陳楚杰，潘華峰，嚴 艷，葉曉憲，任金玲，王 正，賴秋華

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006）

醫(yī)學實踐教學突發(fā)事件防控

陳楚杰，潘華峰，嚴 艷，葉曉憲，任金玲，王 正，賴秋華

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006）

對中國醫(yī)學實踐教學的現(xiàn)狀與常見臨床實踐教學中的突發(fā)事件進行了回顧，探討了醫(yī)學實踐教學過程中突發(fā)事件的主要原因，并提出了從學校層面細化臨床實踐教學標準與加強實習監(jiān)管，從帶教教師層面強化教師責任意識，完善評價體系，從學生層面加強服務意識、人道關懷教育等措施進行預防與應對等措施。

醫(yī)學；實踐教學；突發(fā)事件

中國高等教育自1999年大規(guī)模擴招以來，醫(yī)學院校辦學規(guī)模也不斷擴大。與此同時隨著綜合國力增強，各院校教學設施無論是在質(zhì)量上還是在規(guī)模上都比1999年之前有了巨大的改善。各院校在規(guī)模上、設施上取得了長足的進步，但是由于現(xiàn)代先進醫(yī)學技術突飛猛進、醫(yī)學問題復雜多變、醫(yī)患關系持續(xù)緊張、患者自主意識增強等原因，導致在醫(yī)學實踐教學存在諸多問題，特別是在醫(yī)學實踐教學過程中由于各種原因?qū)е碌幕颊哒`解或者權益受到侵犯，而要求賠償或者打罵、威脅教師、學生時有發(fā)生，甚至一些更加激烈的突發(fā)事件。該如何正確預防與應對這些事件是醫(yī)學生、帶教教師以及各醫(yī)學院校亟待重視的問題。

1 目前中國醫(yī)學實踐教育概況

1.1 實踐教學是醫(yī)學教育的重要組成部分

中國醫(yī)學院校目前有五年制、七年制以及八年制等三種醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。其中五年制主要培養(yǎng)具有初步臨床工作能力的臨床醫(yī)師，一般臨床實踐教學1年；七年制主要培養(yǎng)適應醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的、具有較大發(fā)展?jié)摿Φ摹⒌轮求w全面發(fā)展的、具有碩士水平的高層次醫(yī)學人才，一般臨床實踐教學3年；八年制主要培養(yǎng)具有醫(yī)學博士專業(yè)學位的高層次、高素質(zhì)的臨床和科研人才，一般臨床實踐教學3～4年。雖然三種人才培養(yǎng)目標存在一定的差異，但醫(yī)學實踐課程在三種培育模式里都具有非常重要的地位。除去醫(yī)院實踐教學時間外，醫(yī)學實踐課程至少占總課時數(shù)的28%以上，表1總課時數(shù)包括了政治、英語等公共課大約500學時，如果去掉公共課課時，醫(yī)學實踐課在整個醫(yī)學課程總比重大約40%，如果加上在醫(yī)院臨床實踐的時間，醫(yī)學實踐課時將占全部培養(yǎng)課時的60%以上。

表1 各大學課時設置

1.2 中國醫(yī)學實踐教學的主要模式

醫(yī)學實踐教學一般由課堂實踐教學與臨床實踐教學組成。課堂實踐教學一般采取模擬病人教學法、標準化病人教學法、高端模擬技術等方法完成，完成相關醫(yī)療技術操作，如體格檢查、心肺復蘇等技術、導尿術等等。課堂教學一般引起突發(fā)事件較少，但在一些有創(chuàng)傷性技術實踐操作時，也可引起。如各部位人體注射或穿刺。

1.2.1 相互模擬教學

該模式主要目的是協(xié)助學生掌握一些基本臨床檢查技術，適用于一些簡易臨床檢查、治療技術的掌握，如體格檢查、測量血壓和心率、針灸等。在醫(yī)學課堂實踐教學過程中十分常見。

