縣級(jí)公立醫(yī)院“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)狀研究—以山西省第一批34個(gè)綜合改革試點(diǎn)縣為例

張樺林，高國(guó)順，劉 洋

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省人大法制委員會(huì)，山西 太原 030001；3.山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，山西 太原 030013）

縣級(jí)公立醫(yī)院“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)狀研究—以山西省第一批34個(gè)綜合改革試點(diǎn)縣為例

張樺林1，高國(guó)順2，劉 洋3

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省人大法制委員會(huì)，山西 太原 030001；3.山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，山西 太原 030013）

[目的]通過分析山西省第一批34個(gè)綜合改革試點(diǎn)縣中38所公立醫(yī)院“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”后財(cái)政補(bǔ)償?shù)幕厩闆r，發(fā)現(xiàn)其中存在的主要問題，為建立更加科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制提供依據(jù)。[方法]采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)38個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)院收支等情況進(jìn)行分析；采用Spearman相關(guān)分析法對(duì)試點(diǎn)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償與醫(yī)院績(jī)效之間的關(guān)系進(jìn)行分析。[結(jié)果]山西省38所醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償在逐年增加，2013年的平均補(bǔ)償數(shù)額為1,666.39萬(wàn)元；38所醫(yī)院在2011年國(guó)家開始加大財(cái)政補(bǔ)助的力度后，醫(yī)院的收支結(jié)余也在增加；財(cái)政補(bǔ)償與財(cái)政補(bǔ)助收入占藥品加成和基本工資的比例呈顯著正相關(guān)，與藥占比成顯著負(fù)相關(guān)。[結(jié)論]山西省對(duì)38所縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償制度的改革，在一定程度上取得了預(yù)期效果，但在改革的過程中也出現(xiàn)了一些問題。建議進(jìn)一步明確政府責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)院管理，改革支付方式。

縣級(jí)公立醫(yī)院；財(cái)政補(bǔ)償；醫(yī)院改革；支付方式

“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作三大重點(diǎn)之一是積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)” 機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開、管辦分開。山西省有農(nóng)業(yè)縣96個(gè)（不包括市轄區(qū)），縣域居民有2600萬(wàn)余人，占全省人口總數(shù)的70%以上。縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的提升對(duì)解決農(nóng)村居民的看病就醫(yī)問題——特別是解決基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)至關(guān)重要。在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，如果沒有科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，將會(huì)影響縣級(jí)公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。因此，通過了解目前縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)狀以及存在的問題并提出政策建議，有利于維護(hù)公立醫(yī)院的“公益性”，緩解人民群眾的看病難問題。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

資料來(lái)源于34個(gè)綜合改革試點(diǎn)縣中38所公立醫(yī)院填寫的公立醫(yī)院改革相關(guān)政策落實(shí)情況調(diào)查表及試點(diǎn)縣縣級(jí)公立醫(yī)院改革情況督查報(bào)告。

1.2 研究對(duì)象

山西省進(jìn)行綜合試點(diǎn)改革的34個(gè)試點(diǎn)縣中38所公立醫(yī)院。

1.3 方法

用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 19.0軟件進(jìn)行描述性及相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

38所醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償在逐年增長(zhǎng)，由2012年的平均每個(gè)縣級(jí)醫(yī)院1,648.94萬(wàn)元增加到2013年的1,666.39萬(wàn)元。且財(cái)政補(bǔ)償完全可以彌補(bǔ)藥品加成和醫(yī)院職工基本工資的開支。除此之外代表醫(yī)院績(jī)效的門急診人次、出院人數(shù)等指標(biāo)也呈現(xiàn)一個(gè)上升趨勢(shì)。代表“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”和基本藥物零差率銷售兩項(xiàng)政策的基本指標(biāo)藥占比也由2012年的33%減少到2013年30%，見表1。

