許景洪 張涌泉 黃文文 李立志 甘 雨 侯海玲

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院普通外科，南寧市 530001)

自腔鏡甲狀腺手術(endoscopic thyroidectomy，ET)出現(xiàn)便迅速得到醫(yī)生和年輕患者的喜愛，與傳統(tǒng)開放手術(open thyroidectomy，OT)相比較，ET由于沒有頸部傷口，深受年輕女性青睞［1］。ET需要先進設備及較高技術要求，且費用比OT高［2］。本院處于經(jīng)濟文化欠發(fā)達地區(qū)，ET起步較晚。2013年9月至2015年2月，我們完成了60例ET手術，并與同期的60例OT術對比，探討ET在經(jīng)濟文化欠發(fā)達地區(qū)的應用前景，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標準:①我院普通外科收治的雙葉(單葉)甲狀腺腫瘤患者，術前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示甲狀腺腫瘤長徑0.8～7cm;②術前診斷為甲狀腺良性疾病，術后病理檢查為低度惡性甲狀腺癌(局灶性微小乳頭狀癌)，且術中未發(fā)現(xiàn)侵犯周圍組織，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③同期的開放甲狀腺手術患者。排除標準:①Grave's病;②胸骨后甲狀腺腫;③ET中轉(zhuǎn)開放手術者;④甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術前向患者講解ET及OT的特點，由患者決定手術方式。ET 60例為實驗組，OT 60例為對照組。兩組一般情況比較，實驗組患者較對照組年輕，腫瘤長徑較對照組小。見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

1.2 手術方法

1.2.1 ET組采用腔鏡甲狀腺手術法 取胸乳路徑法。氣管插管全麻，病人取仰臥分腿位，于兩乳頭連線中點切一約10 mm的皮膚切口至深筋膜層，用分離棒在頸部與兩乳頭構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi)多次穿刺、分離皮下，建立置管通道及部分空間。置入10 mm trocar和30°10 mm腔鏡，注入CO2壓力至8mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，在左右乳暈上緣各作一10 mm、5 mm的切口并向頸部方向置入相應大小的trocar作為操作孔，用電凝鉤向甲狀腺方向分離皮下疏松結(jié)締組織。沿頸闊肌深面繼續(xù)分離至甲狀軟骨上緣平面。超聲刀縱行切開頸白線和甲狀腺外科被膜，推開頸前肌群即可見到甲狀腺。根據(jù)術前診斷行包括腫瘤在內(nèi)的雙葉甲狀腺大部分切除術或腺葉切除術:先行腫瘤較大一側(cè)手術，用吸引器或無損傷抓鉗游離甲狀腺并向前向內(nèi)推抬甲狀腺，暴露甲狀腺下動靜脈及甲狀腺中靜脈，緊貼甲狀腺被膜，用超聲刀凝固切斷血管。將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，在甲狀腺的后面切斷腺體及上極血管。離斷甲狀腺懸韌帶，用超聲刀切斷甲狀腺峽部，切除甲狀腺大部分腺體，保留背側(cè)的少量腺體組織或切除整個甲狀腺葉。同法再行另一側(cè)葉甲狀腺手術。如腫瘤較大，切開頸白線顯露甲狀腺后需先離斷甲狀腺峽部才便于后面的操作。切除的標本裝入標本袋從中間10 mm切口取出。即刻送冰凍病理檢查，如為無局部侵犯的低度惡性甲狀腺癌，術中未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則切除病變側(cè)全部甲狀腺及峽部和對側(cè)大部分甲狀腺。從左乳10 mm trocar放負壓引流管，絲線縫合切口，手術結(jié)束。

1.2.2 OT組采用開放甲狀腺手術 頸叢麻醉或氣管插管全麻，按傳統(tǒng)開放手術方式手術，常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察內(nèi)容 對兩組病例腫瘤大小、圍手術期指標(手術時間、失血量、術后引流量、住院時間、住院費用)及并發(fā)癥等進行統(tǒng)計分析。隨訪1～17個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況 實驗組(ET組)手術時間較對照組(OT組)長，術中出血量較多，見表2。

2.2 并發(fā)癥 ET組中1例建立頸部皮下空間時皮瓣燒灼傷，術后換藥治愈;2例喉返神經(jīng)損傷導致術后聲音嘶啞(喉鏡檢查提示損傷在腺葉次全切除側(cè)，聲音半年后恢復);部分患者頸胸前手術域感覺不適，均在術后1～3個月消失。OT組1例術后出血再手術止血，1例甲狀旁腺損傷需用鈣劑治療。

