髕骨不穩(wěn)定軟組織手術(shù)治療的研究進展

歐清彬　林石明

摘要 引起髕骨不穩(wěn)定的因素有先天及后天因素之分，且經(jīng)常與其他膝關(guān)節(jié)疾病同時存在，診斷具有一定的難度。本文通過研究髕骨不穩(wěn)定的病因、臨床診斷要點，對主流的軟組織手術(shù)進行分析，討論該疾病在診斷方面容易出現(xiàn)漏診的原因以及手術(shù)方案的選擇。

關(guān)鍵詞 髕骨；不穩(wěn)定；軟組織手術(shù)

髕骨不穩(wěn)定（PI）是由于髕骨運動軌跡發(fā)生異常而引起一系列臨床癥狀的一類復雜疾病?，F(xiàn)階段研究表明，髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定依賴于下肢力線、關(guān)節(jié)形態(tài)、周圍肌肉動態(tài)穩(wěn)定性及髕周韌帶的靜態(tài)穩(wěn)定這4方面。產(chǎn)生該疾病有先天因素及后天因素之分。先天性因素包括膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常導致的膝外翻、股骨外髁發(fā)育不良、高位髕骨、髕骨發(fā)育異常及股骨內(nèi)旋或脛骨外旋等引起的髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂導致的髕骨不穩(wěn)定。后天因素則多為外傷引起的髕骨脫位、髕骨本身及其周圍骨折引起的髕股關(guān)節(jié)力線改變、維持髕骨穩(wěn)定性的韌帶受損，導致髕骨原有運動軌跡出現(xiàn)異常。外傷引起的髕骨不穩(wěn)定，若沒得到早期確診和及時治療，嚴重的會導致習慣性髕骨脫位。

髕骨不穩(wěn)定的治療方法

髕骨不穩(wěn)定的治療有非手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要是通過股四頭肌功能鍛煉、限制髕股關(guān)節(jié)負荷活動等方法，力圖通過肌力訓練來達到周圍軟組織動態(tài)平衡的目的。Lorenz A認為股四頭肌的訓練，特別是股內(nèi)側(cè)肌的訓練可以有效地緩解癥狀。癥狀較輕的患者可選擇保守治療，但通過保守治療是否真正達到周圍軟組織的平衡，發(fā)育異常引起的骨性發(fā)育異常是否通過保守治療后骨性異常仍然存在，保守治療是否有助于外傷引起維持髕骨穩(wěn)定的韌帶損傷的恢復，以及髕股關(guān)節(jié)力線經(jīng)治療后是否得到糾正，這一系列問題都有待進一步研究。

髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)選擇

伴有較重的癥狀或經(jīng)保守治療后效果不佳則需手術(shù)治療，關(guān)于髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)方法多種多樣，但主要通過3種方式：①通過將膝部相關(guān)肌肉韌帶起止點的轉(zhuǎn)移、加強或松解髕周韌帶來糾正髕骨的運動軌跡；②通過脛骨或股骨的截骨來糾正股骨內(nèi)旋或脛骨外旋引起的力線異常；③再造滑車切跡、髕骨塑性來重塑髕骨滑輪結(jié)構(gòu)。

膝外側(cè)松解術(shù)：膝外側(cè)松解術(shù)（LRR）的主要適應(yīng)證是髕骨外側(cè)高壓易導致髕骨不穩(wěn)，基于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易產(chǎn)生髕骨不穩(wěn)的并發(fā)癥，有人建議同時進行LRR來避免全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后產(chǎn)生的髕骨不穩(wěn)。近年來，關(guān)節(jié)鏡下行LRR這項技術(shù)日益成熟，在比對傳統(tǒng)手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)需從皮膚外側(cè)逐層切開，最后到達關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可直接切開外側(cè)支持帶，創(chuàng)傷較小，優(yōu)勢明顯。單獨進行LRR要求把握好松解的范圍，一旦松解范圍過大將會導致內(nèi)側(cè)不穩(wěn)。臨床上一般不單獨進行LRR。Elkousy認為，外側(cè)松解需要有膝內(nèi)側(cè)韌帶的穩(wěn)定為基礎(chǔ)，如果沒有適當?shù)倪m應(yīng)證或者把握不好松解的范圍，不僅不會達到預期的效果，有時會導致額外的膝部疼痛、無力及不穩(wěn)定，因此LRR常與其他手術(shù)（如膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縮緊筋膜成形術(shù)、髕股內(nèi)側(cè)支持帶重建術(shù)）同時進行，起協(xié)同作用。近年來通過回顧發(fā)現(xiàn)，由于LRR可能會增加髕骨不穩(wěn)定，不少人認為不主張使用。

髕股內(nèi)側(cè)支持帶成形術(shù)（MRP）：傳統(tǒng)手術(shù)需從皮膚切開進行錨釘固定，目前利用關(guān)節(jié)鏡進行MRP日趨成熟，臨床上經(jīng)常將MRP與LRR一同進行。但對于LRR的治療效果，各方面持有不同意見。LRR的適用范圍是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶松弛或髕股內(nèi)側(cè)支持帶不完全斷裂所引起的髕骨不穩(wěn)，對于下肢力線異常及關(guān)節(jié)形態(tài)的異常引起的髕骨不穩(wěn)效果甚微。Ma LF通過MRP治療兒童髕骨不穩(wěn)定患者發(fā)現(xiàn)腳，術(shù)后患者主觀效果較好，髕骨不穩(wěn)定率顯著下降。

