王學(xué)舉 趙揚(yáng)玉

（北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191）

單絨毛膜雙胎胎盤淺表血管灌注方法簡(jiǎn)介

王學(xué)舉 趙揚(yáng)玉

（北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191）

單絨毛膜囊雙胎作為單卵雙胎的一種形式，由于其特有的胎盤特點(diǎn)：即雙胎共用一個(gè)胎盤，其表面存在廣泛的血管吻合，可能發(fā)生“復(fù)雜性雙胎”問題，即雙胎輸血綜合征［1，2］、選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限［3，4］、貧血-紅細(xì)胞增多序列［5］等，導(dǎo)致單絨毛膜囊雙胎的胎兒及新生兒病死率明顯高于雙絨毛膜囊雙胎。對(duì)器官組織進(jìn)行血管灌注來研究相應(yīng)脈管的結(jié)構(gòu)和功能這一手段由來已久，可以算作是一項(xiàng)古老的研究方法。但是由于單絨毛膜復(fù)雜性雙胎治療的重點(diǎn)即為胎盤淺表吻合血管，因此胎盤淺表血管灌注在復(fù)雜性雙胎妊娠的研究中使用至今。一方面借此可以了解不同復(fù)雜性雙胎妊娠胎盤結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，了解其發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)；另一方面目前更多的胎兒醫(yī)學(xué)中心將胎兒鏡激光治療后分娩的胎盤進(jìn)行淺表血管灌注［6，7］，借此了解手術(shù)效果，分析胎盤特點(diǎn)在術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后方面的影響，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。本文將介紹單絨毛膜雙胎胎盤淺表血管灌注的基本方法。

1 第一步：分娩后胎盤檢查

分娩時(shí)需小心娩出胎盤，盡量不采取外力助娩，以完整保留羊膜、絨毛膜及胎盤間的解剖關(guān)系，并準(zhǔn)確區(qū)分臍帶與胎兒的對(duì)應(yīng)次序。全面檢查胎盤及羊膜腔個(gè)數(shù)。其中最重要的是明確絨毛膜性［8］。如兩個(gè)胎盤彼此完全分離，并有各自的羊膜腔、臍帶，則為雙絨毛膜囊雙羊膜囊；如兩個(gè)胎盤融合或部分融合，不能自然分離，可為雙絨毛膜囊雙羊膜囊胎盤融合，或真正的單一胎盤，即單絨毛膜囊雙羊膜囊或單羊膜囊胎盤。將胎盤置于平整桌面，以胎兒面向上，在胎膜上找到娩出胎兒的缺口，以手指或彎鉗提起胎膜，可辨別上方菲薄、透明的羊膜及下方的絨毛膜。找到雙胎間的隔膜，小心提起，如為雙絨毛膜囊胎盤，剝離隔膜可見到4層胎膜，自一個(gè)羊膜腔至另一個(gè)羊膜腔依次為羊膜、絨毛膜、絨毛膜、羊膜，胎盤子面無血管跨越隔膜處，胎盤母面對(duì)應(yīng)位置可見絨毛間裂隙，走行與隔膜一致，進(jìn)一步可于該處自邊緣完整將胎盤分離為兩個(gè)。如為單絨毛膜囊雙羊膜囊，則隔膜僅能分離得到兩層菲薄的羊膜，隔膜并非兩胎兒所占胎盤比例的分界，隔膜與絨毛膜板交界處可見血管跨越，對(duì)應(yīng)母面絨毛間亦不能見到裂隙，見圖1、2所示。如未見到隔膜，則為單羊膜囊雙胎。對(duì)于不能確定絨毛膜性的胎盤，應(yīng)送病理檢查。

