活性維生素D，老人補(bǔ)鈣好搭檔

整理?xiàng)畲合?/p>

指導(dǎo)專(zhuān)家：南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師、教授 ?孫爾維

廣東省中醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、教授 程志安

四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 高蕓藝

維生素D是一種人體必需的維生素，同時(shí)也是一種類(lèi)固醇激素。維生素D能促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，其代謝活性物促進(jìn)腎小管重吸收磷和鈣，提高人體血漿鈣和磷的濃度。維生素D缺乏時(shí)人對(duì)鈣、磷的吸收能力下降，鈣磷不能在骨組織內(nèi)沉積，成骨作用受阻。在嬰兒和兒童，上述情況可使新形成的骨組織和軟骨基質(zhì)不能進(jìn)行礦化，從而引起骨生長(zhǎng)障礙，導(dǎo)致佝僂病。鈣化不良的一個(gè)后果是佝僂病患者的骨骼異常疏松，而且由于支撐重力負(fù)荷過(guò)重和緊張，產(chǎn)生該病的特征性畸形——O型腿、肋串珠。在成人，維生素D缺乏引起骨軟化病或成人佝僂病，最多見(jiàn)于鈣的需要量增大時(shí)，如妊娠期或哺乳期。

老年人是容易缺乏維生素D的人群。這是因?yàn)?，人體內(nèi)維生素D有兩個(gè)來(lái)源，一是來(lái)自含維生素D豐富的食物，如海產(chǎn)魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物肝及蛋黃等;另一來(lái)源是皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)陽(yáng)光照射后轉(zhuǎn)變成維生素D3。體內(nèi)的維生素D還得經(jīng)肝、腎兩個(gè)臟器代謝活化才能真正有活性。而老年人常由于進(jìn)食少，怕吃動(dòng)物肝臟和蛋黃，加之久居室內(nèi)，很少接受陽(yáng)光照射，以及體內(nèi)腎臟活化維生素D的能力隨年齡增大而降低，因此容易出現(xiàn)維生素D活性不足，患上維生素D缺乏癥，以致引起血鈣、磷降低，骨骼質(zhì)量下降，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、病理性的骨折以及身體虛弱。體弱多病的老人較易患骨軟化癥，最常見(jiàn)的癥狀是骨痛、肌無(wú)力和壓痛，脊柱有壓迫性彎曲，身材變矮，骨盆變形等現(xiàn)象。

維生素D，不僅能補(bǔ)鈣

人近年來(lái)，國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)維生素D的認(rèn)識(shí)發(fā)生了重大變化：認(rèn)為維生素D不僅對(duì)人體鈣磷代謝和骨質(zhì)鈣化有重要作用，而且對(duì)全身各組織細(xì)胞都有廣泛作用。

1.骨質(zhì)疏松：骨鈣流失是骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)之一，補(bǔ)充維生素D 和鈣可增加骨密度，一定程度上來(lái)防治骨質(zhì)疏松，但并不能治愈。如果維生素D 的補(bǔ)充不充分，而僅僅補(bǔ)充大量的鈣，不僅不利于骨鈣化，還可能引起心血管的嚴(yán)重鈣化，甚至可能促使心臟病發(fā)作。

2.肌肉衰減（肌無(wú)力）：維生素D 缺乏可以明顯降低肌力和運(yùn)動(dòng)能力。維生素D 可以使肌肉組織的蛋白質(zhì)合成增加，肌纖維加粗，使肌肉強(qiáng)健有力。臨床上發(fā)現(xiàn)，對(duì)偏癱老人每天應(yīng)用維生素D 1000IU（IU是國(guó)際單位的拉丁文縮寫(xiě)），可以使其肌力明顯改善。

3.心臟病與高血壓：大量流行病學(xué)和臨床資料表明，血液中低水平維生素D可明顯增加心臟?。ㄐ募」Ｋ馈⑿牧λソ叩龋┧劳雎?。維生素D 的補(bǔ)充量應(yīng)該增加至每天1000～5000IU，才能有效減少心臟病死亡率。維生素D可以抑制血管內(nèi)膜和心肌的鈣化作用，抑制腎素-血管緊張肽系統(tǒng)降低血壓，他汀類(lèi)降膽固醇藥也可能作用于維生素D受體。

