嚴連鳳，勵建安，朱 毅△，馬 鑫，金宏柱

(1.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，南京 210023;2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210029)

推拿治療腦卒中后痙攣的Meta分析?

嚴連鳳1，勵建安2，朱 毅1△，馬 鑫1，金宏柱1

(1.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，南京 210023;2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210029)

目的:系統(tǒng)評價推拿治療腦卒中后痙攣的療效。方法:在中國知網(wǎng)、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫檢索至2014年4月推拿治療腦卒中后痙攣的隨機對照試驗，應用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。結(jié)果:推拿治療腦卒中后痙攣在Fugl－Meyer運動評分及改良Barthel指數(shù)方面優(yōu)于對照組，而在改良Ashworth量表評分方面療效差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論:推拿可明顯提高腦卒中后痙攣患者的運動功能及日常生活能力，但對痙攣程度的改善無明顯療效。

推拿;腦卒中后痙攣;隨機對照試驗;Meta分析

腦卒中是嚴重危害人類健康的疾病，近90%的患者3周后可能出現(xiàn)痙攣［1］。痙攣是中樞性癱瘓時上運動神經(jīng)損傷綜合征的部分表現(xiàn)［2］，可導致疼痛、運動功能障礙、姿勢控制障礙、尿失禁、個人清潔等多方面問題［3］。腦卒中后肢體痙攣的西醫(yī)藥治療多采用口服巴氯芬、替扎尼定和注射A型肉毒素以及康復治療。中醫(yī)藥治療痙攣多采用活血通絡類中藥以及針刺、推拿治療。推拿通過將痙攣的肌肉充分拉長以松解黏連，從而達到解除痙攣的目的［4］。其臨床研究報道較多，但目前臨床療效尚缺乏循證醫(yī)學系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準:研究類型:推拿治療腦卒中后痙攣的隨機對照試驗;研究對象:腦卒中后痙攣患者;干預措施:對照組為常規(guī)治療(康復、針灸、藥物)，治療組在對照組基礎上增加推拿治療，或?qū)φ战M采用傳統(tǒng)推拿，治療組為某種特殊推拿手法;結(jié)局指標:主要指標采用改良Ashworth量表評分(MAS)，次要指標為簡化Fugl－Meyer運動功能評分(FMA)、改良Barthel指數(shù)評價量表(MBI)等。排除標準:非隨機對照試驗;數(shù)據(jù)報道有誤。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Web Of Science、EMBase中推拿治療腦卒中后痙攣的隨機對照試驗，檢索時限從建庫起至2014年4月。

中文檢索式:①腦卒中或卒中或中風或偏癱或腦梗死或腦出血或出血性腦卒中或缺血性腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管病或腦栓塞或腦血栓形成;②痙攣或痙證或肌張力增高;③ 推拿或按摩;④①和②和③。

英文 檢 索 式: ① stroke orhemiplegia or hemiplegic paralysis or cerebral infarction or cerebral hemorrhage or subarachnoid hemorrhage or hemorrhagic stroke or ischemic stroke orcerebrovascular disease or cerebral embolism or cerebral thrombosis;②spasm or spasticity or cramp or hypermyotonia or hypertonia;③ Tuina or Chinese massage or Manual therapy④①and②and③

1.3 文獻質(zhì)量評價

納入研究的質(zhì)量評價采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評估方法，主要評價標準為:隨機分配方法;分配隱藏;盲法;結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;選擇性報告;其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件RevMa5.0進行統(tǒng)計分析。對納入研究進行異質(zhì)性分析，若P≥0.10、I2＜50%，說明無統(tǒng)計學異質(zhì)性，可采用固定效應模型進行Meta分析，反之則用隨機效應模型。若納入試驗提供的數(shù)據(jù)不能進行Meta分析，則僅對其進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過計算機檢索，共檢索到文獻149篇，根據(jù)檢索出的題目、摘要等信息，篩除綜述、病例報告、動物試驗等非臨床研究及與本研究主題不符的文獻97篇。進一步閱讀全文后排除推拿為輔助療法15篇，明顯數(shù)據(jù)錯誤1篇，最終納入研究共20篇［5－24］1720例受試者。

2.2 納入文獻的基本情況(表1)

表1 納入研究的一般情況

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

納入的20篇文獻中，有18［5－15，17－18，20－24］篇描述隨機產(chǎn)生的方法，其中有4［6，8，12，20］篇采用隨機數(shù)字表法，6［5，10，11，14，22，24］篇為臨床隨機(按就診先后順序、住院單雙號等)，8篇僅報告采用隨機，余下2篇［16，19］未 提 及 隨 機;基 線 比 較 方 面，有16［6－12，14－16，18－22，24］篇說明“2組具有可比性”或“無顯著性差異”，并進行了統(tǒng)計分析，2［5，13］篇只簡單陳列一些數(shù)據(jù)(如年齡、性別)，則報告“2組有可比性”，余下2［17，23］篇未提及“2組有可比性”;全部文獻僅1［7］篇提及“單盲”，且未敘述操作方法。無文獻對退出或失訪病例進行記錄。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 推拿治療腦卒中后痙攣的Meta分析①推拿對腦卒中后痙攣患者痙攣程度的影響 評價指標為MAS:有9項研究報道了推拿對腦卒中后痙攣患者運動功能的影響［6，7，9－11，16，22］，共 621例患者。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義，故采用隨機效應模型進行分析，WMD值為 －1.42(95%CI，－3.19～－0.36)，治療組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義;②推拿對腦卒中后痙攣患者運動功能的影響評價指標為FMA:有11項研究報道了推拿對腦卒中后痙攣患者運動功能的影響［5－10，15，16，18，22］，共575例患者。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義，故采用隨機效應模型進行分析，WMD值為4.72(95%CI，2.96～6.48)，治療組優(yōu)于對照組;③推拿對腦卒中后痙攣患者日常生活活動能力的影響 評價指標為MBI:有9項研究報道了推拿對腦卒中后痙攣患者日常生活活動能力的影響［6，8，11，12，14，16，20，23，24］，共415例患者。各組間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義，故采用固定效應模型進行分析，WMD值為10.39(95%CI，8.92～11.86)，治療組優(yōu)于對照組。