2.3 其他 ET組中1例甲狀腺右葉實質(zhì)性腫瘤，長徑7cm，術前體格檢查表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，腫瘤質(zhì)地軟且邊界不清，術中見甲狀腺與周圍肌肉粘連，手術空間有限，先切除部分腫瘤擴大空間后完成甲狀腺次全切除術，但腫瘤出血(200mL)難以控制。另有1例19歲女性患者，術后病理為局灶微小乳頭狀癌，未接受追加手術，口服左旋甲狀腺素片，隨訪17個月未見復發(fā)及頸淋巴結(jié)腫大。

表2 兩組患者圍手術期資料對比

3 討 論

女性甲狀腺疾病的發(fā)病率明顯多于男性［3］，本研究中女性100例，男性僅20例。OT手術創(chuàng)傷不大，但是頸部切口與皮下組織間會產(chǎn)生粘連，形成的瘢痕，對病人心理造成不良影響。盡管ET創(chuàng)傷較大，但避免了頸部切口。本組選擇ET患者的年齡比選擇OT患者年齡輕，盡管兩組中性別比較未顯示統(tǒng)計學差異，但絕對數(shù)上女性患者傾向選擇ET。說明ET受年輕患者的青睞。

ET的適應證仍未完全統(tǒng)一，根據(jù)醫(yī)務人員的技術水平及經(jīng)驗選擇合適的病例是手術成功的關鍵。早期ET只限于直徑小于3cm的甲狀腺腫瘤，而隨著腔鏡技術的提高，能完成手術的腫瘤直徑迅速提高到6cm［4］。本研究結(jié)果提示:術前超聲檢查甲狀腺腫瘤為實質(zhì)性且直徑＞5cm、體格檢查甲狀腺彌漫性腫大、腫瘤質(zhì)地軟且邊界不清者，術中將遭遇顯露困難及甲狀腺周圍粘連，腫瘤容易破碎導致難以控制的出血;對于直徑達7～8cm的良性實質(zhì)性腫瘤，雖然可以先切除部分腫瘤，擴大手術空間后再完成手術，但腫瘤切面滲血難以控制;對于混有囊性腫瘤但邊界清楚且質(zhì)地較硬者，即使腫瘤直徑＞5cm，術中吸除囊性腫瘤內(nèi)液體甚至切除部分囊壁后，可以獲得足夠的空間，順利完成腔鏡下手術。目前，公認的適應證是良性甲狀腺疾病、甲狀腺腫大在Ⅲ度以下、單個結(jié)節(jié)直徑在6cm以下;分化型甲狀腺癌腫瘤直徑≤2cm，術前影像學檢查(B超、CT或MRI)提示頸側(cè)區(qū)未見明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，或者雖有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)沒有融合和固定［5］。

全腔鏡下甲狀腺切除術主要入路包括胸乳入路、腋窩入路、鎖骨下入路、口腔入路。腋窩入路美容效果好，但不能同時處理雙側(cè)甲狀腺手術，鎖骨下入路顯露及操作無優(yōu)勢，口腔入路開展較晚，適應證較窄，尚未被廣泛接受。胸乳入路提供良好的手術空間及視野，能較好地顯露雙側(cè)甲狀腺，適用于雙側(cè)甲狀腺手術。CO2壓力6～8mmHg可滿足手術操作要求。手術技巧:甲狀腺游離顯露可以采用外側(cè)入路或氣管前入路。對于雙葉甲狀腺腫瘤，采用外側(cè)入路時向?qū)?cè)抬推甲狀腺受限，而采用氣管前入路先離斷甲狀腺峽部及懸韌帶將有利于甲狀腺的游離及顯露;先行腫瘤較大一側(cè)的手術可為腫瘤較小側(cè)的手術騰出空間;囊性腫瘤較大的可先吸除腫瘤內(nèi)液體使腫瘤縮小、空間擴大操作后再行切除手術。

本組資料顯示，選擇合適的病例，單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺良性疾病的ET是可行的，沒有術后死亡及嚴重并發(fā)癥。ET組腫瘤長徑較OT組小，與術者ET經(jīng)驗、講解手術方式時的傾向性及患者選擇有關。ET是本地區(qū)新開展手術，手術技巧及經(jīng)驗有待提高，因此手術時間比OT組長，ET出血量較多與手術創(chuàng)面大及記錄的出血量中包含部分注入皮下的膨脹液有關。ET中轉(zhuǎn)開放手術原因有:術中冰凍切片病理提示癌分化差、腫瘤長徑＞5cm、甲狀腺炎、出血不能控制、喉返神經(jīng)損傷等。有學者認為［2，6］，對于直徑小于2cm的乳頭狀癌，單純行甲狀腺切除術也是安全的，而隨著經(jīng)驗的積累，適應證可以放寬。

