黎一霖等

【關(guān)鍵詞】 品管圈；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；排便困難

中圖分類號：R657.1+80.47 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.031

痔是最常見的直腸肛管良性疾病，占我國肛門直腸疾病的80.6%[1]。1998年意大利學(xué)者Longo等報道直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)行切除治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)行脫垂性內(nèi)痔的新方法——吻合器痔切除術(shù)，又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）[1]。而排便困難是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便等[2]。其發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，也影響手術(shù)切口愈合。品管圈（QCC）是以全員參與的方式持續(xù)不斷地進行管理及改善自己的工作場所，提高護理質(zhì)量的方法，從尊重人性出發(fā)，通過輕松愉快的管理方式，使員工自動、自發(fā)地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感[3]。我科于2014年4月成立品管圈，開展以“降低PPH術(shù)后患者首次排便困難發(fā)生率”為主題的活動，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4～10月在我科進行PPH術(shù)的204例患者為研究對象，其中4～5月作為QCC活動前組，6～9月作為QCC活動后組?；顒忧敖M96例：男52例，女44例，年齡18～71歲；活動后組108例：男60例，女48例，年齡17～68歲。兩組的性別及年齡等資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 圈的組成

我科11名護士全員參與：由1名副主任護師擔(dān)任圈長，護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。全員投票確定圈名為“Careful圈”，并以“Careful”為圈徽的主體，寓意“憑借科技手段及對神圣的生命用嚴謹?shù)膽B(tài)度來精心呵護患者”。

1.2.2 選定主題

應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，列出工作中的問題點，運用“5、3、1”的評分法將重要性、迫切性、上級政策、圈成員的能力等由全體圈員進行評價打分，以得分最高的問題點作為本次改善的主題——降低PPH術(shù)后患者首次排便困難的發(fā)生率。

1.2.3 觀察指標

排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時以及需手法輔助排便。依據(jù)這五個基本條件進行查檢，凡是具有以上五個因素其中一項的病人就定為發(fā)生排便困難。

1.2.4 現(xiàn)狀把握

2014年4～5月共96例PPH術(shù)后患者，統(tǒng)計結(jié)果顯示，首次排便發(fā)生困難74例，發(fā)生率為77.08%，根據(jù)查檢的數(shù)據(jù)繪制出改善前的柏拉圖，依據(jù)80/20原則將疼痛、未采取有效宣教、相關(guān)知識不足為本次主題改善的重點。通過計算公式找到目標值，由原來的346例次下降到149例次，下降幅度為56.93%。

1.2.5 目標值設(shè)定

經(jīng)圈員討論，按QCC相關(guān)公式計算出目標值[4]。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=77.08%-（7708%×80.36%×70.91%）=3316%，即目標設(shè)定為PPH術(shù)后患者首次排便困難發(fā)生率降低至3316%。

1.2.6 要因分析

圈員再次通過頭腦風(fēng)暴法查找原因繪制魚骨圖，將導(dǎo)致排便困難的各種原因進行透徹分析，應(yīng)用評價法得出疼痛、未采取有效宣教、患者相關(guān)知識不足、糞便異常、恐懼、活動量不足是導(dǎo)致患者排便困難的6大要因。為了尋找真因，我們通過臨床三現(xiàn)驗證，找出了三項真因，這也與我們從柏拉圖中找到的原因是一致的。又從因果關(guān)聯(lián)圖繪制出冰山圖，從冰山圖中我們可以清晰地看到排列在最底層的疼痛、未采取有效宣教、患者相關(guān)知識不足等三項要因就是導(dǎo)致患者排便困難的真因。

1.2.7 制定對策并實施

1.2.7.1 加強院內(nèi)外的培訓(xùn)

①派出護理骨干外出學(xué)習(xí)疼痛藥物及疼痛管理知識，掌握疼痛評估方法與技巧，回院后組織院內(nèi)培訓(xùn)；②疼痛專題知識講座：包括疼痛的基本知識、評估方法、技巧及其用藥原則，還邀請?zhí)弁纯茖＜疫M行理論授課和現(xiàn)場指導(dǎo)疼痛評估的方法和技巧；③錄制規(guī)范化疼痛評估流程；④設(shè)計新的電子疼痛護理記錄單。