1.2.2 “標準化病人”教學法

該模式是協(xié)助學生盡早接觸病人，學習與病人溝通交流，在接觸真正病人之前，盡快掌握和提高臨床技能，鍛煉臨床思維。中國自1992年將該技術應用于醫(yī)學教育領域。“標準化病人”，是指經(jīng)過訓練能準確表現(xiàn)病人臨床癥狀的健康人，接受學生問診、體檢等診治過程，同時通過自身感受來判斷其診治過程是否正確，給學生“打分”。中國多所院校已相繼采用“標準化病人”的教學模式，取得良好效果。

1.2.3 高端模擬技術教學

高端模擬技術目前主要有超級綜合模擬系統(tǒng)、智能型高級綜合模擬人、虛擬臨床工作站三種模式。2001年哈佛醫(yī)學院在全球首次將超級綜合模擬系統(tǒng)引入醫(yī)學教學，該系統(tǒng)是由電腦技術驅(qū)動、模擬人體真實的病理生理狀態(tài)以及各種疾病狀態(tài)和過程，演練救治場景的模擬系統(tǒng)。模擬人可眨眼、說話，有呼吸、心跳和脈搏等體征，當接受靜脈給藥、氣管插管、心肺復蘇、吸氧或靜脈插管等操作時，生理指標相應變化[1]。

2 醫(yī)學實踐教學中常見突發(fā)事件及原因

2.1 醫(yī)學實踐教學的特殊性

醫(yī)學實踐教學與一般實踐教學相比而言具有一定的特殊性。主要表現(xiàn)在三個方面：第一，醫(yī)學實踐教學的對象是人，醫(yī)學實踐操作可能影響到人的健康甚至生命；第二、醫(yī)學實踐教學需反復練習，從而掌握相關技術；第三、醫(yī)學生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，雖然有《衛(wèi)生部關于加強部屬高等學校臨床教學的暫行規(guī)定》第十一條規(guī)定：“要加強學生動手能力的培養(yǎng)和基本功的訓練，……,加強對學生的病史采集、查體、病歷書寫、基本操作等臨床基本技能的訓練，對實習大綱規(guī)定掌握的病種，要求學生獨立閱讀X線片和書寫心電圖報告?！钡侨匀粺o法受《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)保護[2]。

醫(yī)學實踐教學不僅是醫(yī)學生掌握診療技術、成為合格醫(yī)生的必由之路，也是各醫(yī)學院校教學質(zhì)量指標。在醫(yī)學實踐教學中，實踐對象可以是學生自己，也可以是同學或患者。體格檢查、末梢取血、穴位注射、穴位埋線、針灸等可以自己或同學為實踐對象。但其中一些疾病診療技術必須以患者為實踐對象，如清創(chuàng)縫合術、靜脈抽血等。

中國經(jīng)濟飛速發(fā)展，人們生活水平顯著改善，自我保護意識和自主意識覺醒，對健康的態(tài)度也比以往更加重視。人們可以選擇醫(yī)生并有權拒絕作為臨床實踐教學、實習對象，這不僅增加了醫(yī)學實踐教學難度也制約著醫(yī)學實踐教學[3]；另外目前存在的醫(yī)療資源配置不均衡、醫(yī)藥回扣與過度醫(yī)療等因素也引起了醫(yī)患關系持續(xù)緊張，種種因素造成了診療過程中突發(fā)事件、糾紛日益增多，在醫(yī)學實踐教學過程中也存在諸多的突發(fā)事件。主要表現(xiàn)在以下四個方面。

2.2 學生互為實踐，身體受到傷害的事件

在醫(yī)學教學實踐課堂教學過程中，多種醫(yī)療技術需要學生本人或相互配合完成，一般該類醫(yī)療技術較簡單，危害較小。如針灸、采血、穴位注射等。由于實踐對象體質(zhì)或者施術者技術等原因造成暈針、斷針、血流不止，或局部組織腫脹、疼痛情況。

2.3 違反相關規(guī)定，患者身心受到傷害的事件

在臨床實習中，個別規(guī)模較小的基層醫(yī)療機構由于工作人員少，放手實習生檢查、治療；或者實習生未經(jīng)帶教教師許可擅自操作以及檢查、治療技術錯誤造成患者身心創(chuàng)傷引起的糾紛等。

