楊青

【摘 要】 目的：觀察康復(fù)介入時(shí)機(jī)對(duì)腦出血患者功能恢復(fù)的影響。方法：將140例腦出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各70例。觀察組在患者生命體征穩(wěn)定，經(jīng)檢查評(píng)估，神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)展，72h后開(kāi)始康復(fù)介入；對(duì)照組在患者病情穩(wěn)定3周后開(kāi)始康復(fù)介入，依據(jù)腦卒中評(píng)分（NIHSS）、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）、Bart hel 指數(shù)（BI）對(duì)患者神經(jīng)功能及日常生活能力進(jìn)行評(píng)定，比較兩組患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果：康復(fù)介入后，兩組患者上、下肢FMA評(píng)分均顯著提高，觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者 NIHSS評(píng)分均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者 BI 評(píng)分均顯著升高，觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：早期有效的康復(fù)介入能夠促進(jìn)腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，最大限度的提高患者日常生活自理能力及生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腦出血；康復(fù)介入時(shí)機(jī)；功能；恢復(fù)

【中圖分類號(hào)】R49 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）09-0113-02

腦出血起病急驟、病情重、病情兇險(xiǎn)多變，致殘率和病死率都很高，常遺留不同程度的身體失衡、偏癱、大小便失禁、失語(yǔ)等功能障礙，嚴(yán)重威脅到人類的健康及生活質(zhì)量，對(duì)患者家庭甚至社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。腦出血后的康復(fù)治療受到病人和家屬的關(guān)注， 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[1]，康復(fù)介入能夠促進(jìn)功能恢復(fù)，改善后遺癥。但康復(fù)介入時(shí)間的不同對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有較大的影響，所以臨床上對(duì)于康復(fù)介入的時(shí)機(jī)，一直存在著分歧和爭(zhēng)議。本文旨在探討早期有效的康復(fù)介入對(duì)腦出血患者功能恢復(fù)的影響，對(duì)指導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃及康復(fù)目標(biāo)的制定有一定參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年10月在本院住院的腦出血患者140例為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①為首次發(fā)病，都在發(fā)病72h內(nèi)及時(shí)就診入院；②年齡56～80 歲，平均年齡（65±4.5）歲，神志清楚，能配合康復(fù)治療；③符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；④排除癲癇、有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙者、多發(fā)性硬化、并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦損傷、脊柱損傷、腦疝或深度昏迷、病情惡化或再出血、有周圍神經(jīng)疾病史者、有嚴(yán)重智力障礙者；⑤經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。經(jīng)過(guò)患者及其家屬知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組70例，其中男性4O例，女性30例；年齡56歲～79歲，平均年齡（64±3.5）歲；發(fā)病至入院時(shí)間最長(zhǎng)為30min～72h ，平均為（36±8.5）h；出血量5ml～50ml，平均出血量（21±5.5）ml。出血部位：37例為左側(cè)肢體癱瘓，33例為右側(cè)肢體癱瘓；10例為額葉出血，34例為基底節(jié)出血，26 例為小腦出血。對(duì)照組 70例，其中男性42例，女性28例；年齡58～80 歲，平均年齡（65±5.5）歲；發(fā)病至人院時(shí)間最長(zhǎng)為40min～70 h，平均為（35±7.5）h；出血量6ml～49 ml，平均出血量（20±4.5）m l。出血部位：36例為左側(cè)肢體癱瘓，34 例為右側(cè)肢體癱瘓；11例額葉出血，32例為基底節(jié)出血，27 例為小腦出血。兩組患者年齡、性別、出血量、發(fā)病時(shí)間及出血部位等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05 ），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后首先進(jìn)行康復(fù)功能評(píng)定，給予改善腦細(xì)胞代謝的藥物治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的同時(shí)，根據(jù)病情制定出個(gè)體化康復(fù)治療方案和康復(fù)目標(biāo)，觀察組在患者生命體征穩(wěn)定，經(jīng)檢查評(píng)估神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)展，72h后開(kāi)始給予康復(fù)介入，并向患者及家屬說(shuō)明功能訓(xùn)練的目的、方法和注意事項(xiàng)。康復(fù)訓(xùn)練和治療的原則要循序漸進(jìn)、規(guī)范化、個(gè)體化進(jìn)行?？祻?fù)介入訓(xùn)練具體方法如下：①采用促進(jìn)神經(jīng)肌肉恢復(fù)功能的技術(shù)為主，開(kāi)始時(shí)先在床上以健側(cè)臥位為主，進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)以及頸部的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，定時(shí)變換體位、翻身，鼓勵(lì)家屬參與整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程，并把簡(jiǎn)單的訓(xùn)練方法逐漸教會(huì)家屬，發(fā)揮家庭成員的力量，使患者得到持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，如Bobath握手（雙手手指交叉，患手指置于健指之上，關(guān)節(jié)保持微屈，充分利用健側(cè)上肢的被動(dòng)活動(dòng)），這個(gè)訓(xùn)練可避免腕屈以及前臂旋前畸形，健肢協(xié)助患肢，有助于抑制屈肘肌群的痙攣，防止對(duì)患手造成燙傷等傷害，橋式運(yùn)動(dòng)（具體方法是患者取仰臥位，上肢自然放平，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面上，小腿與足背保持直角，慢慢用力使臀部抬離床面）等，可用此姿勢(shì)放置使用便盆、更換衣服等，早期訓(xùn)練可預(yù)防褥瘡的發(fā)生，此訓(xùn)練也為以后的坐和站打下基礎(chǔ)； ②體位平衡訓(xùn)練，先在床上進(jìn)行軀干前后、左右和旋轉(zhuǎn)等各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，之后進(jìn)行站立訓(xùn)練、站立平衡、雙手做抓握、上肢前伸并上下移動(dòng)、單腿站立、頭和軀干前傾、重心前移等；③體位轉(zhuǎn)移，包括自己在床上移動(dòng)，從健側(cè)向患側(cè)翻身，難度較大的從患側(cè)向健側(cè)翻身，在床上從臥位到坐位，可以借助床欄，從坐位到站立再到行走，可以借助雙拐或單拐，逐漸上下床、床椅之間的轉(zhuǎn)移、大小便自理等；④根據(jù)患者恢復(fù)程度，保持良好的功能體位，每日指導(dǎo)患者進(jìn)行脫衣服、 梳洗、飲食、刷牙等活動(dòng)，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)這些精細(xì)動(dòng)作的練習(xí)訓(xùn)練，既能加強(qiáng)自我照護(hù)練習(xí)、做好個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)，又能促進(jìn)手的靈活性和協(xié)調(diào)性；⑤定時(shí)進(jìn)行功能性電刺激、針灸、推拿、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、理療、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、偏癱醫(yī)療體操等康復(fù)治療；⑥心理治療，勸導(dǎo)患者積極配合康復(fù)治療訓(xùn)練，對(duì)患者循序漸進(jìn)的引導(dǎo)，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。對(duì)照組在患者病情穩(wěn)定3周后開(kāi)始給予康復(fù)介入，方法同觀察組。