1.2.7.2 轉(zhuǎn)變患者對疼痛的錯誤觀念

臨床常?？吹交颊哌^于擔(dān)心藥物成癮及副作用，對鎮(zhèn)痛藥物認識不足，導(dǎo)致對疼痛治療不配合。因此普及疼痛知識，改變錯誤觀念極為重要[5]。我們通過PPT講解、播放疼痛評估視頻、發(fā)放疼痛知識宣傳冊等多形式進行宣教，從而轉(zhuǎn)變了患者認為使用鎮(zhèn)痛藥會成癮、疼痛能忍則忍等錯誤觀念。

1.2.7.3 加強疼痛治療及管理

術(shù)前醫(yī)生與患者一起制定個體化鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后實行超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛；且每周二疼痛科專家、臨床藥師、主管醫(yī)生、護士聯(lián)合查房，對患者進行疼痛評估，指導(dǎo)合理性用藥，收到了明顯的鎮(zhèn)痛效果。

1.2.7.4 多元化宣教形式，加強宣教力度

制作術(shù)前宣教PPT、視頻、床頭溫馨提示卡及宣教流程，以圖文、實踐、多媒體、一對一、集體式、微信群等多種形式分別對飲食、活動、排便相關(guān)知識進行宣教，提高患者相關(guān)知識的知曉率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)、百分率來描述，組間的比較運用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PPH術(shù)后患者首次排便困難發(fā)生率由77.08%降低至25.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=532037，P<0001）。 見表1。

表1 QCC活動前后PPH術(shù)后患者首次排便困難發(fā)生率對比（n，%）

組別n排便困難發(fā)生率（%）

活動前組967477.08

活動后組1082825.92

3 討 論

3.1 開展QCC活動提高了護士與患者的溝通技巧

排便困難是PPH術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，以排便費力、大便干燥、排便不盡、伴腹脹、焦慮為主要特點[6]，其發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，也影響傷口的愈合。為降低排便困難發(fā)生率，我們開展品管圈活動，針對術(shù)后患者排便困難存在的問題，找到有效解決問題的措施，通過圖文、實踐、多媒體、一對一、集體式、微信群等多種形式分別對飲食、活動、排便及用藥知識進行宣教，給患者床頭放置飲食、活動、排便溫馨提示卡、術(shù)前須知、疼痛知識手冊，在治療、護理時進行一對一講解，采用多元化的溝通及教育，明顯降低了排便困難的發(fā)生率，護士的溝通技巧及患者滿意度得到了提高。

3.2 實行標準化管理，提高工作效益

通過本次活動的開展，充分調(diào)動了圈員的積極性，使每一位成員都認識到各個護理環(huán)節(jié)的重要性，也提高了圈員自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新意識、科研能力及團隊的凝聚力，并規(guī)范了PPH患者疼痛評估流程、術(shù)前宣教流程、鎮(zhèn)痛流程及電子疼痛評估護理記錄單，提升了醫(yī)療護理品質(zhì)，并向全院推廣改善的經(jīng)驗和方法。

參 考 文 獻

[1] 陳艷妮.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥的臨床對照研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國慢性便秘診治指南（2013，武漢）[J].胃腸病學(xué)，2013，18（10）：605612.

[3] 梁銘會，劉庭芳，董四平.品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（2）：3739.

[4] 丁 昊.醫(yī)院“品管圈”管理的方案設(shè)計及實施效果研究[D].武漢：華中師范大學(xué)，2014.

[5] 楊 萌.術(shù)后疼痛患者護理管理概述[J].右江醫(yī)學(xué)，2015，43（2）：235238.

[6] 李海玲，郭新明，百 合.六郁湯加減方治療混合痔術(shù)后排便困難的療效觀察[J].新疆中醫(yī)藥，2012，30（1）：40.

（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-10-22）

（編輯：潘明志）