冠脈支架植入后就可以一勞永逸嗎

整理趙欣

指導(dǎo)專家：第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師 ?曾春雨/于長(zhǎng)青

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師 ?黃十洲

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師 韓林

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前國(guó)內(nèi)心血管病患病率逐年上升，平均每5個(gè)成年人中就有1人患有心臟疾病，每年死于心血管病病的患者高達(dá)350萬(wàn)，罹患心血管疾病主要與高血壓、糖尿病、吸煙、脂代謝紊亂有關(guān)。

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，主要是由于供應(yīng)心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管——冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化所致。這種粥樣硬化的斑塊，堆積在冠狀動(dòng)脈，管腔嚴(yán)重狹窄，甚至閉塞，從而導(dǎo)致心肌血流量減少，供氧不足，使心臟的正常工作受到影響，而產(chǎn)生一系列缺血性表現(xiàn)，如胸悶、氣短、心絞痛、心肌梗死，甚至猝死。目前對(duì)于冠心病，藥物、支架（冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)）、手術(shù)（冠狀動(dòng)脈-主動(dòng)脈旁路移植術(shù)，又稱“冠脈搭橋術(shù)”）是主要的治療手段。其中，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)也稱為心臟支架手術(shù)，主要適用于心絞痛、心肌梗死等各種類型的冠心病患者。

支架植入，冠心病里程碑式的治療手段

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)其實(shí)是一種介入治療。

介入治療是一個(gè)很寬泛的范圍，只要是通過(guò)人體原有通道進(jìn)行的治療，都能叫做介入，比如通過(guò)腸腔、血管等，這樣避免了開(kāi)胸、開(kāi)腹，創(chuàng)傷比較小。對(duì)于心血管疾病來(lái)講，介入主要指放置支架。

之所以說(shuō)介入技術(shù)的發(fā)明，對(duì)心血管疾病來(lái)說(shuō)意義重大，很重要的一點(diǎn)就表現(xiàn)在對(duì)急性心梗的救助上。急性心梗的救助分為3個(gè)階段。第一個(gè)階段，沒(méi)有溶栓、沒(méi)有介入的時(shí)候，急性心梗的死亡率高達(dá)70%～80%，只能輸一些藥物，救助手段非常有限，效果也很不好;第二個(gè)階段，就是有了溶栓治療，溶栓讓血管復(fù)通的概率在50%～60%，但死亡率依然在20%左右;第三個(gè)階段，就是發(fā)明了介入治療以后。上世紀(jì)20年代末，德國(guó)的一位醫(yī)生率先勇敢地把一根導(dǎo)管從自己的靜脈插進(jìn)去，慢慢通到心臟，開(kāi)辟了心臟疾病檢查、治療的全新方式。

之后，人們通過(guò)把造影劑注入血管，可以清晰地看到心血管狹窄的情況。

再后來(lái)，介入不僅僅用于檢查，還用于治療，在血管狹窄的地方，放置一個(gè)可以撐開(kāi)的金屬管，貼合在血管壁上，就能讓血管恢復(fù)血流，不用鋸開(kāi)胸骨手術(shù)。介入治療用于急性心梗的救助以后，將急性心梗的死亡率降低到3%以下，也就是說(shuō)，除了極少數(shù)高齡、臟器衰竭等情況復(fù)雜的患者，急性心梗都能得到成功救助。從數(shù)據(jù)上我們就能看出，介入治療對(duì)于急性心梗是必需的，是用來(lái)救命的。

另外還有一種情況需要做介入治療，那就是不穩(wěn)定型心絞痛。什么叫不穩(wěn)定，就是休息的時(shí)候、稍微一運(yùn)動(dòng)都會(huì)出現(xiàn)心絞痛，或者一天出現(xiàn)很多次的疼痛，或者嚴(yán)重影響生活和工作的，這些情況就需要做介入治療。