2.4 病情復雜，患者不理解引起的突發(fā)事件

雖然現(xiàn)代醫(yī)學非常先進，但相對精密的人體與復雜疾病而言，仍存在諸多未知危險。在臨床治療過程中，一些醫(yī)療意外或正常醫(yī)學治療所致的不良反應，患者不能理解、容忍，哭鬧甚至威脅醫(yī)學工作人員。

2.5 醫(yī)患關系緊張，不尊重或侵犯患者隱私引起的突發(fā)事件

目前中國醫(yī)患關系相對緊張，患者維權意識強烈。特別在大醫(yī)院，患者眾多、空間有限、流程繁瑣、就診時間有限，醫(yī)學工作人員言語稍有不慎或者患者病情未保密或隱私受到侵犯等原因引起患者不滿，投訴、甚至打罵實習生、醫(yī)師等事件。

3 醫(yī)學實踐教學中突發(fā)事件預防與應對

醫(yī)學實踐教學中的突發(fā)事件非常常見，在醫(yī)學實踐教學過程中不僅要系統(tǒng)設計、規(guī)范教學，而且要明確實踐教學中的各級主體責任。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《普通高等醫(yī)學教育臨床教學基地管理暫行規(guī)定》《衛(wèi)生部關于加強部屬院校臨床教學的暫行規(guī)定》等規(guī)定，細化實踐教學標準，嚴格評價教學基地，規(guī)范臨床實踐，強化帶教教師責任意識，加強學生服務意識等措施進行防范。

3.1 細化學校醫(yī)學實踐教育標準

在學校課堂實踐教學過程中，有創(chuàng)傷性的實踐教學必須在教師指導下進行，如針灸、局部注射等。在學生參與教學基地臨床實踐教育之前進行理論、實踐操作考核。細化到各具體臨床實踐考核項目，具體可參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能考核，未達標者重修考核合格后方可到醫(yī)院進行實踐教學。

3.2 嚴格評價教學基地，規(guī)范臨床實踐管理

自20世紀末，中國高等教育擴大招生規(guī)模以來，高等醫(yī)學院校臨床教學資源已日益呈現(xiàn)不足[4]。原來各院校的附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院學生人滿為患，據(jù)筆者所知廣東、湖南一些三甲醫(yī)院個別科室存在博士研究生、碩士研究生、本科生有20多人同時實踐學習，甚至出現(xiàn)早班例會學生沒地方站的場景。各院校為了解決臨床實踐教育基地不足，根據(jù)《普通高等醫(yī)學教育臨床教學基地管理暫行規(guī)定》大力培育了一批新的教學實習醫(yī)院，雖然新的教學實習醫(yī)院達到國家相關規(guī)定，但仍然存在臨床實踐教育管理經(jīng)驗不足，師資力量薄弱等問題。為了保障臨床實踐教學水平，院校應當派出附屬醫(yī)院臨床帶教經(jīng)驗豐富的專家進行培訓指導。建立實踐教學醫(yī)院嚴格考評體系，包括醫(yī)患糾紛、醫(yī)療差錯、實踐教學管理等方面；醫(yī)院遵照學校實踐教學規(guī)定對出科學生進行考核，合格方可進行下一科室實踐學習，學校對醫(yī)院、科室考核進行監(jiān)督并采取抽查制度。對不遵守臨床實踐教學管理等規(guī)定的，暫緩教學實習資格。

3.3 強化帶教教師責任意識、完善評價體系

現(xiàn)階段諸多醫(yī)院對帶教教師考核評價體系注重科研與經(jīng)濟效益，對臨床帶教工作不重視。對臨床教師而言，實踐教學是一個“軟”任務，教多、教少、教好、教壞一個樣。因此，各教學醫(yī)院應該建立以醫(yī)教科領導、各科室主任為主體的帶教小組，對實習生的臨床實習工作進行全面指導與監(jiān)督[5]；在帶教教師的獎金、職稱評定、職務升遷等考核指標方面應當增加臨床實踐帶教指標。帶教教師所帶學生在實踐教學中出現(xiàn)以醫(yī)方為主的突發(fā)事件，應當給予相應的處罰措施，以增強帶教教師責任意識。