2.4.2 推拿治療腦卒中后痙攣的亞組分析①推拿與常規(guī)治療比較，MAS共納入9篇文獻，分析結(jié)果顯示，2組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義，故采用隨機效應模型進行分析，WMD值為(1.37(95% CI，－1.46～－1.28)，2組比較無統(tǒng)計學意義。II. FMA共納入10篇文獻，分析結(jié)果顯示2組間異質(zhì)性比較差異有統(tǒng)計學意義，故采用隨機效應模型進行分析，WMD值為4.51(95%CI，2.74～6.28)，治療組優(yōu)于對照組。III.MBI共納入7篇文獻，分析結(jié)果顯示，2組間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行分析，WMD值為 10.08(95%CI，8.13～12.04)，治療組優(yōu)于對照組。

②推拿手法間比較MBI共納入2篇文獻，分析結(jié)果顯示，2組間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行分析，WMD值為 10.79(95%CI，8.56～13.02)，治療組優(yōu)于對照組。

其余5篇［13，15，21，23，24］評價療效的指標為有效率、表面肌電RMS測定、神經(jīng)功能缺損情況等，本身存在較大差異，故暫且不對這些指標進行分析。

2.5 發(fā)表偏倚

以MAS、FMA、MBI的OR值為橫坐標，以SE (MD)值為縱坐標繪制倒漏斗圖。結(jié)果顯示，圖形基本不對稱，考慮存在發(fā)表偏倚。

2.6 敏感性分析

分析結(jié)果FMA評價指標改用固定效應模型，MBI評價指標改用隨機效應模型，其結(jié)果相近，表明Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定。而MAS評價指標改用固定效應模型，WMD值為－1.37(95%CI，－1.45～－1.28)，結(jié)果不同，表明Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定。

3 討論

本Meta分析結(jié)果表明，推拿治療腦卒中后痙攣在改善患者運動功能和提高日常生活能力方面有顯著療效，但對于患者痙攣程度的改善無明顯優(yōu)勢，可從以下4方面分析其結(jié)果不穩(wěn)定的影響因素:①研究對象的納入和排除標準不嚴格，患者病程、治療療程長短不一，推拿手法的流派、操作力度、熟練度等不一致;②納入的文獻數(shù)量有限，缺乏外文文獻;③納入研究的文獻Cochrane評估質(zhì)量較低，且推拿治療難以做到雙盲，有一定的缺陷性，導致研究結(jié)果受人為主觀因素的干擾較大，影響數(shù)據(jù)的客觀性和真實性;④推拿效果差或陰性結(jié)果的文章不易發(fā)表，未納入研究。

因此，推拿治療腦卒中后痙攣的療效尚有待進一步論證，也提示我們在今后的臨床研究中需注意以下幾點:一是正確運用隨機分組方法和隨機分配方案的隱藏;二是需足夠大的樣本量;三是詳細記載失訪和退出情況;四是制定嚴格的納入和排除標準;五是制定操作手法的執(zhí)行標準等。

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Meta-analysis on Tuina for Treatment of Spasm after Stroke

YAN Lian－feng1，LI Jian－an2，ZHU Yi1△，MA Xin1，JIN Hong－zhu1
(1．Second Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China; 2．First Clinical Medical College of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China)

Objective:To assess the therapeutic effect of Tuina on spasm after stroke.Methods;The knowledge network in China，the Cochrane Library databases such as retrieval from building up to 4 months in 2014 about the massage randomized controlled trials for the treatment of seizures after stroke.Meta analysis using RevMan 5.0 software.Results In 20 randomized controlled trial，a total of 1720 patients.Meta analysis results showed that the massage treatment of seizures after stroke in Fugl－Meyer movement score［WMD value=4.72(95%CI，2.96 to 6.48)］，and the modified Barthel［WMD value=10.39(95%CI，8.92 to 11.86)］is better than that in control group，and the modified Ashworth scale score［WMD value=1.42(95%CI，3.19～0.36)］the curative effect of the differences have no statistical significance. Conclusion:The massage treatment of patients with seizures after stroke in improving motor function and daily life has significant curative effect，but has no obvious effect on the improvement of the patient spasm degree.

Tuina;Spasm after stroke;Randomized Controlled Trials;Meta－analysis

R244.1

:A

:1006－3250(2015)12－1566－03

2015－03－26

國家科技支撐計劃(2013BAI10B04)－腦卒中后痙攣的中醫(yī)康復臨床規(guī)范研究;江蘇中醫(yī)藥管理局科技項目(lz13023)－推拿規(guī)范化治療腦卒中后痙攣的臨床隨機對照研究及衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會效益評價

嚴連鳳(1990－)，女，江蘇淮安人，醫(yī)學碩士，從事推拿治療腦卒中后痙攣的臨床與研究。

△通訊作者:朱 毅，Tel:15365132012，E－mail:zhuyi1010@ 163.com。