1.3 效果評(píng)價(jià) ①神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分（NIHSS） [1]評(píng)定，0～15分為輕型神經(jīng)功能缺損，16～30分為中型神經(jīng)功能缺損，31～45分為重型神經(jīng)功能缺損。②日常生活能力評(píng)分：采用 Bart hel指數(shù)（BI）評(píng)定[1]，小于或等于40分為神經(jīng)功能差，依賴別人；41～60分為中度功能缺陷，生活需要協(xié)助；大于60分為功能良好，生活基本自理；100分為滿分功能正常，日常生活自理。②運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分[1]：主要評(píng)估與協(xié)同運(yùn)動(dòng)有關(guān)的自立運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)以及獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。各段分值的意義是：96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，基本能運(yùn)動(dòng)；85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，運(yùn)動(dòng)時(shí)需要協(xié)助；50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，需要輔助運(yùn)動(dòng)，小于50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，不能自主運(yùn)動(dòng)。參加評(píng)定的醫(yī)師未被告知患者分組情況，實(shí)行盲法評(píng)測(cè)，所有患者都在人院6h內(nèi)和康復(fù)介入治療后8周時(shí)進(jìn)行評(píng)定，均由同一組有評(píng)定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較 患者康復(fù)介入治療前后評(píng)定差異很大，兩組患者康復(fù)介入后上、下肢FMA評(píng)分比介入前均顯著提高（P<0.05），說(shuō)明康復(fù)治療的效果明顯；康復(fù)介入后觀察組上、下肢FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明早期康復(fù)介入對(duì)腦出血患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果好。具體見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較 康復(fù)介入治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分均顯著降低（P<0.05），說(shuō)明神經(jīng)功能都有所改善；觀察組介入康復(fù)治療后NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明早期康復(fù)介入神經(jīng)功能恢復(fù)效果好?？祻?fù)介入后兩組患者BI評(píng)分均顯著升高（P<0.05），說(shuō)明日常生活能力有所提高；觀察組介入后BI 評(píng)分顯著高于對(duì)照組 （P<0.05），說(shuō)明早期康復(fù)介入對(duì)患者日常生活及自理能力恢復(fù)好。具體見(jiàn)表2。