3.4 強化醫(yī)學生服務意識

臨床實踐教學階段是醫(yī)學生成長的重要途徑，臨床水平提高離不開患者的配合?；颊邲]有義務作為醫(yī)學生的實踐對象。在患者面前醫(yī)學生應時刻謹記自己學生身份。強化醫(yī)學生的服務意識，親切、熱情服務病人，臨床實踐操作必須在帶教教師指導、患者允許下才能進行。

3.5 加強道德修養(yǎng)，主動承認錯誤、賠償或者訴諸法律

隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展、物質(zhì)的極大豐富，人民群眾對精神文明和文化的需求日益提高。患者對醫(yī)生提出了更多的要求，不僅希望醫(yī)生尊重患者的生命價值，還希望醫(yī)生尊重患者的人格、尊嚴。這就對醫(yī)學教育提出了更高的要求，尤其是高等醫(yī)學院校，培養(yǎng)的人才不僅要有過硬的技術，而且也要有過硬的人文素養(yǎng)[6]。因此在實踐教學過程中如出現(xiàn)侵犯個人隱私或者其他醫(yī)方原因造成了患者身心傷害，醫(yī)院、帶教教師應該積極救治、主動承認錯誤，賠償損失，安撫患者，化解矛盾。如果非醫(yī)方原因，患者提出無理要求及行為，可訴諸法律。學生之間造成的突發(fā)事件，如暈針等問題，應該及時送醫(yī)處理，協(xié)商解決。

[1] 陳潔, 曾慧蘭. 臨床醫(yī)學實踐教學模式的發(fā)展及模擬技術的應用[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2011(11): 90.

[2] 施建輝, 任冰, 石平. 臨床實習生引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因及對策探討[J]. 醫(yī)學研究所學報, 2011, 4(24): 403.

[3] 盧莉, 劉志偉, 程牛亮, 等. 新形勢下醫(yī)學生臨床實踐教學改革與實踐[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2013(9): 78.

[4] 艾蕓芳. 非直屬附屬醫(yī)院臨床教學管理的思考與認識[J]. 醫(yī)學理論與實踐, 2014, 27(4): 551.

[5] 袁健東, 劉揚波, 劉彩龍, 等. 帶教醫(yī)學實習生在臨床實習中存在的問題及對策[J]. 醫(yī)學研究與教育, 2013, 30(5): 96.

[6] 李淑翠, 張財, 王垣芳. 加強傳統(tǒng)文化教育全面提高醫(yī)學生的素養(yǎng)[J]. 醫(yī)學研究與教育, 2013, 30(1): 105.

（責任編輯：高艷華）

Study on prevention and control in emergency of medical practice teaching

CHEN Chujie, PAN Huafeng, YAN Yan, YE Xiaoxian, REN Jinling, WANG Zheng, LAI Qiuhua
(Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, China)

This paper reviewed the current status of medical practice teaching and common clinical practice teaching of emergency in our country and probed into the main causes of emergency in the teaching process. From the perspective of universities, the clinical practice teaching standards need to be refined and practice supervision needs to be strengthened. From teachers’ aspect, they need to intensify their responsibilities. From students’ level, strengthening service consciousness and humanism care education and other measures could be used in emergency prevention and control.

medicine; practical teaching; emergency

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.04.018

G647

A

1674-490X(2015)04-0082-04

本文引用：陳楚杰, 潘華峰, 嚴艷,等. 醫(yī)學實踐教學突發(fā)事件防控[J]. 醫(yī)學研究與教育, 2015, 32(4): 82-85.

2015-05-14

廣東省教育部產(chǎn)學研結合項目（2012B091100183） ；廣東省教育教學成果獎（高等教育）培育項目（313）

陳楚杰（1982—），男，湖南永州人，講師，碩士，主要從事醫(yī)學教育研究。

潘華峰（1965—），女，四川瀘州人，教授，博士，主要從事醫(yī)學教育研究。E-mail: abcccj@126.com