吳向農(nóng)　李帆冰

【摘要】對(duì)王光鼎教授治療面癱的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為面癱主要為“風(fēng)”、“瘀”致病，臨床上運(yùn)用中西結(jié)合、針?biāo)幉⒂脤?duì)其進(jìn)行治療，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】面癱；臨床經(jīng)驗(yàn)；王光鼎

【中圖分類號(hào)】R249.8 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）23-0033-02

王光鼎教授是第四、五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名中醫(yī)，原云南省中醫(yī)醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，長期從事針灸方面的醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理工作。行醫(yī)50余年，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長運(yùn)用中西結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合治療面癱等神經(jīng)科疾病，療效顯著。筆者隨師侍診，受益良多，現(xiàn)將王光鼎教授治療面癱的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 中西互參，闡明醫(yī)理

導(dǎo)師認(rèn)為“面癱”一疾，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，多指特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，但應(yīng)注意中醫(yī)是依據(jù)癥狀來確定病名，因此可參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)科的定位診斷方法，凡面神經(jīng)管內(nèi)或面神經(jīng)管外損傷時(shí)出現(xiàn)以面肌癱為主要癥狀的疾病都屬中醫(yī)的“面癱”范疇。

中醫(yī)學(xué)方面，導(dǎo)師認(rèn)為“面癱”的病因病機(jī)主要應(yīng)從“風(fēng)”與“瘀”兩端來進(jìn)行分析?！端貑枴わL(fēng)論》：“夫風(fēng)者，百病之長也”，而《諸病源候論·中風(fēng)候》：“中風(fēng)者，風(fēng)氣中于人也，風(fēng)是四時(shí)之氣，分布八方……其為病者，藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，其入經(jīng)絡(luò)，行于五藏者，各隨藏府而生病焉?！闭f明風(fēng)既能長養(yǎng)萬物，又可入經(jīng)絡(luò)臟腑而致病。風(fēng)邪為陽邪，易襲陽位，而頭面為諸陽之會(huì)，八風(fēng)不正之邪，在人體正氣不足、腠理不密之時(shí)，易侵入人體，客于面部經(jīng)絡(luò)而致病，因此“面癱”多為外風(fēng)所至。那么風(fēng)邪客于面部之經(jīng)絡(luò)為何會(huì)出現(xiàn)面肌癱瘓的癥狀呢？正如《靈樞·本藏》所云：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……”。經(jīng)絡(luò)是人氣血運(yùn)行的通道。風(fēng)邪停于面部經(jīng)絡(luò)，必然導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而成瘀，瘀則不通，面部的經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋、孫絡(luò)及肌肉失去氣血的濡養(yǎng)，筋肉縱緩不收而致面肌癱瘓諸癥。故在“面癱”中，外風(fēng)為主要的致病因素，而瘀則是一種內(nèi)在的病理產(chǎn)物，兩者互為病因是導(dǎo)致面癱的最直接的原因。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，導(dǎo)師認(rèn)為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（idiopathic facial palsy）是由于面神經(jīng)非特異性炎癥導(dǎo)致其腫脹。因?yàn)橥ㄟ^顳骨的面神經(jīng)管較狹窄（內(nèi)耳道）腫脹的面神經(jīng)受壓而導(dǎo)致缺血[1]，而引起的周圍性的面神經(jīng)缺損癥狀——面部表情肌的癱瘓及其他相應(yīng)癥狀，其發(fā)病原因及機(jī)理尚不明確，其最直接的原因和面神經(jīng)的水腫有關(guān)。對(duì)于導(dǎo)致面神經(jīng)水腫的原因，導(dǎo)師認(rèn)為目前還沒有定論，其中較為肯定的原因是病毒感染，如帶狀皰疹病毒等。另外大部分患者并沒有病毒感染的證據(jù)，可能是由于外受風(fēng)寒、熬夜勞累等引起自主神經(jīng)功能的紊亂或局灶性的免疫反應(yīng)，使局部面神經(jīng)的供血不足，導(dǎo)致面神經(jīng)缺血水腫[2]。因此，面神經(jīng)水腫是該病初期最主要的病理改變，隨著病情的遷延，面神經(jīng)水腫受壓時(shí)間稍長之后，形成脫髓鞘改變，進(jìn)一步加重則出現(xiàn)軸索萎縮、變性。導(dǎo)師依據(jù)神經(jīng)病理學(xué)特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為病程二周以內(nèi)主要以水腫改變?yōu)橹?，二周至三個(gè)月左右以脫髓鞘病理改變?yōu)橹?，超過三個(gè)月的以軸索變性的病理改變?yōu)橹鳌Ｏ嚓P(guān)的西醫(yī)治療原則應(yīng)依據(jù)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹不同階段的病理改變，分期對(duì)因治療。針?biāo)幗Y(jié)合，分期論治。