表1 38所縣級(jí)公立醫(yī)院基本情況

2.2 醫(yī)院的收支情況

2011年出現(xiàn)總收略入大于總支出的情況，在公立醫(yī)院總收入逐年增加的同時(shí)，總的支出也在不斷上升，收支平衡維系艱難。隨著醫(yī)改實(shí)行藥品零差率銷售之后，醫(yī)院的藥品加成收入逐漸減少，出院者平均住院費(fèi)用、每床日收費(fèi)水平、每門診人次均費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)，表明醫(yī)院通過其他途徑彌補(bǔ)，普遍存在的現(xiàn)象是通過分解項(xiàng)目多收費(fèi)以及重復(fù)檢查、大檢查等方式多提供服務(wù)[1]。如果沒有科學(xué)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，將不可避免的加大醫(yī)院虧損，見表2。

表2 38所縣級(jí)公立醫(yī)院的收支情況

2.3 財(cái)政補(bǔ)償與醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)的關(guān)系

財(cái)政補(bǔ)償在2012年與2013年（1-6月份）與財(cái)政補(bǔ)償收入占藥品加成和基本工資的比例呈顯著的正相關(guān)，與醫(yī)院藥占比呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償在為醫(yī)院解決職工基本工資的同時(shí)也排除了醫(yī)院實(shí)施“基本藥物零差率銷售”和“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”的后顧之憂。

財(cái)政補(bǔ)償在2012年與門急診人次、出院人數(shù)呈顯著正相關(guān)，與門急診人次均費(fèi)用、每床日收費(fèi)水平、出院者平均住院費(fèi)用無(wú)顯著相關(guān)性。說(shuō)明政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)耐度朐谝欢ǔ潭壬咸岣吡酸t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，但是沒有減輕患者看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，見表3。

3 討論與建議

山西省對(duì)34個(gè)綜合改革試點(diǎn)縣中38所公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償制度的改革，在一定程度上取得了預(yù)期的效果。如：降低了各醫(yī)院的藥占比，減輕了老百姓的看病用藥的負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，增加了醫(yī)院的門急診人次和出院人數(shù)等。但是在改革的過程中也出現(xiàn)了一些問題如：醫(yī)院“三無(wú)病人醫(yī)療欠費(fèi)”沒有相應(yīng)的補(bǔ)償，政府投入不足；部分醫(yī)院不能充分利用財(cái)政補(bǔ)償，存在醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況等。縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制改革，既需完善國(guó)家的頂層設(shè)計(jì)，從阻礙改革的體制、機(jī)制上下功夫，注重補(bǔ)償機(jī)制改革的目標(biāo)——公平和效率[2]，也需從多方入手，共同努力，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，緩解看病難問題。

表3 財(cái)政補(bǔ)償與醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)的Spearman的相關(guān)分析

3.1 明確政府責(zé)任

一是優(yōu)化資源配置。在取消以藥補(bǔ)醫(yī)后，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化各級(jí)政府的責(zé)任意識(shí)，合理調(diào)整區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)院的分布，對(duì)向人民群眾提供公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供財(cái)政補(bǔ)助，對(duì)享受財(cái)政補(bǔ)助的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍進(jìn)行確定。

二是加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要完善機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和實(shí)行退出機(jī)制，完善縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)聘任制；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量安全的監(jiān)管，將醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)結(jié)果要作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

三是理順價(jià)格關(guān)系。拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同水平醫(yī)生的的服務(wù)價(jià)格檔次，引導(dǎo)患者自動(dòng)分流，合理利用社會(huì)資源，鼓勵(lì)醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。

四是加大政府投入。按照中央醫(yī)改精神，政府應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院因處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件所造成的支出、無(wú)主病人的醫(yī)療欠費(fèi)、由于國(guó)家政策調(diào)整因素造成醫(yī)院政策性虧損等予以全額補(bǔ)償。地方財(cái)政應(yīng)相應(yīng)加大投入力度。要確保財(cái)政投入的高效率，通過定量研究制定科學(xué)的考核標(biāo)準(zhǔn)和方法[3]。

五是鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)。根據(jù)新醫(yī)改方案的要求，要切實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，加快形成多元辦醫(yī)的格局[4]。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院管理

