常洪玲

[摘要] 目的 觀察椎管內(nèi)麻醉下糖尿病及血糖正常婦科開(kāi)腹手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及血糖變化。 方法 選擇60例婦科開(kāi)腹手術(shù)患者，其中糖尿病患者30例﹙Ⅰ組﹚，血糖正?；颊?0例﹙Ⅱ組﹚。記錄患者術(shù)前24 h（T1）、入室（T2）、切皮前（T3）、切皮1 h（T4）、術(shù)后2 h（T5）、術(shù)后24 h（T6）的SBP、DBP、HR及血糖濃度。 結(jié)果 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），兩組T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP比T2時(shí)點(diǎn)低，血糖正?；颊逿4、T5時(shí)點(diǎn)血糖值明顯高于T1時(shí)點(diǎn)，糖尿病患者T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)血糖值明顯高于T1時(shí)點(diǎn)（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)應(yīng)激引起血糖變化高峰在術(shù)中及術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)，并且術(shù)后糖尿病患者血糖回落遲緩，腹部手術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉能有效控制應(yīng)激反應(yīng)，保證患者圍術(shù)期安全。

[關(guān)鍵詞] 椎管內(nèi)麻醉；婦科開(kāi)腹手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；血糖

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）25-0103-04

Study on the hemodynamics and blood sugar changes of gynecological laparotomy under intravertebral anesthesia

CHANG Hongling

Department of Anesthesiology， Fuxin Central Hospital， Fuxin 123000， China

[Abstract] Objective To observe the hemodynamics and blood sugar changes in the patients with diabetes and normal blood sugar receiving gynecological laparotomy under intravertebral anesthesia. Methods 60 patients receiving gynecological laparotomy were selected， with 30 patients with diabetes（group I） and 30 patients with normal blood sugar （group II）. SBP， DBP， HR and concentration of blood sugar 24 h before the surgery（T1）， during entering room （T2）， before skin incision（T3）， 1 h after skin incision （T4）， 2 h after the surgery （T5）， and 24 h after the surgery （T6） were recorded. Results There were no differences of SBP， DBP and HR at all time points compared between the two groups（P>0.05）. SBP and DBP at T3 in the two groups were lower than those at T2. Blood sugar value in the patients with normal blood sugar 1 h after skin incision and 2 h after the surgery was significantly higher than that 24 h before the surgery， and the blood sugar value in the patients with diabetes 1 h after skin incision， 2 h after the surgery and 24 h after the surgery were significantly higher than that 24 h before the surgery（P<0.05）. Conclusion Surgical stress induces blood sugar peak during the surgery and several hours after the surgery， and blood sugar falling is slow in the patients with diabetes after the surgery. Intravertebral anesthesia in laparotomy is able to effectively control the stress reactions， and ensures the perioperative period of the patients.

[Key words] Intravertebral anesthesia； Gynecological laparotomy； Hemodynamics； Blood sugar

