胡錦興 彭德虎 梁小朋 羅立全 吳碧彤 任會(huì)麗 林兆原

?

·論著·

腺苷脫氨酶診斷結(jié)核性胸膜炎的影響因素探討

胡錦興 彭德虎 梁小朋 羅立全 吳碧彤 任會(huì)麗 林兆原

目的 探討腺苷脫氨酶(ADA)診斷結(jié)核性胸膜炎的影響因素。方法 收集廣州市胸科醫(yī)院2011年10月至2014年9月收治的162例明確診斷為結(jié)核性胸膜炎患者。檢測(cè)患者胸腔積液的ADA值，并以胸腔積液ADA值 43 IU/L為臨界值，分成低ADA組(<43 IU/L，32例)和高ADA組(≥43 IU/L，130例)。評(píng)估兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、既往患結(jié)核病及合并疾病與胸腔積液ADA活性的相關(guān)性。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素非條件logistic回歸方程分析相關(guān)性，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 (1)兩組結(jié)核性胸膜炎中，低ADA組年齡均值為(60.3±14.4)歲，明顯高于高ADA組[(41.8±20.1)歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.105,P<0.05)； 低ADA組體質(zhì)量指數(shù)值為(17.7±1.3)kg/m2, 明顯低于高ADA組[(21.2±3.2)kg/m2]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.341,P<0.05)。(2)在低ADA組中，通過多因素回歸分析，體質(zhì)量指數(shù)、目前吸煙和年齡是影響結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的獨(dú)立因素，三者對(duì)其的影響強(qiáng)度依次下降[OR值(95%CI值)分別為3.345(2.101～5.737)、2.822(2.095～8.609)和1.338(1.080～1.825)；P值分別為0.022、0.031和0.003]。結(jié)論 年齡、體質(zhì)量指數(shù)和吸煙能夠影響結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中的ADA水平。臨床醫(yī)生采用ADA診斷結(jié)核性胸膜炎時(shí)需要充分考慮這些因素。

結(jié)核, 胸膜/診斷； 腺苷脫氨酶； 年齡因素； 人體質(zhì)量指數(shù)

目前，在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，引起胸腔積液最常見的原因是結(jié)核性胸膜炎[1]。但其診斷遇到很多問題：胸腔積液抗酸桿菌染色涂片陽性率<10%[2],培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)且陽性率不高(20%～30%)，胸膜組織活檢具有一定創(chuàng)傷性[3]。多年來，許多研究結(jié)果表明胸腔積液中腺苷脫氨酶(ADA)是有效且經(jīng)濟(jì)的結(jié)核性胸膜炎診斷方法[2, 4-5]。然而，在一些臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎的患者中，ADA活性水平很低；其活性水平具有組織特異性[6]，在T淋巴細(xì)胞組織中活性可高于其他組織10倍[7]，目前研究認(rèn)為，胸腔積液中ADA對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷敏感度和特異度高低不一，其診斷臨界值以30～50 IU/L為主[8-9]。因此，本研究分析了結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中ADA水平的可能影響因素及影響力，旨在提高其對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。

資料和方法

一、一般資料

收集廣州市胸科醫(yī)院2011年10月至2014年9月收治的162例明確診斷為結(jié)核性胸膜炎患者，檢測(cè)患者胸腔積液的ADA值。其中男110例，女52例；年齡17～78歲，平均(45±21.3)歲。并以胸腔積液ADA值 43 U/L為臨界值，分成低ADA組(32例)及高ADA值組(130例),分別收集兩組患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)痰、胸腔積液及組織中涂片找到結(jié)核分枝桿菌或者培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)；(2)組織病理標(biāo)本PCR檢測(cè)陽性或符合干酪性肉芽腫病變；(3)胸腔積液PCR檢測(cè)陽性或影像學(xué)表現(xiàn)符合結(jié)核?。?4)符合結(jié)核病臨床過程，同時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性(硬結(jié)平均直徑>20 mm)； (5)診斷性抗結(jié)核治療2個(gè)月，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)都有好轉(zhuǎn)。其中，符合(1)、(2)任意項(xiàng)，或(3)、(4)、(5)中的至少2項(xiàng)即可診斷為結(jié)核性胸膜炎[10]。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