4.糖尿?。河醒芯繄?bào)道，糖尿病患者普遍缺乏維生素D（達(dá)91%），病情惡化也和血液中維生素D 降低相關(guān)。

5.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞中均含有豐富維生素D受體，也含有25（OH）D 羥化酶。由此可見(jiàn)，維生素D可能終身都對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮重要作用，包括對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)免疫調(diào)控、保護(hù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞等方面均可發(fā)揮重要作用。

6.免疫系統(tǒng)疾病和傳染病：各種免疫細(xì)胞都有維生素D受體和羥化酶。大量流行病學(xué)及臨床資料表明，血液中維生素D降低時(shí)，易感各種急慢性傳染性疾病，冬季多發(fā)呼吸道病毒感染，可能與這個(gè)季節(jié)日曬減少，皮膚產(chǎn)生的維生素D減少有關(guān)。在秋冬季節(jié)補(bǔ)充維生素D，可以顯著減少上呼吸道病毒感染的發(fā)病率。此外，維生素D 低下者易患各種自身免疫性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥、紅斑狼瘡等。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和少數(shù)臨床預(yù)防性試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，維生素D 可以預(yù)防自身變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)生。

7.癌癥：維生素D與癌癥的關(guān)系是最引人關(guān)注，也是最具爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏或不足時(shí)，十幾種癌癥的發(fā)生率可能上升，癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率也高。目前爭(zhēng)議的問(wèn)題是，在維生素D 水平特別低和特別高的人群中癌癥的發(fā)病率都比較高。英國(guó)劍橋大學(xué)2010 年大規(guī)模調(diào)查顯示，維生素D 水平高的人群癌癥發(fā)病率升高。

要治療，選“活性”

人體通過(guò)紫外線照射和食物攝入的普通維生素D，通過(guò)肝和腎等器官轉(zhuǎn)化為具有生物活性的維生素D。

從類(lèi)別上來(lái)說(shuō)，活性維生素D是一種藥物，其精確度相對(duì)作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的維生素D更高。因此，活性維生素D的主要作用是治療，可顯著降低骨質(zhì)疏松患者的骨流失速率、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和骨折發(fā)生率，還對(duì)維生素D嚴(yán)重缺乏引發(fā)的佝僂病、骨軟化具有顯著治療作用。而普通維生素D的主要作用是預(yù)防。另外，普通維生素D在服用后，吸收受到很大局限，且大量服用還易導(dǎo)致高鈣血癥和高尿鈣，而活性維生素D可避免此類(lèi)問(wèn)題。因此，對(duì)于肝、腎功能異常或減退的人群，服用普通維生素D是徒勞無(wú)益的。這個(gè)時(shí)候，不需要轉(zhuǎn)化的活性維生素D可以代替普通維生素D來(lái)發(fā)揮作用。

但活性維生素D是否完全代替普通維生素D呢？答案是否定的。對(duì)于可以使用普通維生素D人群，比如說(shuō)年輕人、肝腎功能正常的人，使用普通的維生素D來(lái)預(yù)防治療維生素D缺乏是首選。而活性維生素D對(duì)于老年人、肝腎功能異常者才是首選。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化、骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為嚴(yán)重影響中老年群體的生產(chǎn)和生活質(zhì)量的不容忽視的常見(jiàn)病。一般認(rèn)為在年齡50歲以，尤其是女性人群，隨著年齡的增長(zhǎng)和體內(nèi)激素水平的改變，骨質(zhì)疏松發(fā)生比例增長(zhǎng)。

1998-2006年，我國(guó)完成了世界上最大規(guī)模的骨質(zhì)疏松調(diào)查，結(jié)果顯示：有近7000萬(wàn)骨質(zhì)疏松患者。

幸運(yùn)的是，骨質(zhì)疏松問(wèn)題正受到越來(lái)越多人的重視。但同時(shí)由于知識(shí)的欠缺，大多數(shù)人認(rèn)為單純補(bǔ)鈣就可以解決問(wèn)題。正因?yàn)槿绱?，?jīng)常會(huì)聽(tīng)到有人問(wèn)：“為什么一直注重補(bǔ)鈣，家里的老人還是容易骨折？”是補(bǔ)鈣的力度還不夠嗎？非也！很多時(shí)候補(bǔ)鈣效果不佳，往往便是忽略了促進(jìn)鈣吸收的物質(zhì)——維生素D。