目前糖尿病的發(fā)病率急驟增加，需要接受手術(shù)和麻醉的糖尿病患者也顯著增加[1]。麻醉及手術(shù)作為主要應(yīng)激反應(yīng)可以引起患者血糖的明顯升高，圍術(shù)期血糖顯著增高可增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、增加并發(fā)癥的發(fā)生率與圍術(shù)期病死率，對(duì)手術(shù)患者的恢復(fù)造成不良影響[2]。作為較好阻滯傳入沖動(dòng)的椎管內(nèi)麻醉對(duì)糖尿病患者有較大優(yōu)勢(shì)。本文選擇60例婦科開(kāi)腹手術(shù)患者，其中糖尿病患者30例﹙Ⅰ組﹚，血糖正?；颊?0例﹙Ⅱ組﹚。記錄患者術(shù)前24 h（T1）、入室（T2）、切皮前（T3）、切皮1 h（T4）、術(shù)后2 h（T5）、術(shù)后24 h（T6）的SBP、DBP、HR及血糖濃度，通過(guò)探討椎管內(nèi)麻醉下行婦科開(kāi)腹手術(shù)的糖尿病及非糖尿病患者圍術(shù)期血糖變化趨勢(shì)，旨在探討椎管內(nèi)麻醉下腹部手術(shù)引起血糖變化的規(guī)律及椎管內(nèi)麻醉對(duì)腹腔手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者簽訂知情同意書(shū)。選擇2014年1月～2016年1月我院收治擇期行子宮肌瘤核出術(shù)、子宮次全切除術(shù)的婦科患者60例。ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，患者無(wú)凝血功能異常、無(wú)腰椎結(jié)構(gòu)異常、無(wú)中樞神經(jīng)疾病、無(wú)皮膚感染灶，無(wú)高血壓病及冠心病。依據(jù)患者術(shù)前空腹血糖情況分為：糖尿病患者30例（Ⅰ組），血糖正常患者30例（Ⅱ組）。Ⅰ組年齡34～58歲，平均（46.2±11.9）歲；體重52～85 kg，平均（70.8±11.4）kg；Ⅱ組年齡33～61歲，平均（47.4±10.0）歲；體重56～83 kg，平均（69.5±12.7）kg；兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)晨禁食水，阿托品0.5 mg、咪達(dá)唑侖3 mg術(shù)前30 min肌肉注射，糖尿病患者術(shù)前均行胰島素皮下注射，控制血糖在10 mmol/L以下。入室后常規(guī)無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液及6 % 中分子羥以基淀粉，補(bǔ)液速度10～15 mL/min。補(bǔ)液約400 mL時(shí)開(kāi)始進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉操作，患者右側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)腰2～3或3～4間隙，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入重比重0.5%布比卡因10～12.5 mg，硬膜外腔置管，手術(shù)超過(guò)1 h后，1.5%利多卡因3 mL試驗(yàn)，而后間斷以0.596%羅哌卡因5 mL維持，麻醉平面在T6～T8間。術(shù)中咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼間斷注射鎮(zhèn)靜。無(wú)創(chuàng)血壓下降>30%基礎(chǔ)值（手術(shù)前1 d無(wú)創(chuàng)血壓值），以麻黃堿5～10 mg靜脈注射。術(shù)后拔出硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛（機(jī)械泵），枸櫞酸芬太尼2 μg/kg加0.9%鹽酸氯化鈉至100 mL，2 mL/h持續(xù)泵注，48 h后停止鎮(zhèn)痛。術(shù)中靜脈持續(xù)輸注乳酸鈉林格氏液和 6%中分子羥以基淀粉，晶膠比例為1∶1。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中芬太尼、咪達(dá)唑侖、羅哌卡因用量，記錄術(shù)前24 h（T1）、入室（T2）、切皮前（T3）、切皮1 h（T4）、術(shù)后2 h（T5）、術(shù)后24 h（T6）的SBP、DBP、HR，并于以上各時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血4 mL，測(cè)定血糖濃度（Monarch全自動(dòng)生化分析儀，本院正常值4.0～6.1 mmol/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中用藥情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼、咪達(dá)唑侖、羅哌卡因劑量情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2兩組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較

兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP比T2時(shí)點(diǎn)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。

2.3兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血糖值比較

所有患者均完成24 h血糖觀察，兩組患者圍術(shù)期血糖變化見(jiàn)表6。其中血糖正?；颊逿4、T5時(shí)點(diǎn)血糖值明顯高于T1時(shí)點(diǎn)（P<0.05），糖尿病患者切皮T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)血糖值明顯高于T1時(shí)點(diǎn)（P<0.05）。

3討論

3.1應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制與術(shù)后高血糖的危害

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心跳加快、血壓升高、血糖增高等一系列反應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成不利影響[3]。