排除結(jié)締組織病、慢性腎病、心功能不全、腫瘤及淋巴管回流障礙等因素所致的胸腔積液。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料及臨床特征

162例結(jié)核性胸膜炎患者，男110例，女52例，男∶女=2.12∶1。兩組結(jié)核性胸膜炎中，低ADA組年齡均值為(60.3±14.4)歲，明顯高于高ADA組[(41.8±20.1)歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.105,P<0.05)。另外， 低ADA組體質(zhì)量指數(shù)值為(17.7±1.3)kg/m2, 明顯低于高ADA組[(21.2±3.2)kg/m2]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.341,P<0.05)(表1)。

二、結(jié)核性胸膜炎患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)與胸腔積液中ADA值的相關(guān)性

162例結(jié)核性胸膜炎患者中，年齡越大其胸腔積液中的ADA活性越低，兩者呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=-0.590(P<0.05)；體質(zhì)量指數(shù)越大其胸腔積液中的ADA活性也越高，相關(guān)系數(shù)r=0.497(P<0.05)，如圖1、2散點(diǎn)圖所示，其中散點(diǎn)代表各個(gè)年齡、體質(zhì)量指數(shù)個(gè)體的胸腔積液ADA值,直線分別代表年齡、體質(zhì)量指數(shù)與胸腔積液ADA線性相關(guān)性。

表1 各類臨床資料在兩組患者中的統(tǒng)計(jì)與比較

注 表中括號(hào)外數(shù)值為“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“比率(%)”

三、低ADA組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)和目前吸煙與結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的相關(guān)性

在低ADA組中，體質(zhì)量指數(shù)、目前吸煙和年齡是影響結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的獨(dú)立因素(OR值分別為3.345、2.822和1.338，P值分別為0.022、0.031和0.003)(表2)；既往患結(jié)核病、糖尿病及高血壓都不是影響結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的獨(dú)立因素。

討 論

關(guān)于結(jié)核性胸膜炎胸腔積液ADA水平影響因素的研究很少， 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，即使能夠明確診斷為結(jié)核性胸膜炎的患者，胸腔積液ADA值亦有較大差別；不同學(xué)者推薦診斷結(jié)核性胸膜炎所使用胸腔積液ADA的參考值也不同，這難免給臨床工作帶來困惑。因此，本研究回顧性分析了已確診為結(jié)核性胸膜炎患者的一些臨床資料和相關(guān)檢查結(jié)果，初步探討了可能影響結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值變化的因素。本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡和體質(zhì)量指數(shù)與結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值有相關(guān)性，年齡越大其ADA值越小；體質(zhì)量指數(shù)越大其ADA值也越大。多因素分析結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)、目前吸煙和年齡是影響結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA值的獨(dú)立因素，且影響強(qiáng)度依次下降。

表2 低ADA組患者中各影響因素診斷 結(jié)核性胸膜炎強(qiáng)弱的比較

ADA是一種巰基酶，在淋巴細(xì)胞分化中起重要作用，其被認(rèn)為是結(jié)核病高疫情地區(qū)結(jié)核性胸膜炎診斷的最佳指標(biāo)[10]。國外有研究顯示，免疫功能低下的結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平低，從而影響其診斷價(jià)值[11]。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體免疫功能逐漸下降，甚至出現(xiàn)免疫功能衰竭現(xiàn)象，容易導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞相關(guān)性疾病，也出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平與年齡呈負(fù)相關(guān)[12]。本研究顯示，在低ADA組中，年齡與ADA水平出現(xiàn)較低的負(fù)相關(guān)性，可能與該組樣本量小有關(guān)；另外，也可能與年齡因素影響單核和巨噬細(xì)胞為主，對(duì)淋巴細(xì)胞影響相對(duì)較小，繼而對(duì)胸腔積液ADA水平的影響不大。

