傅蕾 袁衛(wèi)玲

摘要：銀屑病是古代病名以“癬”為主的易于復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病除與自身氣血津液變化相關(guān)，還與外感六淫關(guān)系密切。本文從外感六淫角度對(duì)與病因病機(jī)和治療相關(guān)的古醫(yī)籍進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)銀屑病病因包括外因風(fēng)、寒、濕、熱四邪與內(nèi)因血虛、血燥，其治療以祛風(fēng)、清熱、潤(rùn)燥三大治法為主，從而歸納病機(jī)為風(fēng)毒客于腠理，入內(nèi)灼傷營(yíng)血，血燥不榮于外，治療上可以透風(fēng)解毒、養(yǎng)血潤(rùn)燥、涼血活血為治法，兼察病患臟腑氣血功能狀態(tài)，以期為銀屑病現(xiàn)代臨床防治提供借鑒和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：銀屑?。煌飧?；六淫；經(jīng)典文獻(xiàn)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.004

中圖分類號(hào)：R275.986.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）07-0011-03

銀屑病是一種常見(jiàn)且易于復(fù)發(fā)的慢性炎癥性疾病，其臨床特點(diǎn)是在紅斑上有松散銀白色鱗屑，抓之有薄膜及露水樣出血點(diǎn)。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中對(duì)本病記載豐富，最早可見(jiàn)于隋《諸病源候論·干癬候》“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也”。清代以前還稱本病為“松皮癬”“風(fēng)癬”“白殼瘡”等，清代之后多稱為“白疕”。該病發(fā)生除與自身氣血津液變化密切相關(guān)外，還易感受外界六淫邪氣而發(fā)病。筆者現(xiàn)就銀屑病與外感六淫相關(guān)的古醫(yī)籍文獻(xiàn)作一簡(jiǎn)要整理，歸納其病因病機(jī)及治法，旨在為相關(guān)研究或臨床治療提供參考。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81273613）

通訊作者：袁衛(wèi)玲，E-mail：yweiling_000@163.com

1 病因病機(jī)

1.1 隋唐時(shí)期：強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕三邪致病

巢元方《諸病源候論·干癬候》指出：“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖Ｈ羝滹L(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)沈入深，為干癬也，其中生蟲(chóng)?！奔匆愿惺茱L(fēng)邪為主，復(fù)感寒濕，又風(fēng)氣盛而蘊(yùn)久生蟲(chóng)所致。其后唐代王燾持同樣觀點(diǎn)，其《外臺(tái)秘要·干濕癬方一十五首》亦有相同記載。

隋唐兩代關(guān)于本病的研究初露萌芽，醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)外因致病，即因感受風(fēng)、寒、濕三邪所致。其中，風(fēng)性開(kāi)泄，易襲肌膚，善行數(shù)變；寒性收引，郁遏陽(yáng)氣，易于凝滯；濕性黏滯，重濁趨下，阻遏氣機(jī)。此三邪夾雜傷人，則出現(xiàn)剝脫白屑，皮膚瘙癢，病情反復(fù)難愈，每于冬日加重等癥狀，似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尋常型銀屑病。

1.2 宋金元時(shí)期：提出“氣血否澀”觀點(diǎn)

宋代醫(yī)家繼承了隋唐時(shí)期對(duì)本病認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病多為外感風(fēng)寒濕邪所致，《太平圣惠方·治風(fēng)癬諸方》載有“夫風(fēng)癬者，是惡風(fēng)冷氣，客于血?dú)馑?，明確提出了“氣血否澀”的病機(jī)觀點(diǎn)，《圣濟(jì)總錄·諸癬》也認(rèn)為“其病得之風(fēng)濕客于腠理，搏于氣血，氣血否澀，久則因風(fēng)濕而變化生蟲(chóng)，故風(fēng)多于濕，則為干癬”?！秶?yán)氏濟(jì)生方·疥癬門(mén)》亦有相似記載：“夫癬之為病，種狀不同，古方所謂干癬，濕癬，風(fēng)癬，苔癬之類……此由風(fēng)濕毒氣與血?dú)庀鄵?，凝滯而為此疾也。”認(rèn)為本病乃外感邪氣使氣血凝滯導(dǎo)致。宋代醫(yī)家初次提出了內(nèi)有氣滯血瘀對(duì)本病的影響，為明清時(shí)期內(nèi)外因共同致病觀打下了基礎(chǔ)。

相較于隋唐時(shí)期的風(fēng)、寒、濕夾雜傷人，金元時(shí)期注重火熱邪氣致病。如元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒·疣瘤疥癬皴揭附》曰：“肺毒熱邪，頭面生瘡，生瘡癬?！彼片F(xiàn)代膿皰型銀屑病，癥見(jiàn)紅斑糜爛，浸漬流滋，瘙癢較劇，或掌部膿皰，遇熱加重。