應(yīng)激是指機(jī)體在遭受各種有害刺激時(shí)出現(xiàn)的以交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的非特異性反應(yīng)。機(jī)體接受手術(shù)刺激可引起應(yīng)激反應(yīng)，伴有一系列神經(jīng)和體液的變化。其中交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)尤為活躍，引起兒茶酚胺、高血糖素增加，表現(xiàn)為血壓升高、心率增快和血糖升高[4]。應(yīng)激反應(yīng)在手術(shù)患者的不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制和重大并發(fā)癥的發(fā)生中起重要作用，如嚴(yán)重感染、多神經(jīng)病變、多器官功能衰竭乃至死亡，嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血糖是最常用簡(jiǎn)便的應(yīng)激監(jiān)測(cè)指標(biāo)，手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重反應(yīng)性血糖越高，應(yīng)激性高血糖是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)重要的表現(xiàn)之一，在一定程度上能反映危重患者的病情和預(yù)后。高血糖引起白細(xì)胞黏附功能下降、吞噬作用降低、趨化作用延緩和殺菌效力受到抑制等白細(xì)胞功能異常[5]，導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥，手術(shù)切口及內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng)[6]，誘發(fā)各種并發(fā)癥甚至死亡[7]。故應(yīng)盡最大努力調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)在適度水平，以利于患者術(shù)后康復(fù)。

3.2圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)

本研究中，血壓和心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同樣隨著麻醉和手術(shù)的進(jìn)行而規(guī)律性的波動(dòng)。由于焦慮等原因患者入室時(shí)血壓較高，切皮前血壓較入室血壓明顯降低，隨補(bǔ)液等措施起效后比較平穩(wěn)，直至術(shù)后。心率麻醉起效后比較平穩(wěn)，術(shù)中未發(fā)生明顯變化。

3.3圍術(shù)期血糖變化趨勢(shì)及發(fā)生機(jī)制

只給麻醉不行手術(shù)者血糖無(wú)明顯升高，體表手術(shù)者血糖升高低于胸腔手術(shù)者，腹腔手術(shù)升高最明顯，說(shuō)明腹膜和腸系膜牽拉是特別重要的手術(shù)創(chuàng)傷刺激[8]。麻醉手術(shù)期間血糖升高，胰島素分泌障礙與手術(shù)區(qū)域神經(jīng)沖動(dòng)傳入有關(guān)外，也與麻醉方法和所用藥物有關(guān)。局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉對(duì)代謝影響較小，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)引起的高血糖和胰島素對(duì)葡萄糖急性反應(yīng)的影響[8]。由此可以推斷椎管內(nèi)麻醉對(duì)腹部手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)血糖正常患者切皮1 h、術(shù)畢2 h血糖值明顯高于手術(shù)前1 d，糖尿病患者切皮1 h、術(shù)畢2 h、術(shù)后1 d晨血糖值明顯高于手術(shù)前1 d，說(shuō)明圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷是引起應(yīng)激反應(yīng)的主要因素，且糖尿病患者血糖回落遲緩，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，確?；颊甙踩?。朱云聚等[9]認(rèn)為，麻醉、手術(shù)對(duì)糖尿病患者有影響，可造成圍術(shù)期內(nèi)血糖升高，而胰島素變化不明顯，除應(yīng)激因素外，糖利用障礙是主要原因。另有研究認(rèn)為由于機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，亦即對(duì)胰島素的抵抗，引起血糖濃度升高[10]。而吳其夏等[11]認(rèn)為應(yīng)激引起糖皮質(zhì)激素分泌增加，從而導(dǎo)致血糖代謝紊亂，血糖升高。黃冬云等[12]認(rèn)為應(yīng)激性高血糖的主要發(fā)生機(jī)制是：胰島素反向調(diào)節(jié)激素，如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等分泌增加；腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6等細(xì)胞因子大量釋放；受體前、受體、受體后發(fā)生一系列變化引起胰島素敏感性和反應(yīng)性下降，導(dǎo)致胰島素發(fā)生抵抗?？梢?jiàn)，應(yīng)激性高血糖發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，解決的根源是阻止傷害性刺激的傳入，避免引發(fā)上述復(fù)雜機(jī)制。

