魏 敏 畢勇毅 魯植艷 劉 星 梅四清

正常婦女在妊娠中、晚期常處于生理性高凝狀態(tài)，諸多文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦體內(nèi)的D－二聚體水平明顯高于 非 孕 健 康 女 性［1，2］，且 隨 孕 周 的 增 加 而 升高［3，4］。中、晚期妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus，GDM）孕婦凝血纖溶狀況如何，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此研究報(bào)道較少。本文通過(guò)檢測(cè)分析孕34周以上正常孕婦和GDM孕婦血漿凝血纖溶指標(biāo)D－二聚體和凝血指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（Ⅰnternational Normalized Ratio，ⅠNR）的血漿水平，為臨床防治GDM患者的血栓和出血事件提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象和分組

2013－01—2014－03本院住院孕婦102例，包括GDM孕婦50例（GDM組），正常孕婦52例（對(duì)照組）。兩組都是中國(guó)婦女，年齡23－40歲，單胎，孕周≥34周。排除孕前已診斷為糖尿病的患者。

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

OGTT：檢測(cè)空腹、口服75g葡萄糖后1h、2h血糖，正常血糖值參考范圍分別為小于5.1mmol／L、10.0mmol／L 、8.5mmol／L。其中一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)正常參考值，即診斷為GDM［5］。

1.3 D－二聚體和ⅠNR檢測(cè)

兩組孕婦入院首日抽取空腹靜脈血1.8ml，注入含0.2ml枸櫞酸鈉（0.109mmol／L）的真空采血管內(nèi)，顛倒混勻，3 000r／min離心10min。采用日本Sysmex公司全自動(dòng)凝血儀（型號(hào)CA7000），采用免疫比濁法檢測(cè)血漿D－二聚體；用凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），由儀器根據(jù)PT自動(dòng)計(jì)算ⅠNR值。D－二聚體和PT檢測(cè)試劑均由德國(guó)SⅠEMENS公司提供，批號(hào)分別為43435、44431和545483。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本文資料方差不齊，組間均數(shù)比較采用t′檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

GDM組D－二聚體濃度顯著高于對(duì)照組，（t′＝2.45，P＜0.05）；GDM 組ⅠNR雖低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t′＝0.52，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 GDM組和對(duì)照組血漿D－二聚體及INR水平比較（±s）

表1 GDM組和對(duì)照組血漿D－二聚體及INR水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05

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3 討 論

D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶（Plasmin）作用下產(chǎn)生的一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)繼發(fā)纖溶的特異性分子標(biāo)志物［6］。女性懷孕期間，由于其生理性調(diào)節(jié)和解剖結(jié)構(gòu)的改變，機(jī)體凝血和纖溶功能隨之發(fā)生改變，表現(xiàn)為凝血功能增強(qiáng)，抗凝和纖溶功能減弱，為產(chǎn)后快速、有效止血提供物質(zhì)基礎(chǔ)［7］。但異常高凝狀態(tài)可引起血管內(nèi)凝血及繼發(fā)性纖溶活動(dòng)增強(qiáng)，從而使孕婦血漿D－二聚體水平明顯增高。本文結(jié)果表明GDM組D－二聚體濃度（2.54±1.83mg／L）明顯高于對(duì)照組，比國(guó)內(nèi)聶艷華［8］報(bào)道的1.67±1.17g／L高出較多，這可能與選擇GDM患者的病情程度不同有關(guān)：本文選擇的是收治危重病的綜合性大醫(yī)院病例，該文選擇的是接受一般病情的婦幼保健院病例，但該文結(jié)果也提示D－二聚體水平檢測(cè)對(duì)GDM孕婦的預(yù)后判斷，如血栓形成、產(chǎn)后出血等是重要的指標(biāo)。

ⅠNR是反映凝血功能的指標(biāo)，ⅠNR值越大，PT越長(zhǎng)。本文中GDM組患者ⅠNR比對(duì)照組孕婦低，表示GDM孕婦PT縮短，其原因可能由于妊娠合并糖尿病，機(jī)體所處高凝狀態(tài)激活了纖溶，導(dǎo)致D－二聚體水平明顯高于正常孕婦，反過(guò)來(lái)激活纖溶，使GDM的高凝狀態(tài)緩解，ⅠNR升高，建立高凝和纖溶新的動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)此平衡被破壞后就可能導(dǎo)致GDM患者的血栓形成或出血。

GDM臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，對(duì)母兒危害極大。臨床上除嚴(yán)格控制血糖，監(jiān)測(cè)GDM孕婦宮內(nèi)胎兒情況，選擇適合分娩方式外，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)凝血和纖溶功能監(jiān)測(cè)，用以指導(dǎo)GDM血管栓塞性并發(fā)癥及產(chǎn)后出血防治策略的制定。