在“面癱”的治療中，導(dǎo)師一般以辨證論治、針?biāo)幗Y(jié)合、循證對(duì)因、分期論治為原則，非常注重中西醫(yī)并用、針灸藥物結(jié)合。在針灸方面以經(jīng)絡(luò)辨證為原則，以平衡陰陽，通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血為重點(diǎn)，在中藥方面以辨證論治為基礎(chǔ)，西醫(yī)方面以循證論治為核心。分期主要依據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)病理學(xué)分為早（發(fā)病2周以內(nèi)）、中（2周～3個(gè)月）、后（發(fā)病3個(gè)月以上）。

在針灸治療方面，依據(jù)“面癱”的癥狀，導(dǎo)師認(rèn)為主要的病位在陽明、少陽、太陽三經(jīng)，針對(duì)“瘀”則局部取穴以這三條經(jīng)絡(luò)的穴位為主，疏通這幾條經(jīng)絡(luò)所屬筋經(jīng)的氣血，濡養(yǎng)其所屬的筋骨肌肉。但應(yīng)注意手陽明經(jīng)循行交叉的特點(diǎn)，“以左治右，以右治左”。針對(duì)“風(fēng)”辨證取穴以風(fēng)池、翳風(fēng)、風(fēng)門等為主，祛風(fēng)通絡(luò)，對(duì)因治療。如挾熱邪的可加曲池、大椎等穴清熱祛風(fēng)；挾寒邪的可加肺俞、百會(huì)等穴散寒疏風(fēng)；挾痰濕的可加陰陵、豐隆等化痰散風(fēng)。循經(jīng)遠(yuǎn)道取穴可取外關(guān)、合谷等疏調(diào)經(jīng)筋。依據(jù)“病在淺則刺淺”的原則，早期刺淺，特別是局部取穴，以刺入天部為宜，中期以刺入人部為好，后期以刺入地部為佳。

在辨證論治處方用藥方面，緊扣主要病機(jī)，辨清“風(fēng)”、“瘀”之間的關(guān)系，因此全病程使用僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類藥。對(duì)于“風(fēng)”邪，辨清“風(fēng)”及其所挾他邪的關(guān)系，如挾熱邪的應(yīng)以辛涼透邪為原則，所選方藥以銀翹散、桑菊飲等為多；如挾寒邪的應(yīng)以辛溫解表為原則，所選方藥以荊防敗毒散，蔥豉湯等為多；如挾痰濕的應(yīng)以祛風(fēng)除濕為原則，所選方藥以半夏白術(shù)天麻湯、防風(fēng)湯等為多。早期病機(jī)以外風(fēng)為主，脈絡(luò)瘀阻為次，治以祛風(fēng)化瘀通絡(luò)，常用銀翹散、荊防敗毒散等，同時(shí)使用丹參、赤芍、當(dāng)歸等活血之品；中期病機(jī)以脈絡(luò)瘀阻為主，外風(fēng)為輔，治以活血化瘀，疏風(fēng)通絡(luò)，因此常用通竅活血湯、血府逐瘀湯等，輔以荊芥、防風(fēng)、羌活等疏風(fēng)之藥；后期病機(jī)以氣血不足為主，絡(luò)瘀脈虛為輔，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血熄風(fēng)，常用補(bǔ)陽還五湯、人參再造丸等，同時(shí)使用當(dāng)歸、三七、血竭等養(yǎng)血活血之物。