3 討論

腦出血是老年人常見(jiàn)的急危重癥，本文主要指非外傷性的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，對(duì)神經(jīng)功能損傷性較大，有多種基礎(chǔ)疾病可引發(fā)腦出血，如血液病、高血壓、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈硬化、腦血管瘤、淀粉樣血管病、腦動(dòng)脈炎、腦血管畸形、應(yīng)用溶栓抗凝藥后、腦腫瘤等，主要誘因有情緒激動(dòng)或者排便、劇烈咳嗽時(shí)用力過(guò)猛等。高齡、大量飲酒、糖尿病等也是腦出血的高危因素。主要臨床表現(xiàn)有突然出現(xiàn)血壓升高、煩躁、劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、大小便失禁等，這是因顱內(nèi)壓驟然升高所致。查體主要體征有憋氣、肢體偏癱、瞳孔散大等，嚴(yán)重者呼吸心跳解離，甚至死亡。腦出血后神經(jīng)功能障礙的機(jī)制非常復(fù)雜，腦內(nèi)血腫壓迫周圍腦組織，顱內(nèi)靜脈回流受阻，腦組織水腫，使其嚴(yán)重缺血、缺氧，腦細(xì)胞受到擠壓、移位、受損甚至壞死。

近年國(guó)內(nèi)外康復(fù)界研究發(fā)現(xiàn)[2]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性和功能重組能力，神經(jīng)功能的恢復(fù)機(jī)制是區(qū)域性功能重組，早期康復(fù)治療對(duì)腦出血患者具有重要意義?？祻?fù)介入治療可以通過(guò)各種方式刺激神經(jīng)元，能夠顯著改善神經(jīng)功能，有效提高腦組織殘存細(xì)胞的興奮性，減輕水腫，防止脂質(zhì)沉積、纖維素樣壞死，有利于病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，促進(jìn)病損部位周圍的神經(jīng)快速形成新的功能團(tuán)體，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合，來(lái)代替已經(jīng)喪失的功能，防止和減輕繼發(fā)功能障礙、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損、并發(fā)癥發(fā)生，減少和改善后遺癥。

為了防止血腫擴(kuò)大或再出血，臨床上多數(shù)醫(yī)生在經(jīng)過(guò)脫水降顱壓、調(diào)整血壓等治療，只要患者病情穩(wěn)定，病情不再進(jìn)展，1～2周 后開(kāi)始介入康復(fù)治療。為了提高患者生活自理能力及肢體活動(dòng)功能，近年國(guó)外有學(xué)者提出[3]，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者的功能恢復(fù)與整體療效更明顯，并且可以大大縮短患者的康復(fù)病程，因此，早期康復(fù)介入對(duì)于老年腦出血患者的功能恢復(fù)極其重要。

本研究結(jié)果表明，在觀察到患者生命體征穩(wěn)定、經(jīng)過(guò)查體證實(shí)神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)展后，早期介入康復(fù)治療的患者功能恢復(fù)明顯優(yōu)于較晚介入康復(fù)治療的患者。本研究表明，72h后開(kāi)始康復(fù)介入治療完全可行，對(duì)提高患者生活質(zhì)量是有益的，能更早的促進(jìn)老年腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，在較短時(shí)間內(nèi)改善肢體活動(dòng)功能。因此，及時(shí)、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、循序漸進(jìn)的早期介入康復(fù)治療，可以縮短患者的康復(fù)病程，使神經(jīng)功能盡快的恢復(fù)和提高，使患者盡早恢復(fù)生活自理能力，增加患者的康復(fù)信心，從而提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]王玉龍，郭鐵成.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：236-458.

[2]朱珊珊.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理在老年高血壓性腦出血病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2013，1l（10）：2787-788.

[3]HaraH.Fundamental theory and prac tice in stroke rehabilita tion from acute stage to chronic stage[J].Rinsho Shinkeigaku，2011，51（11）：1059-1062.

（收稿日期：2015.01.30）