鈣僅僅是制造骨頭的原料之一，還需要人體內(nèi)的維生素D幫助其吸收。維生素D在人體內(nèi)可以促進(jìn)小腸對(duì)食物中鈣的吸收，同時(shí)可以促進(jìn)骨骼中鈣鹽的沉積，還可以增加老年人神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，增加肌力，減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。如果僅僅補(bǔ)充鈣劑而忽略維生素D，那么體內(nèi)的鈣大多由于不能吸收和有效利用而對(duì)骨骼起不了很好的支撐作用。目前維生素D缺乏已經(jīng)是全球性的問(wèn)題，特別是老年人和絕經(jīng)后的女性，在我國(guó)，維生素D缺乏在70%～80%之間。

一般來(lái)說(shuō)，普通人每天應(yīng)至少補(bǔ)充維生素D200個(gè)國(guó)際單位，才能起到預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用。維生素D可以通過(guò)在日常飲食中食用海魚(yú)、肝臟、蛋黃等動(dòng)物性食品及魚(yú)肝油等制劑中攝取。另外，曬太陽(yáng)有助于人體內(nèi)合成維生素D。但這對(duì)于治療骨質(zhì)疏松的人群來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，他們每天需要補(bǔ)充600～800個(gè)國(guó)際單位才足夠。

但補(bǔ)充普通維生素D和鈣劑對(duì)癥狀的改善和降低骨折發(fā)生率的作用有限，絕經(jīng)后婦女每天補(bǔ)充普通維生素D800單位或一周達(dá)到6500單位療效并不理想，骨密度無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，即使更大劑量也無(wú)更多優(yōu)點(diǎn)。后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)，人體吸收鈣質(zhì)需要依賴(lài)活性維生素D促進(jìn)吸收。人類(lèi)從30歲起皮膚開(kāi)始衰老，老年人群皮膚血流量也隨之減少近40%，50歲以上人群出現(xiàn)肥胖的概率相對(duì)較高，致使老年人從外界經(jīng)皮膚所獲得的維生素D量明顯下降，且體內(nèi)維生素D原料明顯減少，老年人群器官功能漸趨老化，腎臟轉(zhuǎn)化普通維生素D的能力就會(huì)下降，活性維生素D的轉(zhuǎn)換明顯降低。

臨床實(shí)踐表明，老年人服用活性維生素D后，比普通維生素D在治療骨質(zhì)疏松方面效果更顯著。

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松

風(fēng)濕免疫性疾病患者是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的高危人群，其骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。一方面，風(fēng)濕病本身持續(xù)的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降;另一方面，接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療也會(huì)導(dǎo)致骨量快速流失。糖皮質(zhì)激素廣泛用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的治療。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松顯著增加患者髖部和脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

任何劑量糖皮質(zhì)激素使用3個(gè)月或預(yù)期使用3個(gè)月，即要考慮糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，均推薦補(bǔ)充鈣（每天1200～1500毫克）和維生素D?；钚跃S生素D可以通過(guò)多重機(jī)制全方位防治風(fēng)濕病所致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。

活性維生素D是風(fēng)濕性疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥，其生理作用全面，不僅可以促進(jìn)腸道鈣吸收，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化成熟，刺激成骨細(xì)胞分泌骨保護(hù)素，抑制甲狀旁腺激素的生成，還可以改善肌肉功能，正向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。

慢性腎病

在慢性腎病病程早期，甲狀旁腺激素尚未升高前，患者體內(nèi)的活性維生素D已開(kāi)始減少;而維生素D缺乏是導(dǎo)致慢性腎病患者透析或死亡的重要危險(xiǎn)因素之一?；钚跃S生素D及其類(lèi)似物具有抗炎、抗增殖、抑制腎素基因表達(dá)、保護(hù)細(xì)胞等多重作用。

補(bǔ)活性維生素D，也不能過(guò)量

補(bǔ)充活性維生素D雖然可以起到上述重要的作用，但俗話說(shuō)“過(guò)猶不及”，補(bǔ)充的時(shí)候要注意不能過(guò)量，要注意安全性，避免導(dǎo)致高鈣血癥或高鈣尿。