在西醫(yī)治療方面，導(dǎo)師認(rèn)為既然該病早期的病理基礎(chǔ)是面神經(jīng)的水腫，故盡快消除面神經(jīng)水腫是治療的關(guān)鍵，而消除神經(jīng)水腫的藥物以糖皮質(zhì)激素為首選，但該類藥物有一定副作用，因此導(dǎo)師在使用激素時(shí)注重三個(gè)原則：一是沒有禁忌癥；二是早期、足量沖擊使用；三是無論有無療效應(yīng)快減快停，避免反復(fù)使用。導(dǎo)師認(rèn)為這樣使用激素既能充分發(fā)揮治療作用，又能盡量避免副作用。對(duì)于B族維生素等神經(jīng)營養(yǎng)劑的使用，導(dǎo)師認(rèn)為可在整個(gè)治療過程中貫穿使用，根據(jù)導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，穴位注射的療效比單純口服要好，而對(duì)于抗菌素及抗病毒藥物的使用，則認(rèn)為必須有相關(guān)微生物的感染證據(jù)才考慮使用。

導(dǎo)師注重對(duì)一些基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等積極治療，同時(shí)還要積極處理 “面癱”并發(fā)癥如急性淚道炎、潰瘍性角膜炎等，對(duì)于眼瞼閉合不全的患者，導(dǎo)師主張局部使用魚腥草滴眼液、氧氟沙星滴眼液、紅霉素眼膏等，同時(shí)應(yīng)配戴墨鏡，注意眼部衛(wèi)生。

2 以理論道，駁偽求真

關(guān)于 “面癱”一疾的治療，臨床上存在許多爭(zhēng)議，現(xiàn)將導(dǎo)師關(guān)于部份爭(zhēng)議問題的觀點(diǎn)總結(jié)如下。

2.1 關(guān)于“甘露醇”等脫水劑的使用 現(xiàn)有部分醫(yī)者認(rèn)為，在“面癱”初期經(jīng)常使用“甘露醇”等脫水藥物，究其原因是“面癱”初期的病理改變是面神經(jīng)的水腫，而脫水藥物是可以消出面神經(jīng)的水腫的。導(dǎo)師認(rèn)為此觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，首先，“甘露醇”等脫水藥物組織脫水作用的機(jī)理是提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)（包括眼、腦、腦脊液等）水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力。而面神經(jīng)水腫受壓的病位是在面神經(jīng)管內(nèi)，脫水藥對(duì)面神經(jīng)的水腫理論上是沒有作用的。其次，假設(shè)該脫水藥物對(duì)面神經(jīng)的水腫有作用，但面神經(jīng)的直徑不超過5毫米，面神經(jīng)主干的長度不超過10厘米，對(duì)于這么細(xì)小的神經(jīng)組織進(jìn)行有效脫水治療，該脫水藥物的劑量應(yīng)該大大超過安全用量了。

2.2 關(guān)于“面癱”早期能不能使用針灸的問題 最近幾年，經(jīng)常有部分醫(yī)師提出“面癱”早期不宜行針灸治療的觀點(diǎn)，詳細(xì)查尋相關(guān)的文獻(xiàn)及臨床研究，都沒有明確的證據(jù)支持，持有該觀點(diǎn)的醫(yī)者多認(rèn)為早期針刺治療可能會(huì)加重面神經(jīng)的水腫。但導(dǎo)師認(rèn)為，首先是這部分醫(yī)者對(duì)針灸治療是不了解的，“病在淺則刺淺”是治療本病一個(gè)重要原則。在治療該疾的早期時(shí)，對(duì)針刺手法和刺激量是有相應(yīng)要求的。其次是他們不了解針灸治療疾病的原理。很多研究已經(jīng)證實(shí)針刺治療能改善局部組織的血液循環(huán)，從而消除局部組織的水腫。導(dǎo)師認(rèn)為早期使用正確的針灸方法治療“面癱”是有效的、可行的。