一是健全運(yùn)行管理機(jī)制。加強(qiáng)院長(zhǎng)管理能力培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理，做好醫(yī)院預(yù)算工作，加強(qiáng)成本核算和控制，重視醫(yī)療質(zhì)量安全工作，通過對(duì)口支援、醫(yī)院評(píng)審等工作，使得縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獲得提升，加快醫(yī)院信息化建設(shè)。

二是提升醫(yī)院服務(wù)能力。提高對(duì)縣級(jí)重點(diǎn)?？品龀至Χ?，提高縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，縣級(jí)醫(yī)院最需要完成的是對(duì)服務(wù)理念和流程進(jìn)行完善，積極推廣應(yīng)用適宜臨床路徑和醫(yī)療技術(shù)。

三是加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)。提升醫(yī)院自身造血能力，積極培養(yǎng)縣域內(nèi)學(xué)科帶頭人，使得“強(qiáng)基層”政策落到實(shí)處。

四是充分發(fā)揮中醫(yī)在治療、康復(fù)等領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，為人民群眾提供高水平的中醫(yī)藥防病治病服務(wù)。

3.3 支付方式改革

2014年財(cái)政部 《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》中明確規(guī)定，“充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償作用。醫(yī)?；鹜ㄟ^購(gòu)買服務(wù)對(duì)醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)予以及時(shí)補(bǔ)償。加快推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)”。建議政府通過頂層設(shè)計(jì)來(lái)建立醫(yī)院（醫(yī)院代表）和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判機(jī)制以及長(zhǎng)效性的財(cái)政投入機(jī)制[5]。

[1] 楊其帆.基于公立醫(yī)院成本核算的財(cái)政補(bǔ)償政策研究[D].上海:復(fù)旦大學(xué),2011.

[2] 夏文明,田文華,張志敏,等.對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(10):35-37.

[3] 殷程程,李麗勤,虞蘭香,等.遵義市15 家縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)狀的實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(3):6-7.

[4] 丁漢升,林 海,金春林,等.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入與支出分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2010,(1):28-33.

[5] 衛(wèi)小春,劉 洋,舒 言,等.山西省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的探索與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014,(5):1-3.

（本文編輯：何慶節(jié)）

Research on compensation mechanism of canceling “medicine benefit supporting medical treatment” in counties hospital——Take 34 comprehensive reform counties as the example

ZHANG Hua-lin1, GAO Guo-shun2, LIU Yang3
(1. Public Health School of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China 2. Law Committee of the NPC, Taiyuan Shanxi 030001, China 3. Shanxi Health and Family Planning Committee, Taiyuan Shanxi 030013, China)

ObjectiveBy analyzing the basic situation of finance compensation after ca nceling the policy of “medicine benefit supporting medical treatment” in 38 public hospitals of 34 counties, which are the first trials of the comprehensive reform in Shanxi province. We can find out major problem to provide the basis for building a more effective compensation mechanism.MethodsAnalyzed the financial compensation, hospitals income and expenses of 38 public hospitals by descriptive statistical analysis method, the relationship between finance compensation and performance by Spearman rank correlation method. ResultsThe financial compensation was increasing year by year in 38 public hospitals, the average amount of financial compensation was 16.6639 million yuan in 2013. The balance of hospital payments was increasing after i mproving the degree of financial compensation. It was a significant positive correlation in government financial compensation, the ratio of the financial subsidy income accounted for drug addition and the basic wage, but it was significant negative correlation in medicine proportion.ConclusionsIt obtained desired effect that financial compensation reform to 38 public hospitals. But there were some problems in this process. It suggests that to clear the government’s responsibility, strengthen hospitals’ management and reform the mode of payment.

county public hospitals, finance compensation, hospitals reform, mode of payment

R197.32

A

1003-2800（2015）02-0069-03

2014-08-29

張樺林（1989-），女，山西汾陽(yáng)人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生服務(wù)研究。

高國(guó)順（1953-），男，山西臨縣人，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生服務(wù)研究以及衛(wèi)生行政管理工作。