關(guān)于體質(zhì)量指數(shù)與肺結(jié)核發(fā)病率相關(guān)論文早有報(bào)道[13]。L?nnroth 等[14]分析認(rèn)為，體質(zhì)量指數(shù)與肺結(jié)核發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，體質(zhì)量指數(shù)是衡量營(yíng)養(yǎng)狀況的良好指標(biāo)。目前，尚未見有關(guān)體質(zhì)量指數(shù)與結(jié)核性胸膜炎胸腔積液中的ADA水平有無相關(guān)性的研究報(bào)道；本研究結(jié)果顯示兩者有明顯的正相關(guān)性，筆者推測(cè)，可能是與患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好情況下，機(jī)體容易激活免疫應(yīng)答，T淋巴細(xì)胞活化增多，進(jìn)一步促進(jìn)胸腔積液中的ADA釋放。該研究只是觀察到這種相關(guān)性，但具體的機(jī)理還不清楚，以后可以設(shè)計(jì)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，以求明確其內(nèi)在聯(lián)系。

香煙煙霧中有害成分復(fù)雜，含有一氧化碳、尼古丁(nicotine，即煙堿)等生物堿，以及胺類、腈類、醇類、酚類、烷烴、烯烴、羰基化合物、氮氧化物、多環(huán)芳烴、雜環(huán)族化合物、重金屬元素、有機(jī)農(nóng)藥等4000多種化學(xué)物質(zhì)，其中很多成分具有細(xì)胞毒性，可以引起機(jī)體免疫功能受到抑制[15]。吸煙導(dǎo)致很多呼吸及心血管系統(tǒng)疾病，其還是導(dǎo)致某些類型腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Sopori和Kozak[16]研究顯示，長(zhǎng)期慢性香煙暴露，機(jī)體T 淋巴細(xì)胞出現(xiàn)應(yīng)答沉默。因此，本研究發(fā)現(xiàn)吸煙能導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中的ADA值下降，考慮與香煙煙霧中有害成分引起的細(xì)胞毒性反應(yīng)相關(guān)。

已經(jīng)證實(shí)ADA有兩種亞單位組成:ADA1和ADA2。ADA1存在于多種細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中；然而，ADA2只在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中，是結(jié)核性胸膜炎中的主要亞單位[17]。進(jìn)一步研究結(jié)核性胸膜炎胸腔積液中的ADA亞單位水平，將可揭示ADA與年齡、體質(zhì)量指數(shù)和吸煙的內(nèi)在關(guān)系。

本研究的不足之處：(1)本研究采用的是回顧性分析，未嚴(yán)格設(shè)定對(duì)照組，納入分析的兩組患者例數(shù)不等；(2)部分患者不是實(shí)驗(yàn)室確診，而依靠臨床診斷；(3)納入低ADA組的患者例數(shù)不夠多，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，從而可能造成結(jié)果與結(jié)論的偏倚。

綜上所述，胸腔積液中ADA檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值很高，但臨床工作中應(yīng)當(dāng)充分注意其存在年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況及吸煙等影響因素，所以應(yīng)該結(jié)合患者的臨床特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而提高早期正確診治結(jié)核性胸膜炎的水平。

[1] Jeon D. Tuberculous pleurisy: an update. Tuberc Respir Dis (Seoul),2014,76(4):153-159.

[2] Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, et al. Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006. Chest,2007,131(3):880-889.

[3] Roth BJ. Searching for tuberculosis in the pleural space. Chest,1999,116(1):3-5.

[4] Krenke R, Korczyński P. Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase and interferon gamma in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr Opin Pulm Med,2010,16(4):367-375.

[5] Light R W. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology,2010,15(3):451-458.

[6] Light RW. Pleural diseases. Curr Opin Pulm Med,2003,9(4):251-253.

[8] 李同霞，王軍，潘偉，等. ADA、IFN-γ及結(jié)核分枝桿菌抗體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值. 中國防癆雜志,2009,31(1):15-18.

