楊婷婷 馬愛霞

摘要：糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾?。∟CD）之一，面對(duì)糖尿病帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重健康危害，臨床用藥的選擇更要兼顧藥物的經(jīng)濟(jì)性和有效性。為此，擬對(duì)新型降糖藥胰高血糖素樣肽-1類似物（GLP-1）利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍的藥物研究進(jìn)展進(jìn)行介紹，以期為2型糖尿病的臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：利拉魯肽；格列美脲；二甲雙胍；2型糖尿病；綜述

中圖分類號(hào)：F27

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：16723198（2015）07009802

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。我國每天約新增3000例糖尿病患者，按照此發(fā)病率，我國每年約增加120萬糖尿病患者，其中約90%以上為2型糖尿病患者。糖尿病在中國以及其他國家中的快速增長，已給這些國家的社會(huì)以及患者帶來了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和健康危害。

12型糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)狀及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家是中國，20歲以上人群糖尿病患病率已達(dá)9.7%，共有9240萬人患有糖尿病。我國糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總體形勢(shì)較為嚴(yán)峻。2002年我國城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的總負(fù)擔(dān)為413.7億元，其中直接醫(yī)療的總費(fèi)用為330.2億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用的6.2%。2004年我國用在糖尿病治療上的衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到574.69億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用的7.57%。按照2007年糖尿病人群的發(fā)病率，估計(jì)我國2型糖尿病及其并發(fā)癥的總經(jīng)濟(jì)成本約為2478億元，并首次對(duì)未來進(jìn)行了模擬評(píng)估，預(yù)計(jì)2030年2型糖尿病患者疾病負(fù)擔(dān)為4501億元。在2010年，估計(jì)我國目前每年在糖尿病治療的總支出約為1734億元，已占中國年衛(wèi)生總支出的13%。可見，治療糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐年增加，并且隨著疾病的進(jìn)展，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，藥物種類和劑量的增加，都加速糖尿病治療費(fèi)用的上升。

22型糖尿病的藥物治療現(xiàn)狀

二甲雙胍在糖尿病治療中的屬于基石地位，也就是說在2型糖尿病藥物治療中首選的是二甲雙胍。國內(nèi)外主要的糖尿病指南均建議：無論糖尿病患者是否超重，除非有腎損害的證據(jù)或風(fēng)險(xiǎn)，否則均應(yīng)從開始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應(yīng)包括二甲雙胍。

二線治療：?jiǎn)为?dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑（磺脲類藥物）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、TZDs或α-糖苷酶抑制劑。三線治療：胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療，兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素）或采用3種口服藥聯(lián)合治療。

通常治療2型糖尿病的一線藥物是口服降血糖藥，但由于目前口服降血糖藥的不良反應(yīng)，尤其是低血糖反應(yīng)，使之并不適用于所有2型糖尿病患者。研究表明，利拉魯肽具有良好的糖尿病治療前景。

3利拉魯肽臨床治療現(xiàn)狀

目前針對(duì)利拉魯肽有效性及安全性的臨床試驗(yàn)較少，最為權(quán)威的大規(guī)模臨床試驗(yàn)是5000多名糖尿病患者來自于全球40多個(gè)國家參與的Ⅲ期臨床試驗(yàn)LEAD（Liraglutide Effect and Action in Diabetes）。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明利拉魯肽具有保護(hù)胰島B細(xì)胞功能的作用，具有改善B細(xì)胞胰島素分泌質(zhì)量和數(shù)量的功能，胰島B細(xì)胞功能障礙與2型糖尿病進(jìn)展密切相關(guān)，因而具有可能從根本上改變糖尿病的發(fā)展進(jìn)程。全球性的LEAD研究總共包括6個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，對(duì)利拉魯肽單藥治療和與其他口服降糖藥合用藥的有效性和安全性的進(jìn)行了廣泛的評(píng)估。研究證實(shí)，利拉魯肽與其他降糖藥相比，不僅能持久、迅速的控制HbA1c水平，更能有效保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，延緩2型糖尿病的進(jìn)展，同時(shí)低血糖發(fā)生率低，并降低收縮壓降低體重的臨床效果。

臨床試驗(yàn)LEAD-2研究對(duì)象是在已接受口服降糖藥治療的T2DM患者中，進(jìn)行利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療方案的比較。治療26周后，利拉魯肽0.6mg組HbA1c降低0.7%，利拉魯肽1.2mg、18mg與格列美脲組的HbA1c降低均為1.0%。利拉魯肽組體重減輕1.8～2.8kg，而格列美脲組體重增長1.0kg。在低血糖發(fā)生率方面，格列美脲組（17%，P<0.001），遠(yuǎn)高于利拉魯肽組，輕度低血糖發(fā)生率約為3%。在該研究的兩年延長階段，格列美脲組為-0.5%；利拉魯肽（1.2、1.8mg）組的HbA1c降幅為-0.6%。利拉魯肽組體重減輕2.1～3.0kg；格列美脲組體重增長0.7kg；所有利拉魯肽組輕度低血糖發(fā)生率<5.0%，而格列美脲組則高達(dá)24.0%（P<0.0001）。延長階段的研究結(jié)果顯示，利拉魯肽可長期維持對(duì)HbA1c的控制，在降糖療效方面格列美脲與其相似，但利拉魯肽治療中患者低血糖發(fā)生率低，體重持續(xù)減輕，對(duì)T2DM患者的管理更具優(yōu)勢(shì)與格列美脲相比。