而穩(wěn)定型心絞痛則建議以藥物保守治療為主。所謂穩(wěn)定，就是只有某些特定的情況會(huì)誘發(fā)心絞痛，比如走路時(shí)間長(zhǎng)、跑步時(shí)會(huì)出現(xiàn)，稍作休息后癥狀能夠明顯緩解，這些不需要做介入。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，這類患者如果放置了支架，兩三年后，支架兩端可能出現(xiàn)狹窄，而堅(jiān)持用藥物治療四五年后，狹窄的情況與現(xiàn)在幾乎沒(méi)有差別，不會(huì)有明顯惡化。當(dāng)然，這種成果必須建立在堅(jiān)持規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，隨意停藥、減藥，容易造成血壓波動(dòng)、血脂異常等情況，發(fā)生意外的可能性反而會(huì)增大。

心血管狹窄，并非支架植入的金標(biāo)準(zhǔn)

冠脈支架植入術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單，在局部麻醉下，穿刺患者橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈，通過(guò)指引導(dǎo)絲使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，再通過(guò)特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到冠狀動(dòng)脈狹窄之處，通過(guò)體外加壓釋放、膨脹支架，撐開(kāi)狹窄的血管壁，使病變血管恢復(fù)暢通，從而改善狹窄冠狀動(dòng)脈引起的心肌缺血癥狀。

不過(guò)，冠脈支架植入作為冠心病治療的重要手段，植入支架后只能緩解癥狀，并不能從根本上抑制動(dòng)脈粥樣硬化，而且植入金屬支架不只有緩解病情的一面，也有風(fēng)險(xiǎn)的一面。因此，冠脈支架植入治療必須把握嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證。禁忌證主要包括：長(zhǎng)期抗凝治療;全身處于循環(huán)衰竭狀態(tài);遠(yuǎn)端或迂曲的病變血管。

心血管狹窄到什么程度需要放置支架？目前比較統(tǒng)一的說(shuō)法是：心血管狹窄超過(guò)70%，可以放置支架。

這個(gè)規(guī)定是有依據(jù)的，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，心血管狹窄只要不超過(guò)70%，就不會(huì)影響血流情況，也就是說(shuō)，不影響血流量、血流速度，不會(huì)導(dǎo)致缺血缺氧的發(fā)生。但是，血管狹窄70%并不是放置支架的絕對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)。

首先，這個(gè)70%不容易那么清晰地界定。血管就像水管，斑塊就像水垢，水垢是不規(guī)則的，可能從這個(gè)角度看，有70%狹窄，從另外一個(gè)側(cè)面看只有60%，再換個(gè)角度，堵塞了80%;其次，有些人狹窄雖然不到70%，但是有明顯的癥狀，不放置支架就不能正常生活，有些人超過(guò)了70%但是沒(méi)有任何癥狀，這類人也不需要放支架。

所以，放不放支架，不僅僅決定于血管的狹窄程度，還要結(jié)合患者的癥狀，有狹窄無(wú)癥狀的不需要做介入;另外，還要看狹窄的位置，如果一條很長(zhǎng)的血管，斑塊的位置在血管的近端或中端（指離心臟的遠(yuǎn)近），這個(gè)時(shí)候如果狹窄程度比較嚴(yán)重，就建議放支架，因?yàn)檠涸谶@條血管里還有很長(zhǎng)的路要走，前面粗的地方變狹窄了，后面細(xì)的地方很可能血流會(huì)變慢、血流量變少，影響遠(yuǎn)端的供血;如果遠(yuǎn)端有狹窄，它供血、供養(yǎng)的區(qū)域不大，對(duì)其他血管影響也不大，就可以不處理;最后，還要看狹窄發(fā)生的血管的粗細(xì)。我們知道，血管的網(wǎng)絡(luò)就像大樹(shù)一樣，從樹(shù)干分成粗大的樹(shù)枝，粗大的樹(shù)枝再分出很多細(xì)小的樹(shù)枝，樹(shù)干如果枯萎、堵塞了，就無(wú)法給樹(shù)枝、樹(shù)葉供應(yīng)養(yǎng)分，較粗的樹(shù)枝枯萎了，它供養(yǎng)區(qū)域的小樹(shù)枝等都會(huì)枯萎，但如果是一個(gè)很小的樹(shù)枝枯萎了，對(duì)整棵樹(shù)的影響不大。血管也是一樣的道理，大血管狹窄，影響比較大。一般情況下，對(duì)于直徑2毫米以下的血管狹窄，不建議做介入。