1.3 明清時(shí)期：重視內(nèi)外因共同致病

明代部分醫(yī)家秉承隋唐時(shí)期風(fēng)寒濕邪致病觀點(diǎn)，如《普濟(jì)方·干癬》載：“夫干癬但有棱廓。皮膚枯癢，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏所生?！庇帧锻饪茊⑿ぐ讱く彙份d：“白殼瘡即癬也，而有四種，曰風(fēng)癬、楊梅癬、花癬、牛皮癬，皆因毛孔受風(fēng)濕之邪所生外?！?/p>

也有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)“風(fēng)毒邪氣”在本病發(fā)病中的重要性。如李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·外科》載“疥癬皆血分熱燥，以致風(fēng)毒客于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬”；孫志宏《簡(jiǎn)明醫(yī)彀·癬瘡》云：“癬有五種：曰濕、頑、風(fēng)、馬、牛是也，皆因血分燥熱，以致風(fēng)毒客于皮膚?！本J(rèn)為病機(jī)為外有風(fēng)毒克表，內(nèi)有血分燥熱。

陳實(shí)功對(duì)本病認(rèn)識(shí)更深入，認(rèn)為風(fēng)毒血燥雖可致病，但“熱濕蟲(chóng)”邪不可忽略，同時(shí)與脾肺二經(jīng)關(guān)系密切，其《外科正宗·頑癬》提到：“頑癬乃風(fēng)熱濕蟲(chóng)四者為患……此等總皆血燥風(fēng)毒客于脾肺二經(jīng)?！饼?fù)①t持相似觀點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)毒兼熱蟲(chóng)可致本病，其《濟(jì)世全書(shū)·癬瘡》載：“如此之癬，初得，或因風(fēng)濕客于肌膚，折于氣血所生?！?/p>

皇甫中《明醫(yī)指掌·瘡瘍疥癬證十》指出“癬亦有五：風(fēng)癬、頑癬、濕癬、馬癬、牛皮癬之別，皆由肺受邪毒，運(yùn)于四肢，以生肉蠹”，則明確指出本病發(fā)病與臟腑之間的關(guān)系。王肯堂則進(jìn)一步提出脾經(jīng)濕熱與發(fā)病的相關(guān)性：“夫疥癬者，皆由脾經(jīng)濕熱，及肺氣風(fēng)毒，客于皮膚所致也……風(fēng)毒之深沉者為癬，蓋癬則發(fā)于肺之風(fēng)毒。”（《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》）

清代對(duì)本病認(rèn)識(shí)更加深入，在外感因素基礎(chǔ)上更加注重內(nèi)因致病的重要性。其中外因主要是風(fēng)、濕、熱三邪，內(nèi)因則主要是血虛和血燥?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載：“固由風(fēng)邪客皮膚，亦有血燥難榮外……此癥總因風(fēng)濕熱邪，侵襲皮膚，郁久風(fēng)盛，則化為蟲(chóng)，是以搔癢之無(wú)休也?！逼罾t繼承明代李梴風(fēng)毒血燥致病論，其《外科大成·白疕》明確指出“風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)”。陳士鐸認(rèn)為，外有風(fēng)濕，內(nèi)有血虛無(wú)以為養(yǎng)可致本病，其《洞天奧旨·白殼瘡》云：“白殼瘡……皆因毛竅受風(fēng)濕之邪?！痹S克昌提出“秋燥血虛論”，即外感風(fēng)邪，內(nèi)有血虛，又值深秋，復(fù)感燥邪可引發(fā)本病，其《外科證治全書(shū)·發(fā)無(wú)定處證》記載：“白疕，一名疕風(fēng)，皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起……因歲金太過(guò)，至深秋燥金用事，乃得此癥，多患于血虛體瘦之人。”

