靶控輸注舒芬太尼、依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響

韋莉莉,覃雪芳 盧廣德 黎羅三

【摘要】 目的 探討靶控輸注（TCI）舒芬太尼、依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響。

方法 選取2014年6～12月進(jìn)行擇期全麻手術(shù)的患者120例，按照麻醉方法分成觀察組和對(duì)照組各60例，觀察組采用靶控輸注血漿質(zhì)量濃度舒芬太尼0.30 ng/ml，聯(lián)合依托咪酯靶控輸注血漿質(zhì)量濃度0.60 μg/ml，對(duì)照組采用傳統(tǒng)麻醉誘導(dǎo)方法。觀察兩組麻醉前（T0）、插管前即刻（T1）、插管時(shí)（T2）、插管后1 min（T3）、插管后3 min（T4）和插管后5 min（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）變化。

結(jié)果 兩組給藥前血壓、MAP及HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組在給藥后各時(shí)間點(diǎn)的血壓、MAP及HR較麻醉前降低，但均在臨床安全范圍內(nèi)，其中，T1、T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)均較T0明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)間比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組氣管插管和拔管時(shí)血壓均有明顯波動(dòng)，心率無明顯變化。

結(jié)論 靶控輸注舒芬太尼、依托咪酯可作為有效的麻醉誘導(dǎo)藥物，能夠較好地抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，并且對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響最小。

【關(guān)鍵詞】 靶控輸注；舒芬太尼；依托咪酯；全麻誘導(dǎo)期；血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類號(hào)：R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.015

靶控輸注（TCI）是給予藥代動(dòng)力學(xué)的一種全憑靜脈麻醉技術(shù)，與傳統(tǒng)麻醉給藥方式相比更加簡(jiǎn)便快捷，可控性更好。選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物能夠促進(jìn)安全插管，避免循環(huán)系統(tǒng)的明顯變化，其中舒芬太尼就是一種有效的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[1]。我院選取2014年6～12月進(jìn)行擇期全麻手術(shù)的患者，采用靶控輸注舒芬太尼、依托咪酯，取得了良好的麻醉效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6～12月我院進(jìn)行擇期全麻手術(shù)的患者120例，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，身高145～172 cm，體重48～75 kg，年齡18～68歲，性別不限，排除精神異常和嚴(yán)重心肝腎疾病患者。按照麻醉方法分成觀察組和對(duì)照組各60例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

1.2.1 誘導(dǎo)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。入室后常規(guī)吸氧，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、RR、SPO2、ECG。建立靜脈通路，采用廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn)的TCIV型注射泵，使用50 ml注射器，采用血漿靶濃度。

1.2.2 麻醉方法

觀察組開始以舒芬太尼0.30 ng/ml血漿質(zhì)量濃度靶控輸注，待效應(yīng)室和血漿質(zhì)量濃度達(dá)平衡時(shí)，以依托咪酯0.60 μg/ml血漿質(zhì)量濃度靶控輸注，患者意識(shí)消失后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，待依托咪酯效應(yīng)室和血漿質(zhì)量濃度達(dá)平衡后行氣管插管，插管成功后行機(jī)械通氣，停止靶控輸注舒芬太尼，調(diào)整依托咪酯維持睡眠的血漿靶控質(zhì)量濃度為0.30 μg/ml。對(duì)照組采用傳統(tǒng)麻醉誘導(dǎo)方法：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和苯磺酸阿曲庫胺0.5 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。在誘導(dǎo)過程中根據(jù)心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）作相應(yīng)處理，如果收縮壓（SBP）>160 mmHg或舒張壓（DBP）>100 mmHg，靜脈注射烏拉地爾20 mg，SBP<90 mmHg，靜脈注射麻黃堿5 mg，HR<50 min，靜脈注射阿托品025 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉前（T0）、插管前即刻（T1）、插管時(shí)（T2）、插管后1 min（T3）、插管后3 min（T4）和插管后5 min（T5）的SBP、DBP、MAP及HR等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組給藥前血壓、MAP及HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組在給藥后各時(shí)間點(diǎn)的血壓、MAP及HR較麻醉前降低，但均在臨床安全范圍內(nèi)，其中，T1、T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)均較T0明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），而其他時(shí)間點(diǎn)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組氣管插管和拔管時(shí)血壓均有明顯波動(dòng)，而心率無明顯變化。結(jié)果見表1。

3 討 論

TCI是一種全新的靜脈麻醉輸注方法，以藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，可通過調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物血漿和效應(yīng)室濃度以達(dá)到控制麻醉深度的目的。相關(guān)研究表明，與傳統(tǒng)的恒速靜脈輸注方法比較，TCI能夠有效維持穩(wěn)定的血漿藥物濃度，從而抑制麻醉藥物和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)[2]。