在亞洲進(jìn)行的利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍的臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示治療16周后，利拉魯肽1.2mg、1.8mg和格列美脲組的HbA1c降幅分別為1.36%、145%和1.39%。三組達(dá)到HbA1c<7%或≤6.5%的目標(biāo)的患者比例并無顯著差異，對(duì)于格列美脲而言，利拉魯肽屬于非劣勢(shì)方案。在體重方面，格列美脲組體重增長0.1kg，利拉魯肽組平均體重減輕了1.8～24kg，并且利拉魯肽組收縮壓降低幅度也大于格列美脲組。在低血糖方面，利拉魯肽組無重度低血糖發(fā)生，而格列美脲組有2例患者發(fā)生重度低血糖。該16周的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果也表明利拉魯肽降糖療效與格列美脲相當(dāng)，并且具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低和體重減輕的優(yōu)勢(shì)，支持LEAD-2試驗(yàn)結(jié)論。

4國內(nèi)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

胡春陽等評(píng)價(jià)了每日一次1.2mg利拉魯肽與羅格列酮、格列美脲、艾塞那肽和甘精胰島素治療2型糖尿病的短期成本-效果研究。研究從全社會(huì)角度出發(fā)，研究時(shí)限為26周，使用利拉魯肽全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)（LEADTM）的臨床數(shù)據(jù)，基于中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)際情況采用成本-效果（CEA）分析方法，對(duì)于治療第26周末達(dá)到HbA1c<7%、無體重增加和無低血糖事件復(fù)合終點(diǎn)的中國2型糖尿病患者評(píng)價(jià)即采用復(fù)合終點(diǎn)作為效果指標(biāo)。結(jié)果顯示，利拉魯肽成功治療1例患者所需的成本均小于對(duì)比藥物，說明其是具有成本-效果的治療方案。敏感性分析支持了結(jié)果的穩(wěn)健性，中國2型糖尿病治療中，相比羅格列酮、格列美脲、艾塞那肽和甘精胰島素，每日一次1.2mg利拉魯肽是具有成本-效果的治療方案。

Lan Gao從衛(wèi)生保健角度出發(fā)，通過應(yīng)用UKPDS產(chǎn)出模型對(duì)利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的治療方案評(píng)估比較長期的成本效果。作者為了更好的評(píng)估兩種治療方案在中國的成本效果，樣本人群基線特點(diǎn)、臨床數(shù)據(jù)來、中國治療并發(fā)癥成本和效用值都采用中國的文獻(xiàn)研究。通過30年的模型估計(jì)，結(jié)果顯示與格列美脲相比，1.8mg的利拉魯肽預(yù)期生命LE增加了0.1年，質(zhì)量調(diào)整生命年QALY增加0.168年，利拉魯肽并發(fā)癥的減少導(dǎo)致與格列美脲的增量成本效果比（ICER）為CNY 23687/QALY。從長遠(yuǎn)來看，利拉魯肽與格列美脲相比增加預(yù)期生命，QALYs和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，當(dāng)英國利拉魯肽的采購成本降低38%，當(dāng)采用100000人民幣每QALYs的閾值利拉魯肽的管理在中國具有成本效果。

M.J.Davies從第三方付費(fèi)（英國國家健康系統(tǒng)）角度，針對(duì)利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療二型糖尿病開展了成本效用分析。作者采用CORE糖尿病模型評(píng)估兩種治療方案的成本效用，此模型包含了15個(gè)子Markov模型模擬糖尿病的主要并發(fā)癥：心血管疾病、中風(fēng)、神經(jīng)病變、足潰瘍/截肢、眼病、腎病、低血糖、乳酸性酸中毒和非特異性死亡。效果數(shù)據(jù)來源于Lead-2臨床試驗(yàn)。概率敏感性分析結(jié)果顯示，1.2mg的利拉魯肽和1.8mg的利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍的ICER值分別為￡9449/QALY，￡16501/QALY。在意愿支付水平為￡20000/QALY的情況下，1.2mg規(guī)格的利拉魯肽具有成本效果的概率是88%，而18mg規(guī)格具有成本效果的概率是65%。假設(shè)醫(yī)院支付水平的闕值增加到￡20000/QALY，1.2mg規(guī)格的利拉魯肽具有成本效果的概率增加到93%，1.8mg規(guī)格增加到83%。最終模型結(jié)果顯示利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍的治療方案與格列美脲相比，1.2mg、1.8mg規(guī)格的利拉魯肽QALY平均增加0.32±0.13和0.28±0.14年，在英國的衛(wèi)生系統(tǒng)下，利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病的方案更加具有成本效果。