冠脈支架植入不能一勞永逸

當(dāng)前，隨著我國(guó)冠心病、急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增高，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入也越來(lái)越普及。支架可解除病變處的血管狹窄，改善冠狀動(dòng)脈血流量，緩解心肌缺血，對(duì)病變較重的特定人群效果明顯優(yōu)于藥物。然而，出于對(duì)支架植入技術(shù)缺乏了解，不少患者在生活上存在著諸多認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。

誤區(qū)1：冠脈支架可根治冠心病。

不少冠心病患者認(rèn)為放入冠脈支架后就萬(wàn)事大吉。冠脈支架植入只是擴(kuò)張嚴(yán)重病變的血管，改善心肌缺血癥狀，不會(huì)改變患者本身血管的粥樣硬化進(jìn)程，因此并非是一種“根治血管狹窄”的方法。目前研究證實(shí)，高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、肥胖等危險(xiǎn)因素參與了心臟冠狀動(dòng)脈硬化、狹窄、閉塞的發(fā)生發(fā)展，冠脈支架植入術(shù)治療僅僅是對(duì)其“治標(biāo)”而非“治本”。冠脈支架植入后如果不控制干預(yù)這些危險(xiǎn)因素，其再發(fā)新的冠脈血管病變以及支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)是非常高的，并非像部分患者所想的那樣，冠脈支架植入后就根治冠心病了。

誤區(qū)2：支架植入后可以不用長(zhǎng)期服藥。

不少患者認(rèn)為施行支架術(shù)后，可以不用再長(zhǎng)期服藥，自作主張，停用所有的口服藥物，其后果就是支架內(nèi)血栓形成、支架再狹窄，甚至再發(fā)急性心肌梗死、心源性猝死。

冠脈支架安置術(shù)后，患者仍然必須長(zhǎng)期口服抗血小板的藥物。高血壓、糖尿病、血脂異常者需要繼續(xù)進(jìn)行降壓、降糖、調(diào)脂等治療，以預(yù)防支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成。建議所有支架術(shù)后患者服氯吡格雷和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療。目前推薦植入雷帕霉素藥物洗脫支架后，上述聯(lián)用時(shí)間至少3個(gè)月，若植入紫杉醇藥物洗脫支架后，聯(lián)合用藥至少6個(gè)月。對(duì)于高?；颊撸ǘ嘀а懿∽?、合并糖尿病等），無(wú)論植入金屬裸支架或者藥物洗脫支架，均應(yīng)聯(lián)合用藥9～12個(gè)月。但對(duì)于>75歲的老年患者，上述長(zhǎng)期聯(lián)合用藥的安全性尚需循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。雙聯(lián)抗血小板到底該用多長(zhǎng)時(shí)間最好，目前醫(yī)學(xué)界還有不同的看法，尚有待于更多的臨床觀察才能確定。

對(duì)于部分具有氯吡格雷抵抗的患者，建議改用替格瑞洛治療。具體哪些患者需要用替格瑞洛治療需要咨詢專業(yè)醫(yī)生，他們需通過(guò)對(duì)患者做基因檢測(cè)、血小板彈力圖檢測(cè)等方法決定。