髕股內(nèi)側(cè)支持帶重建術(shù)：髕股內(nèi)側(cè)支持帶重建術(shù)（MPFLR）是目前治療髕骨不穩(wěn)定的主流手術(shù)之一。MPFL是維持髕骨橫向穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，有報道稱髕骨脫位常導致MPFL斷裂，是出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降的一個潛在性因素。Vavken P通過Mata分析后認為目前對兒童和青少年患者治療髕骨不穩(wěn)定、恢復正常膝關(guān)節(jié)的解剖嗍，MPFL重建術(shù)是最有效的治療方案。但由于股骨隧道定位不準確、移植物初始張力過大或過小等手術(shù)原因，不恰當?shù)男g(shù)后康復計劃以及患者自身存在骨性結(jié)構(gòu)的發(fā)育不良所帶來的影響，一些并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)師對于該手術(shù)的認識不足有關(guān)：①骨隧道的選擇及等長重建：股骨隧道位置選擇決定MPFL手術(shù)成功的重要因素，失敗將導致移植物撞擊，被認為是該手術(shù)的最重要步驟。Philippot R研究發(fā)現(xiàn)MPFL的長度（57.7±5.8）mm，股骨端的定位位置通常在位于股骨內(nèi)髁后內(nèi)側(cè)10mm，該點距收肌結(jié)節(jié)10mm，通過對MPFL的解剖了解有助于術(shù)中等長重建及股骨隧道定位。但直視下尋找MPFL的股骨端止點以及觸摸股骨內(nèi)髁和收肌結(jié)節(jié)之間的骨嵴仍是現(xiàn)階段股骨端定位的最佳標準。髕骨隧道選擇單隧道還是雙隧道固定，目前認為髕骨端雙隧道固定是能夠提供較為有效的固定，MPFL呈扇形止于髕骨中上2/3，雙束雙隧道固定與正常的MPFL解剖更相近。同時雙隧道重建可較有效地避免重建后的髕骨旋轉(zhuǎn)，為髕骨的運動提供更好的穩(wěn)定性。②內(nèi)固定材料及移植物選擇：有報道MPFL術(shù)后出現(xiàn)髕骨骨折，這可能與移植物張力、內(nèi)固定材料及術(shù)后康復計劃有關(guān)，因此—個好的內(nèi)固定物需要夠提供堅強有效的固定作用。近年來有學者Deie M提出將骨橋或骨栓的內(nèi)固定材料更接近原生的MPFL，但在循環(huán)負荷等相關(guān)生物力學測試中，骨橋組標本失敗率高達60%，且目前很少關(guān)于術(shù)后骨性愈合不良的報道，骨橋及骨栓技術(shù)是否值得推廣需要深思。在移植物的選擇方面，采用自體胭繩肌作為MPFL的移植物目前被普遍使用。近年來，對其他移植材料，如股四頭肌腱、大收肌腱、髕韌帶、髂脛束及異體骨一腱復合體的研究有所增長。從移植物與骨的愈合普遍認識來看，自體移植物優(yōu)于異體移植物，骨一腱復合物優(yōu)于單純的腱性組織移植物。但移植物選擇還需要從肌腱本身的強度、肌腱本身對于運動系統(tǒng)的重要程度及可能導致的并發(fā)癥等方面考慮，擁有骨一腱復合體的自體髕韌帶雖然擁有較好的愈合率，但術(shù)后易產(chǎn)生髕前痛。自體胭繩肌肌腱本身有較好的強度，肌腱本身的缺如不會對運動系統(tǒng)產(chǎn)生太大的影響，使用時間較長，目前仍是作為MPFL移植物的首選。

討論

臨床上治療髕骨不穩(wěn)定通常多種手術(shù)聯(lián)合使用的原因是對一側(cè)軟組織的手術(shù)往往達不到整個髕骨的動態(tài)平衡。LRR、MRP、MPFLR這3種手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用基本上能夠治療絕大多數(shù)的髕骨不穩(wěn)定，Lykissas MG調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于高位髕骨引起的髕骨不穩(wěn)定，MPFL術(shù)后甚至能夠達到下降髕骨高度的作用。但有些病因引起的髕骨不穩(wěn)定，如髕骨外側(cè)不穩(wěn)，股骨滑車發(fā)育異常等，上述手術(shù)不能改善其癥狀，需同其他手術(shù)同時進行。一些手術(shù)在一些方面存在獨特的優(yōu)勢，如脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)能有效恢復髕骨在滑車內(nèi)運動軌跡，髕周肌腱止點轉(zhuǎn)移術(shù)能有效改善髕骨旋轉(zhuǎn)，股骨外側(cè)髁發(fā)育不良導致髕骨運動異常的需要行股骨滑車成形術(shù)，膝外翻Q角異常引起的髕骨不穩(wěn)定則需要行股骨遠端的截骨矯形。因此實際手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進行選擇。