5結(jié)語

利拉魯肽作為新一代降血糖藥，無論是與其他口服降糖藥聯(lián)用還是單獨(dú)使用，均能高效地降低HbA1c水平。利拉魯肽發(fā)生低血糖事件概率低是由于利拉魯肽的降糖作用是依賴于葡萄糖濃度，只在血糖水平升高時(shí)刺激胰島素釋放達(dá)到治療效果，因此與其他口服降糖藥相比發(fā)生低血糖的概率很低。大量臨床試驗(yàn)顯示，利拉魯肽對(duì)糖尿病患者的心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用可以減少糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生，其延緩糖尿病的進(jìn)展能力得到認(rèn)可。但由于其價(jià)格較其他口服藥物高，國內(nèi)外對(duì)于其長期成本效果的研究以及長期的臨床試驗(yàn)都較少，因此還需要更多藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和長期的臨床試驗(yàn)研究為2型糖尿病臨床治療以及患者提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1]Peoples Daily Online. China has annual increase of 1.2million diabetes patients[EB/OL].（20001114）[20120710].http：english.peopledaily.com.cn/200011/14/eng20001114_55162.html.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病雜志，2013.

[3]Yang W，Lu J，Weng J，et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）：10901101.

[4]唐玲.中國城市2型糖尿病及其并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和影響因素研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2003.

[5]劉麗華，胡凱，金水高等.2型糖尿病不同亞型住院費(fèi)用分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（6）：663666.

[6]Wang W B， W. McGreevey W P， Fu C W， et al.Type 2 Diabetes mellitus in China：a preventable economic burden[J].The American Journal of Managed Care，2009，15（9）：593601.

[7]Pan C，Shang S，Kirch W，et al.Burden of diabetes in the adult Chinese population：A systematic literature review and future projections[J].Inter General Med，2010，（3）：173.

[8]母義明.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中國糖尿病雜志，2014，22（8）：673680.

[9]徐華.降糖藥利拉魯肽及其臨床評(píng)價(jià)[J].世界臨床藥物，2008，29（11）：651655.

[10]Marre M，Shaw J，Brndle M，et al. Liraglutide，a oncedaily human GLP1 analogue，added to a sulphonylurea over 26 weeks produces greater improvements in glycaemic and weight control compared with adding rosiglitazone or placebo in subjects with type 2 diabetes（LEAD1 SU）[J].Diabet Med，2009，26（3）：268.

[11]Nauck M，F(xiàn)rid A，Hermansen K，et al. Efficacy and safety comparison of liraglutide glimepiride，and placebo，all incombination with metformin，in type 2 diabetes：the LEAD（liraglutide effect and action in diabetes）2 study[J].Diabetes Care，2009，32（1）：84.

[12]Garber A，Henry R，Ratner R，et al. Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2diabetes （LEAD3 Mono）：a randomised，52week，phase Ⅲ，double blind，paralleltreatment trial[J].Lancet，2009（9662）：473.

[13]Zinman B，Gerich J，Buse JB，et al. Efficacy and safety of the human glucagonlike peptide1 analog liraglutide in combination with metformin and thiazolidinedione in patients with type 2 diabetes（LEAD4 Met+TZD）[J].DiabetesCare，2009，32（7）：1224.

[14]RussellJones D，Vaag A，Schmitz O，et al. Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination with metformin and sulfonylurea therapy in type 2 diabetes mellitus（LEAD5 Met+SU）：a randomised controlled trial[J].Diabetologia，2009，52（10）：2046.

[15]Buse JB.Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes：a 26week randomised，parallelgroup，multinational，openlabeltrial（LEAD6）[J].Lancet，2009，374（9683）：3947.

[16]Yang W， Chen L， Ji Q， et al. Liraglutide provides similar glycaemic control as glimepiride（both in combination with metformin） and reduces body weight and systolic blood pressure in Asian population with type 2 diabetes from China，South Korea and India： a 16week， randomized， doubleblind， active control trial（*）[J].Diabetes Obes Metab，2011，13（1）：8188.

[17]胡春陽，韓晟等.利拉魯肽與羅格列酮、格列美脲、艾塞那肽和甘精胰島素治療2型糖尿病患者的短期成本-效果比較[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，（4）：913.

[18]LanGao，F(xiàn)eiLi Zhao，ShuChuen Li.Costutility analysis of liraglutide versus glimepiride as addon to metformin in type 2 diabetes patients in china[J].International Journal of Technology Assessment in Health Care，2012，（28）：4，436444.

[19]M.J.Davies， B.D.Chubb，et al.Costutility analysis of liraglutide compared with sulphonylurea or sitagliptin，all as addon to metformin momotherapy in Type 2 diabetes mellitus[J].Diabetic Medicine，2012，（29）：313320.