[9] 梁清濤，饒海濤，郭超，等. 腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值研究. 中國防癆雜志,2014, 36(12):1071-1074.

[10] Porcel JM, Light RW. Pleural effusions. Dis Mon,2013,59(2):29-57.

[11] Hsu WH, Chiang CD, Huang PL. Diagnostic value of pleural adenosine deaminase in tuberculous effusions of immunocompromised hosts. J Formos Med Assoc,1993,92(7):668-670.

[12] Pawelec G, Barnett Y, Forsey R, et al. T cells and aging, January 2002 update. Front Biosci,2002,7:d1056-d1183.

[13] Patra J, Jha P, Rehm J, et al. Tobacco smoking, alcohol drinking, diabetes, low body mass index and the risk of self-reported symptoms of active tuberculosis: individual participant data (IPD) meta-analyses of 72,684 individuals in 14 high tuberculosis burden countries. PLoS One,2014,9(5):e96433.

[14] L?nnroth K, Williams BG, Cegielski P, et al. A consistent log-linear relationship between tuberculosis incidence and body mass index. Int J Epidemiol,2010,39(1):149-155.

[15] Mehta H, Nazzal K, Sadikot RT. Cigarette smoking and innate immunity. Inflamm Res, 2008,57(11):497-503.

[16] Sopori ML, Kozak W. Immunomodulatory effects of cigarette smoke. J Neuroimmunol, 1998, 83(1-2):148-156.

[17] Pérez-Rodriguez E, Jiménez Castro D. The use of adenosine deaminase and adenosine deaminase isoenzymes in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr Opin Pulm Med,2000,6(4):259-266.

(本文編輯：薛愛華)

Study on the influencing factors of adenosine deaminase level on the diagnosis of tuberculous pleurisy

HUJin-xing,PENGDe-hu,LIANGXiao-peng,LUOLi-quan,WUBi-tong,RENHui-li,LINZhao-yuan.

TheDepartmentofExtra-pulmonaryTuberculosis,GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

HUJin-xing,Email:hujinxing2000@163.com

Objective To explore the influencing factors of adenosine deaminase (ADA) on the diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods The ADA level in pleural fluid and clinical records of 162 patients with tuberculous pleurisy admitted from October 2011 to September 2014 in Guangzhou Chest Hospital were evaluated retrospectively. The patients were divided into two groups: low-ADA (<43 IU/L, 32 patients) group and high-ADA (≥43 IU/L, 130 patients) group. The correlation between age, sex, body mass index (BMI), smoking status, history of tuberculosis and combined diseases and the activity of ADA in pleural effusion were evaluated in each group. Statistical analysis was conducted by SPSS 20.0,P<0.05 was considered statistically significant. Results (1)The average age in low-ADA group ((60.3±14.4) years) was significantly higher than that in high-ADA group ((41.8±20.1) years), the difference was statistically significant (t=2.105,P<0.05). BMI in low-ADA group ((17.7±1.3) kg/m2) was lower than that in high-ADA group ((21.2±3.2) kg/m2), there was statistically significant difference (t=2.341,P<0.05). (2)BMI，current smoker and age were predictive of TB pleurisy with low ADA and declined power in turn in low-ADA group in multivariate logistic regression (OR=3.345, 95%CI=2.101-5.737;OR=2.822, 95%CI=2.095-8.609 andOR=1.338, 95%CI=1.080-1.825 respectively, allP<0.05). Conclusion Age, BMI and current smoker can affect the ADA level of tuberculous pleural effusion. Physicians should consider these influence factors on the diagnosis of TB pleurisy when using plural ADA.

Tuberculosis, pleural/diagnosis； Adenosine deaminase； Age factors； Body mass index

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.014

510095 廣州市胸科醫(yī)院肺外結(jié)核科八病區(qū)(胡錦興、彭德虎、梁小朋、羅立全、吳碧彤、林兆原)，放射科(任會(huì)麗)

胡錦興，Email:hujinxing2000@163.com

2015-04-26)