依托咪酯是咪唑類衍生物，安全性大，是麻醉誘導(dǎo)常用的藥物之一，接近人體正常的生理滲透濃度，對(duì)血管內(nèi)皮刺激比較小，無血管不良反應(yīng)[3]。本研究中使用依托咪酯靶控濃度參照專家指導(dǎo)意見中依托咪酯麻醉誘導(dǎo)的推薦劑量，設(shè)定依托咪酯濃度為0.60 μg/ml。本研究發(fā)現(xiàn)，靶控輸注依托咪酯與麻醉前比較，HR、SBP、DBP和MAP變化不大，說明依托咪酯對(duì)心血管功能影響較小。張毅等人[4]研究也證實(shí)，依托咪酯具有較穩(wěn)定的心血管作用特性，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性與不抑制心肌收縮力及壓力感受器功能有關(guān)，而且依托咪酯起效快、恢復(fù)快，對(duì)循環(huán)影響較小。但是依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，因而需要復(fù)合阿片類制劑藥物以增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。

芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用起效快，但持續(xù)時(shí)間較短。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，親脂性是芬太尼的2倍，更容易通過血腦屏障與血漿蛋白結(jié)合，具有心血管影響小、恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛效果好、麻醉誘導(dǎo)迅速等優(yōu)點(diǎn)，是目前最強(qiáng)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物[5，6]。由于舒芬太尼與阿片受體的親和力較強(qiáng)，因而鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。此外，舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，會(huì)形成N去烴基和O去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出，副作用較小。楊琦琳等[7]研究表明，舒芬太尼是選擇性u(píng)受體拮抗藥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)循環(huán)影響小，因而舒芬太尼臨床應(yīng)用更為廣泛。

對(duì)患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)，尤其是進(jìn)行氣管插管時(shí)，氣管和咽喉內(nèi)的感受器會(huì)受機(jī)械刺激，造成交感腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)明顯亢進(jìn)，從而引起血流動(dòng)力學(xué)的變化。相關(guān)研究表明，在各種藥物同時(shí)達(dá)到各自的最大效應(yīng)時(shí)進(jìn)行氣管插管是將氣管插管副作用降到最低的關(guān)鍵[8]。氣管插管刺激是切皮刺激的1.5倍，以此來計(jì)算，舒芬太尼抑制氣管插管的有效濃度應(yīng)為0.30 ng/ml[9]。本研究中設(shè)置舒芬太尼靶濃度為0.30 ng/ml，開始以舒芬太尼0.30 ng/ml血漿質(zhì)量濃度靶控輸注，待效應(yīng)室和血漿質(zhì)量濃度達(dá)平衡時(shí)，以依托咪酯0.60 μg/ml血漿質(zhì)量濃度靶控輸注，能夠達(dá)到較好的麻醉效果。結(jié)果顯示，兩組給藥前血壓、MAP及HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；觀察組在給藥后各時(shí)間點(diǎn)的血壓、MAP及HR較麻醉前降低，但均在臨床安全范圍內(nèi)，其中，T1、T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)均較T0明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），而其他時(shí)間點(diǎn)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組氣管插管和拔管時(shí)血壓均有明顯波動(dòng)，而心率無明顯變化。這說明靶控輸注舒芬太尼、依托咪酯麻醉效果更佳，血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)。熊朝暉等[10]的研究也表明，舒芬太尼在圍誘導(dǎo)期患者的血壓和心率與芬太尼相比更為平穩(wěn)，而且使用血管活性藥物也較少。

綜上所述，靶控輸注舒芬太尼、依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)影響較小，能夠有效抑制氣管插管反應(yīng)，可作為有效的麻醉誘導(dǎo)方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 魏文偉.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（36）：78.

[2] 顏景佳，趙 桀.靶控輸注依托咪酯用于老年患者全麻誘導(dǎo)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：128130.

[3] 廖朝輝，幸 標(biāo)，沈嫻文，等.咪唑安定和芬太尼對(duì)依托咪酯所致肌陣攣的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）：129131.

[4] 張 毅，嚴(yán)進(jìn)軍.依托咪酯靶控輸注應(yīng)用于全憑靜脈麻醉的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（17）：6567.

[5] 唐軼洋，張興安，陽婷婷，等.舒芬太尼與芬太尼用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（12）：14891496.

[6] 沈錦春，楊建軍，郭海峰，等.等效劑量芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼誘發(fā)咳嗽的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（9）：753755.

[7] 楊琦琳，柴 靜，王堅(jiān)偉.靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37（3）：267269.

[8] 曹振剛，唐 麗，周 亦，等.復(fù)合異丙酚時(shí)舒芬太尼抑制維吾爾族患者氣管插管心血管反應(yīng)的半數(shù)有效效應(yīng)室靶濃度[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（1）：4950.

[9] 邵偉棟，胡 渤，張興安，等.丙泊酚靶控輸注時(shí)舒芬太尼抑制視頻喉鏡插管的效應(yīng)室濃度[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（12）：19791981.

[10] 熊朝暉，陳運(yùn)良，秦素蘭.不同劑量舒芬太尼對(duì)老年患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：363365.

（收稿日期：2015-05-13 修回日期：2015-10-25）

（編輯：潘明志）