圖1 胎盤份額與隔膜位置

圖2 胎兒鏡下隔膜

2 第二步：新鮮胎盤的處理

胎盤娩出后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)處理，將新鮮胎盤置于平整托盤內(nèi)，按照娩出順序分別記錄每條臍帶所對(duì)應(yīng)的新生兒。擦去胎盤表面血跡后，分別沿血管走行自臍帶遠(yuǎn)端輕柔擠壓兩胎胎盤表面血管，自臍帶斷端擠出大部分血液或新鮮血栓，然后剝離絨毛膜板表面的胎膜，修剪兩臍帶長(zhǎng)度至4～5 cm，因?yàn)槟殑?dòng)脈距離胎盤較近部分直徑增大，方便插管。分離血管斷端，將套管針分別沿動(dòng)、靜脈斷端插管，由于絕大部分臍帶兩條動(dòng)脈于血管根部匯合，因此插管時(shí)只需插入一條動(dòng)脈即可。大部分臍帶動(dòng)脈使用22G套管針即可插管成功，部分小孕周分娩胎盤其臍帶較細(xì)，相應(yīng)臍動(dòng)脈插管需使用較細(xì)的26G套管針。所有臍靜脈均使用16G套管針。絲線固定套管針后，沿套管針緩慢注入生理鹽水，清洗血管內(nèi)殘存積血至胎盤表面所有血管內(nèi)均無積血及血栓。若時(shí)間允許，可于處理后及時(shí)行胎盤灌注，胎盤離體后盡快完成淺表血管灌注效果最佳，否則可將清洗后的胎盤置于4℃冰箱保存，一周內(nèi)完成胎盤灌注亦可［9］。

3 第三步：胎盤淺表血管灌注

灌注液的配置按文獻(xiàn)報(bào)道［9］，選用白色、綠色、黃色、紫色4種水彩顏料與硫酸鋇溶液按照1∶10比例混合配置。將經(jīng)過上述處理后的胎盤平鋪于帶有刻度的平板上，用20 ml注射器沿兩側(cè)插管的動(dòng)脈、靜脈分別注入不同顏色的灌注液15～20 ml。一胎兒胎盤動(dòng)脈、靜脈分別選擇白色、綠色顯示，二胎兒胎盤動(dòng)脈、靜脈分別選擇紫色、黃色顯示。先灌注動(dòng)脈，后灌注靜脈，灌注時(shí)注意注射器壓力至各血管遠(yuǎn)端充盈，灌注完成后用血管鉗鉗夾兩側(cè)臍帶。灌注后的胎盤可采用數(shù)碼相機(jī)采集胎盤照片供臨床研究（圖3）。為了更加清晰地顯露血管走行，可以預(yù)先將胎盤表面的羊膜剝離。動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合（artery to artery，AA）及靜脈-靜脈吻合（vein to vein，VV）可在絨毛膜表面直接見到，表現(xiàn)在胎盤表面為一條動(dòng)脈或靜脈聯(lián)通兩條臍帶［10］，此類血管吻合的形態(tài)即決定了AA、VV吻合在兩胎兒之間血流交換是雙向的。與AA、VV吻合不同的是，動(dòng)脈-靜脈吻合（artery to vein，AV）是深部血管吻合，在胎盤淺表可見一胎兒無靜脈伴隨的動(dòng)脈進(jìn)入絨毛膜板處，周邊有另一胎兒無動(dòng)脈伴隨的靜脈進(jìn)入絨毛膜板，為AV吻合血管（圖3所示為3種不同類型吻合血管）。

圖3 胎盤灌注后淺表三種吻合血管類型

綜上所述，單絨毛膜雙胎胎盤淺表灌注操作比較簡(jiǎn)單，隨著我國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，單絨毛膜雙胎復(fù)雜并發(fā)癥逐漸引起人們重視。通過胎盤淺表血管灌注可以充分了解雙胎輸血綜合征、選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、貧血紅細(xì)胞增多序列等復(fù)雜雙胎并發(fā)癥的發(fā)病基礎(chǔ)以及預(yù)后的影響因素，有利于我們充分地認(rèn)識(shí)和診治復(fù)雜性雙胎妊娠。

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R714．56

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2014-12-08）

編輯：宋文穎

10．13470／j．cnki．cjpd．2015．01．014