目前臨床上使用的活性維生素D有兩種，一種是阿法骨化醇，一種是骨化三醇。前者需要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)為活性維生素D，后者不需肝腎的轉(zhuǎn)化，直接發(fā)揮作用。由于肝臟對(duì)25-羥化酶（編者注：將維生素D轉(zhuǎn)為活性維生素D的酶）有巨大儲(chǔ)備功能，不影響阿法骨化醇羥化，避免了腎功低下導(dǎo)致維生素D轉(zhuǎn)化率不足的問(wèn)題，這也是為什么將阿法骨化醇?xì)w為活性維生素D的原因。

骨化三醇

（1）劑量：0.25～0.5微克/天，要注意個(gè)體化地調(diào)整劑量，一般0.25微克/天就可發(fā)揮腸鈣的吸收作用，0.5微克/天為抗骨吸收作用。

（2）應(yīng)用和安全性：與通常服用的維生素D和鈣劑推薦劑量不同，活性維生素D可降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松快速骨丟失，矯正腸鈣吸收，增加降鈣素分泌。

安全性：口服后快速吸收，劑量不超過(guò)0.5微克/天均為安全，一般不發(fā)生高鈣血癥和高尿鈣癥，但仍應(yīng)注意個(gè)體差異。超過(guò)0.5微克/天則不再額外補(bǔ)鈣;0.5～1.0微克/天易出現(xiàn)高鈣血癥。

阿法骨化醇

（1）劑量：阿法骨化醇屬維生素D代謝物的非天然前體藥物，在體內(nèi)需要一次轉(zhuǎn)化后起作用。成人用于治療骨質(zhì)疏松，初期劑量為每天1次，每次0.5微克。病重可每天2次，維持量為0.5微克。

（2）應(yīng)用和安全性：治療期間可發(fā)生高鈣血癥和高尿鈣癥，發(fā)生率與使用劑量和同時(shí)補(bǔ)充的鈣量有關(guān)，如2微克/天并加服鈣劑1克/天，半數(shù)治療者可發(fā)生高鈣血癥。

2011年中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松防治指南推薦，成人每人補(bǔ)充元素鈣500～600毫克;普通維生素D400～800IU（10～20微克）;阿法骨化醇0.5～1.0微克;骨化三醇0.25～0.5微克。

有研究顯示，阿法骨化醇代謝產(chǎn)生的血漿內(nèi)活性維生素D水平更加穩(wěn)定。與骨化三醇相比，服用阿法骨化醇后的血漿活性維生素D 水平無(wú)明顯的波峰和波谷，較少引起高鈣血癥和高尿鈣，尤其適合老年人及腎功能不良患者。在治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松時(shí)，為避免高血鈣和高尿鈣發(fā)生，阿法骨化醇可與小劑量鈣劑同服，但不建議骨化三醇與鈣劑同服。

另外，用藥期間要經(jīng)常檢查血清鈣、磷濃度（高血鈣癥時(shí)應(yīng)逐日測(cè)定）。若血清鈣比正常值（9～11毫克/100毫升）超出1毫克/100毫升時(shí)，應(yīng)馬上停藥。

相關(guān)鏈接

維生素D缺乏危險(xiǎn)分析測(cè)驗(yàn)

1.你的種族背景是一半或一半以上的印度、非洲、東南亞人、拉丁美洲和阿拉伯人，或者如果你的皮膚類(lèi)型屬于很少曬傷，快速曬黑或從無(wú)曬傷，一直黝黑。只要你不是白種人，都是3分。

2.你的身體質(zhì)量指數(shù)為30或更高（正常為18.5～25; 超過(guò)25為超重，超過(guò)28為肥胖）。（3分）

3.你是母乳喂養(yǎng)的嬰兒，沒(méi)有補(bǔ)充過(guò)維生素D。（3分）

4.你容易疲勞，或者經(jīng)常肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛。（2分）

5.你年齡在50歲或以上。（2分）

6.你生活在北緯35°（相當(dāng)于山東臨沂-河南鄭州-山西運(yùn)城-陜西銅川連線位置）以北，或南緯35°以南。（2分）

7.你出門(mén)前抹SPF 8或更高的防曬霜。（2分）

8.你很少（每周少于3次）在上午10點(diǎn)到下午3點(diǎn)之間花時(shí)間戶(hù)外曬太陽(yáng)。（2分）

總得分：____

得分參考：

0～2分：低風(fēng)險(xiǎn)。

3～5分：高風(fēng)險(xiǎn)。

>5分：非常高的風(fēng)險(xiǎn)，維生素D缺乏的可能性非常大。