3.4 椎管內(nèi)麻醉在盆腔手術(shù)中優(yōu)勢(shì)

本研究可見(jiàn)切皮前血壓較入室血壓明顯降低，可見(jiàn)椎管內(nèi)麻醉血管擴(kuò)張作用明顯。本研究中所有病例血糖值均在“理想范圍”，即7.1～9.9 mmol/L[13]，說(shuō)明完善的椎管內(nèi)麻醉能充分阻斷盆腔手術(shù)的創(chuàng)傷刺激，有效降低應(yīng)激反應(yīng)。糖尿病患者和血糖正?；颊呷胧?、切皮前血糖值與手術(shù)前1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明焦慮和硬膜外麻醉操作對(duì)血糖干擾小。與胡建敏[14]研究中對(duì)照組血糖變化不同，該研究對(duì)照組變化顯示術(shù)前焦慮能引起糖尿病患者血糖發(fā)生明顯變化，與術(shù)前心里干預(yù)和術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥有關(guān)。

在手術(shù)和麻醉過(guò)程中選用恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖图夹g(shù)可以預(yù)防和減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低高代謝狀態(tài)，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥[15]。充分阻斷傷害性刺激，降低血糖波動(dòng)峰值，能規(guī)避高血糖風(fēng)險(xiǎn)，保證患者圍術(shù)期安全。腹腔手術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉，可以最大限度地控制應(yīng)激反應(yīng)，使血糖在允許安全范圍內(nèi)波動(dòng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kang H. Curren therapeutic agents and anesthetic considerations for diabetes mellitus[J]. Korean J Anesthesiol，2012， 63（3）：195-202.

[2] 倪蓉，王力甚. 圍術(shù)期血糖控制的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（21），3919-3921.

[3] 孟麗霞. 盆腔手術(shù)中不同麻醉方法對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（4）：78-79.

[4] Marana E，Scambia G，Colicci S，et al. Leptin and periopertive neuroendocrine stress response with two different anaesthetic techniques[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（4）：541-546.

[5] Hanazaki K，Maeda H，Okabayaski T. Relationship between perioperative glycemic control and postoperative infections[J]. World J Gastroenterol，2009，15（33）：4122-4125.

[6] 溫強(qiáng)，葉益漢. 圍麻醉期的血糖監(jiān)測(cè)[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6（10）：38-40.

[7] 吳麗娜，劉蕊，李莎，等. 結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期血糖影響因素分析[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（22）：47-48.

[8] 林桂芳. 麻醉與內(nèi)分泌[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：248-265.

[9] 朱云聚，何先春，黃淑珍. 高血壓患者的胰島素抵抗現(xiàn)象對(duì)圍術(shù)期血糖和血清胰島素變化的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16（5）：247.

[10] Du GS，Xu J， Lan ZJ，et al. The rapeutic action of thoracic epidural anesthesia to the myocardial ischemia in patients with coronary artery disease pero-operation[J]. Zhonghua Mazuixue Zazhi（China J Anesthesiol），2001， 21（4）：247-248.

[11] 吳其夏，余應(yīng)平，盧建. 新編病理生理學(xué)[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：226-227.

[12] 黃冬云，許文景，陳軍，等. 應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制[J].臨床薈萃，2011，26（6）：536-539.

[13] Bhamidipati CM，Lapar DJ，Stukenborg GJ，et al. Superiority of moderate control of hyperglycemia to tight control in patients undergoing coroary artery bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（2）：543-551.

[14] 胡建敏. 護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者血糖的影響[J]. 河北醫(yī)藥，2010，32（5）：625-626.

[15] 王俊林，張斯壁，劉存明，等. 不同麻醉方法對(duì)新生兒巨結(jié)腸根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（9）：1289-1292.

（收稿日期：2016-03-11）