原則上，術后病理診斷甲狀腺癌的患者要追加手術行患側(cè)腺葉及峽部切除并對側(cè)腺葉次全切除，并行頸部淋巴結(jié)清掃。文獻［7］報道單純甲狀腺全切除與甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃相比，前者術后并發(fā)癥少而局部復發(fā)率與后者沒有差別。ET組1例19歲女性患者，術前診斷良性甲狀腺腫瘤，術后病理為乳頭狀癌，未接受追加手術，口服左旋甲狀腺素片，隨訪17個月未見復發(fā)。由于胸壁手術創(chuàng)面大，術中使用電凝鉤分離胸壁皮瓣。因此，腔鏡手術組術后引流量比開放手術組多，與文獻［8］報道一致。我們的體會是隨著經(jīng)驗積累及手術區(qū)域皮下注射腎上腺素生理鹽水、使用超聲刀分離皮瓣可減少術后引流量。既往認為，腔鏡手術使用特殊設備且要采用全身麻醉(開放手術多采用頸叢麻醉)，因此費用比開放組要高。然而，隨著患者對舒適度要求的提高，OT越來越多采用全身麻醉，術中亦使用超聲刀，因此兩組間住院費用無差別。從住院天數(shù)上看，ET組要比OT組短，但考慮到兩組間年齡上的差別及本地區(qū)患者出院時間并非完全由醫(yī)生決定，尚不能說明腔鏡手術組術后恢復較開放手術組快。

與OT一樣，神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、術后出血也是ET常見并發(fā)癥，同時由于分離皮瓣面積大，ET還容易出現(xiàn)皮瓣瘀斑、皮瓣燒灼傷及術后胸前皮瓣牽拉感。本組資料ET組與OT組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。ET皮下瘀斑多在術后1周左右消失，胸前皮瓣牽拉感多在術后3個月消失;皮瓣燒灼傷是由于皮瓣分離過淺所致，胸部皮瓣分離層面應在胸大肌筋膜與皮下深筋膜之間，頸部空間的深度盡可能做到“天白地也白”，遵循“寧深勿淺”的原則，分離達肌筋膜時，保留完整的肌筋膜，達到“上黃(皮下脂肪)下紅(肌層)”的效果，最大程度地減少皮瓣燒灼傷及出血［5］。甲狀腺手術時是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)目前意見仍不統(tǒng)一，有學者［9］提出“個體化的RLN顯露”:甲狀腺良性病變，腫瘤位于上極或表面，手術時可保留后被膜及部分腺體，不必顯露喉返神經(jīng);甲狀腺惡性腫瘤、多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腺葉全切除、侵及后被膜的腫物切除需切除后被膜、行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃必須接近喉返神經(jīng)時需全程顯露喉返神經(jīng)。超聲刀的使用不當容易導致神經(jīng)損傷，單側(cè)神經(jīng)損傷可在術后半年左右恢復發(fā)音，而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷將會導致嚴重后果，因此術中要正確使用超聲刀:超聲刀距喉返神經(jīng)、甲狀旁腺5 mm以上，采取“囊內(nèi)剝離”技術，功能刀頭應向上更貼近腺體而遠離喉返神經(jīng)，減少超聲刀的單次工作時間(＜5 s)，以減少神經(jīng)熱損傷機會。喉返神經(jīng)實時監(jiān)測能有效降低神經(jīng)損傷率［10］，但由于設備昂貴等原因，尚未普遍應用?！澳覂?nèi)剝離”及“甲狀腺下動脈分支離斷”可避免甲狀旁腺損傷。ET喉返神經(jīng)損傷似乎更容易發(fā)生，只是一些患者損傷一側(cè)神經(jīng)或分支，對側(cè)代償后聲音恢復。ET組2例暫時性喉返神經(jīng)損傷并未作神經(jīng)顯露，考慮是超聲刀功能刀頭熱損傷或喉返神經(jīng)分支損傷。ET術后出血可來源于甲狀腺血管斷端及殘留創(chuàng)面，也可來源于胸壁皮瓣或胸肌血管。超聲刀凝斷甲狀腺血管及離斷甲狀腺時使用“慢檔”可增強止血效果;胸壁皮瓣游離筋膜出血或游離層面過深進入胸肌致胸肌血管出血要用超聲刀確切止血，必要時縫扎止血。由于術后出血可來源于甲狀腺殘腔，也可來源于胸壁創(chuàng)面，因此使用腔鏡探查止血可能是明智的［11］。ET組無術后出血再手術情況發(fā)生。

綜上所述，胸乳入路ET對于直徑小于5cm的甲狀腺良性腫瘤是安全可行的，其美容效果得到年輕患者的廣泛認可和接受，費用并不比開放手術高，在經(jīng)濟相對落后地區(qū)也有廣闊應用前景，但手術技術要求較高，一定程度上限制了ET的開展。

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