2 治療

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 祛風(fēng)為主 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒、濕、熱三邪多兼雜風(fēng)邪傷人，歷代關(guān)于祛風(fēng)的方劑頗豐，多由防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、白芷、麻黃、羌活、牛蒡子、浮萍、桂枝、薄荷、蒼耳子、菊花等組成。本病用藥特點(diǎn)以明代為界，之前偏重祛風(fēng)散寒除濕之品。如《備急千金要方·疥癬》喜用烏梢蛇治癬，《太平圣惠方·治一切癬諸方》白蒺藜散（白蒺藜、菊花、烏蛇、獨(dú)活、茯神、薯蕷、細(xì)辛、麻黃、防風(fēng)等），《圣濟(jì)總錄·諸癬》三神丸（蒺藜子、海桐皮、草烏頭）。其后以祛風(fēng)除濕清熱為主，如《外科正宗·頑癬》載：“初期用消風(fēng)散（當(dāng)歸、生地黃、防風(fēng)、蟬蛻、知母、胡麻、荊芥、牛蒡子等），蔥、豉做引，取汗發(fā)散，久者服首烏丸，蠟礬丸。”同記載有頑癬浮萍丸：浮萍、蒼耳子、僵蠶、鉤藤、豨薟草等（《外科正宗·頑癬》）。《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》載：“宣風(fēng)換肌散（炙甘草、當(dāng)歸、防風(fēng)、白芷、荊芥穗、川芎、烏梢蛇、羌活、何首烏、全蝎等），治一切風(fēng)癬疥瘡?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載“初服防風(fēng)通圣散（防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、芍藥、大黃、薄荷、麻黃、連翹、芒硝、石膏、黃芩、桔梗、滑石、甘草、荊芥、白術(shù)、梔子），次服搜風(fēng)順氣丸[大黃（酒浸，蒸曬九次）、車前子（酒炒）、山萸肉、山藥（炒）、牛膝（酒浸）、菟絲子（酒蒸）、獨(dú)活、火麻仁、檳榔、枳殼（麩炒）、郁李仁、羌活]”。

2.1.2 清熱為主 宋元時(shí)期治療本病多以清熱為主。清熱之劑多由生地黃、赤芍、牡丹皮、白鮮皮、土茯苓、紫草、苦參、金銀花、黃芩、連翹、板藍(lán)根、白花蛇舌草、大薊等組成。清熱劑主要分為兩類：①清熱燥濕類，如洪遵《洪氏集驗(yàn)方·治癬疥》單味宣黃連，《衛(wèi)生寶鑒·疣瘤疥癬皴揭附》用單味苦參丸，蘭茂《滇南本草·苦參》“苦參丸（苦參、玄參、黃連、酒大黃、黃芩、梔子、菊花等）治疥癩瘡毒，血風(fēng)癬瘡，風(fēng)濕相搏，遍身搔癢，腸風(fēng)下血便血”。②清熱涼血類，如《圣濟(jì)總錄·諸癬》槐芽丸（槐芽、皂角莢、苦參、使君子、防風(fēng)、羌活、烏梢蛇），《景岳全書(shū)·外科鈐》“升麻和氣飲（當(dāng)歸、陳皮、枳殼、芍藥、半夏、桔梗、白芷、蒼術(shù)、干葛、茯苓、炙甘草、干姜、大黃、升麻），治風(fēng)癬瘡癤熱結(jié)，大便不通”。

2.1.3 潤(rùn)燥為主 燥易傷津液，故治燥當(dāng)滋陰潤(rùn)燥，治血可治其風(fēng)。歷代醫(yī)家治癬方劑中不乏配伍滋陰之品，其藥物多由當(dāng)歸、甘草、白芍、麥冬、熟地黃、何首烏、山藥、沙參、麥冬等組成?！妒泪t(yī)得效方·癬瘡》有治遍身牛皮癬方（何首烏、川烏、草烏、白芷、蘇木），《醫(yī)學(xué)入門(mén)·外科》載“有可汗者，四物湯加荊芥、麻黃各五錢(qián)，浮萍一兩，蔥、豉煎服取汗，一切癩癬皆效。體虛者不可妄用風(fēng)藥。氣虛者，何首烏散、消風(fēng)散。血燥者，四圣不老丹（松脂、菊花、茯苓、柏子仁）；或腎氣丸，久服自效”，《外科大成·諸癬》治燥亦用四圣不老丹兼服六味地黃丸。

2.2 外治法

2.2.1 涂敷

2.2.1.1 單方 古人多以清熱燥濕、殺蟲(chóng)攻毒之藥治療本病。如《外臺(tái)秘要·干濕癬方十五首》載：“取楮葉面著癬，用匙背打葉，葉碎即換，可三四度換，即痊亦可只用一葉，唯熟打使極碎，即裹之，勿令碎葉落，即瘥?！笨偨Y(jié)前人外治法，多用巴豆、狼毒、槲樹(shù)白皮、桃樹(shù)白皮、斑蝥、枸杞根、石榴根、白礬、半夏、艾、蒿穗、干蟾、羊蹄根、雄黃、穿山甲、山豆根、黃柏、墨旱蓮等單味藥物，或燒、或取汁、或熬、或燒灰、或以豬脂和，涂敷于體表。