3.病案舉隅

林某，女，54歲，因“左側(cè)口眼歪斜9月余”就診，患者于2012年3月因感冒后出現(xiàn)左眼閉合不全，飲水外溢，食物滯齒，左耳后疼痛，到成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院診治，診斷為：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。顱腦MRI：未見明顯異常，予消炎營養(yǎng)神經(jīng)治療，靜滴磷酸地塞米松，甲鈷胺，小牛血去蛋白提取物等藥物，療效不佳，兩周后開始到社區(qū)診所行針灸、中藥治療，至11月仍無療效，后到云南省第二人民醫(yī)院行神經(jīng)肌電圖檢查示：左側(cè)面神經(jīng)失神經(jīng)電位，左側(cè)誘發(fā)電位M波的波幅小于右側(cè)的10%。一直四處求醫(yī)，使用過鼠神經(jīng)生長因子等藥物，無明顯療效?，F(xiàn)癥：左側(cè)面部肌肉癱瘓、板滯，眼部干澀不適，時(shí)有迎風(fēng)流淚，食物滯留左側(cè)頰部，飲水左側(cè)外溢。檢查：左側(cè)額紋、鼻唇溝消失，左眼閉合不全，口角歪向右側(cè)，貝爾氏征（+）。舌質(zhì)淡暗，邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)。治療原則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，祛風(fēng)通絡(luò)。針刺處方：陽白、攢竹、太陽、四百、迎香、顴髎、地倉、口禾髎、承漿、頰車、牽正（均左側(cè)）；風(fēng)池、翳風(fēng)、合谷、外關(guān)、血海、足三里（雙側(cè)）。手法：面部取穴以得氣為度；風(fēng)池、翳風(fēng)、合谷、外關(guān)輕瀉法；血海、足三里用補(bǔ)法，太陽、顴髎、牽正、足三里用溫針灸，每日針刺一次。中藥方劑：補(bǔ)陽還五湯合牽正散加三七粉6g兌服，每日一劑。西醫(yī)治療：維生素B12：500微克，穴位注射曲池，隔日一次。治療十次后，患者癥狀明顯緩解，左眼已能完全閉合，無面部表情時(shí)，左側(cè)面部已無明顯歪斜，仍時(shí)感左側(cè)面部板滯、發(fā)冷，針灸治療維持原方案，囑患者每日行陽白、太陽、顴髎、牽正、足三里溫和灸二次。中藥在原方去小白附子，加川附片15g，桂枝12g。繼續(xù)治療半月后痊愈。

按語：導(dǎo)師治療面癱病時(shí)，中醫(yī)方面堅(jiān)持辨證論治，緊扣“風(fēng)”和“瘀”病機(jī)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療；西醫(yī)方面主張循證論治，分析病因病理，參考診療規(guī)范，分期治療，取得了較好療效。

導(dǎo)師認(rèn)為醫(yī)學(xué)有一個(gè)共同的目的——為人類的健康提供幫助。中西醫(yī)只是理論體系不同，彼此之間不應(yīng)有偏見，但二者之間的臨床思維方式不同，在診治患者時(shí)，運(yùn)用中醫(yī)的辨證論治采取中醫(yī)的治療方法，通過西醫(yī)的循證治療得出西醫(yī)的治療方案，切勿混為一談?？傊爸形鹘Y(jié)合”的關(guān)鍵在于在兩種不同的醫(yī)學(xué)思維模式指導(dǎo)下得出的不同治療措施，并運(yùn)用于同一患者上，取得更好得臨床療效。導(dǎo)師這種“中西兼容，以病患為中心”的學(xué)術(shù)思想，值得我們后學(xué)者加以繼承和發(fā)揚(yáng)。

參考文獻(xiàn)

[1]Robert Sporter，MD. The MERCK Manual[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：2383.

[2]王維治，羅祖明[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：90.

（收稿日期：2015.08.24）