2.2.1.2 復(fù)方 根據(jù)是否損傷皮膚，分為拭破涂敷（即拭破水泡，令藥物直接接觸患處底層皮膚）和非拭破涂敷（即不損傷皮膚，直接涂抹于患處）兩類，其中非拭破涂敷根據(jù)藥物溶媒不同分為脂涂敷、水涂敷、津唾涂敷、醋涂敷、油涂敷、自然汁涂敷、血涂敷7種[1]。如《太平圣惠方·治干癬諸方》載：“治干癬，搔之白屑起，黃連散方。黃連散：黃連、黎蘆、川大黃、干姜、茹、莽草，上件藥，搗細(xì)羅為散，入豬脂一斤，以慢火煎成膏，濾去滓，收于瓷器中，先以新布揩拭瘡上令傷，然后涂藥，無(wú)不瘥者?！薄短绞セ莘健ぶ尉冒_諸方》有：“治久干癬必效方。斑蝥、硫磺、豬牙皂莢、地卷皮、背陰草，上件藥，搗羅為末，合和令勻，用津唾調(diào)涂之。”藥物使用較單方重用清熱燥濕和殺蟲(chóng)解毒之藥，如黃連、藜蘆、斑蝥、皂莢、背陰草、黃柏、蛇床子等，同時(shí)佐以活血祛瘀之藥，如麝香、地卷皮、雞血藤等，內(nèi)外并治，自當(dāng)效強(qiáng)。

2.2.2 外洗

2.2.2.1 單方 古人多用祛風(fēng)殺蟲(chóng)、燥濕養(yǎng)血之藥煎湯以洗皮膚之風(fēng)。如《圣濟(jì)總錄·諸癬》載“又方，烏頭（十枚），上一味，銼碎，以水五升，煮至二升，溫洗癬上，日三度，即瘥……治一切癬。半夏散方，半夏（二兩），上一味，搗羅為散，以陳醬汁調(diào)和如糊，涂摩癬上，日兩三度即瘥?！薄镀諠?jì)方·諸癬》載：“旱蓮方。用旱蓮草葉不拘多少……煮蓮葉洗之亦可。一方柳葉洗亦良?！?/p>

2.2.2.2 復(fù)方 藥浴是本病外洗法的主要方法，多用苦參、蛇床子、石菖蒲、黃連、赤芍、防風(fēng)、荊芥、羊蹄根、蒼術(shù)、川烏、草烏、當(dāng)歸、白芷、何首烏、紫花地丁等清熱燥濕、養(yǎng)血祛風(fēng)之藥煎湯熏洗?！短绞セ莘健ぶ物L(fēng)癬諸方》載“治風(fēng)癬瘙癢，洗浴，丹參湯方（丹參、苦參、蛇床子、白礬）”?！秹凼辣Ｔんw氣》載“沐浴方：防風(fēng)、荊芥、細(xì)辛、當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、皂角、藿香、白芷、藁本、番白草、水紅花、川芎、甘松，上銼，水煎沐浴”。《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》載：“抓之起白疕，名曰蛇虱。用油穢田肥株、山樟葉、樟樹(shù)葉、柏葉煎水，入些醋洗之。”

3 小結(jié)

縱觀歷代文獻(xiàn)可見(jiàn)，銀屑病發(fā)病多與風(fēng)邪有關(guān)，風(fēng)蘊(yùn)久成毒成蟲(chóng)，寒、濕、熱三邪多兼風(fēng)邪合而傷人，出現(xiàn)瘙癢、脫屑、紅斑等癥狀。隋唐時(shí)期認(rèn)為風(fēng)寒濕三邪兼雜致??；金元時(shí)期強(qiáng)調(diào)肺毒熱邪致??；明代則重視風(fēng)毒邪氣致病，或兼血燥濕熱，與脾肺有關(guān)；清代提出了外感風(fēng)濕熱邪、內(nèi)有血虛血燥致病論。

雖歷代醫(yī)家各持己見(jiàn)，但病機(jī)可歸納為“風(fēng)毒客于腠理，入內(nèi)灼傷營(yíng)血，血燥不榮于外”，治療上可以透風(fēng)解毒、養(yǎng)血潤(rùn)燥、涼血活血為治法，兼察病患之臟腑氣血功能狀態(tài)，加以調(diào)整。另外，上述文獻(xiàn)多記載本病與外感六淫密切的聯(lián)系，而對(duì)于稟賦、環(huán)境、飲食等其他發(fā)病因素的古代文獻(xiàn)整理仍有待進(jìn)一步完善。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張麗娟.中醫(yī)古籍中銀屑病相關(guān)內(nèi)容整理研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

（收稿日期：2014-05-04）

（修回日期：2014-06-29；編輯：梅智勝）