誤區(qū)3：冠脈支架植入部位不會(huì)再次狹窄。

部分支架術(shù)后患者在發(fā)生冠脈再狹窄之后非常驚訝，無(wú)法理解支架內(nèi)發(fā)生再狹窄。其實(shí)，支架治療本身就存在再狹窄和支架內(nèi)血栓形成并發(fā)癥的可能。不同的中心報(bào)道的比例不一，發(fā)生率在5%～10%左右，主要與血管內(nèi)膜增生及血管平滑肌的異常增殖有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，支架術(shù)后最容易出現(xiàn)并發(fā)癥是在半年內(nèi)，因此要求支架植入術(shù)后必須至少服用12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物，在無(wú)禁忌證的情況下，阿司匹林和調(diào)脂藥物需終身服用。在某些特殊情況下，如患者因腫瘤或其他疾病需要近期行外科手術(shù)或需要縮短抗栓治療的時(shí)間和強(qiáng)度，選擇支架時(shí)就應(yīng)該優(yōu)先選擇金屬裸支架，部分不能耐受長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板藥物治療的患者，亦建議給予金屬裸支架，以避免患者依從性差而發(fā)生支架內(nèi)再狹窄事件。

誤區(qū)4：植入的支架內(nèi)如果出現(xiàn)再狹窄，需要取出。

部分患者錯(cuò)誤地認(rèn)為，支架內(nèi)發(fā)生再狹窄，就需要手術(shù)將支架取出。而實(shí)際上，隨著時(shí)間的推移，支架表面的血管內(nèi)皮化和內(nèi)膜覆蓋，已經(jīng)成為冠脈血管的一部分，是無(wú)法從體內(nèi)取出的。這時(shí)候可以通過(guò)在支架內(nèi)再放入支架或者做冠脈搭橋手術(shù)解決問(wèn)題。此外，有部分患者擔(dān)心術(shù)后運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致支架脫落，從而不敢鍛煉。實(shí)際上支架釋放后已經(jīng)與血管良好貼壁，并且逐漸內(nèi)皮化，最終支架與血管融為一體，正常的體育鍛煉根本不會(huì)影響支架的在位情況，更不會(huì)發(fā)生鍛煉導(dǎo)致支架脫落的事件。

誤區(qū)5：血脂正常不需要用他汀類藥物。

冠心病患者血脂（尤其是低密度脂蛋白）的標(biāo)準(zhǔn)和正常人不一樣，有冠心病的患者要求將LDL控制在1.8mmol/L以下，因此不能拿正常人的標(biāo)準(zhǔn)衡量自己。另外，血脂正常并不意味著不需要服用調(diào)脂藥物，在動(dòng)脈硬化斑塊中積聚大量的脂質(zhì)，需要降低血中的脂質(zhì)水平使斑塊中的脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到血中，從而達(dá)到減少脂質(zhì)斑塊的目的，因此，即使血脂達(dá)標(biāo)仍應(yīng)服用調(diào)脂藥物。

支架術(shù)后勿忘生活干預(yù)

冠心病患者做完支架手術(shù)后需要按醫(yī)囑服用抗血小板藥物，以避免血栓形成。此外，術(shù)后患者亦要干預(yù)生活方式，包括戒煙限酒、低鹽低脂膳食，要避免整天臥床、靜坐，也不能放棄體育鍛煉。研究表明，規(guī)律性體育運(yùn)動(dòng)有助于保持冠脈管腔通暢，促進(jìn)缺血區(qū)心肌側(cè)支血管生長(zhǎng)，提高心臟儲(chǔ)備功能，改善心肌缺血缺氧癥狀。冠脈支架術(shù)后采取何種形式的體育鍛煉要因人而異，提倡個(gè)體化心臟康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)形式，常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)形式包括散步、做保健操、打太極拳、游泳等。

在膳食管理上建議以清談飲食為主，蛋白質(zhì)應(yīng)該以魚(yú)類為主，切忌暴飲暴食或進(jìn)食過(guò)飽，多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、雞、鴨、兔、魚(yú)肉、豆制品和奶制品等，不宜常吃或大量吃動(dòng)物內(nèi)臟、魷魚(yú)、蟹黃、蛋黃以及煎、炸、燒烤等食品。

日常生活中保持情緒穩(wěn)定，避免大喜大悲或精神抑郁。研究已證實(shí)，冠心病患者不同程度的心理壓力，可能會(huì)加快動(dòng)脈硬化病變進(jìn)展，增加心臟突發(fā)事件的發(fā)生。

由于冠心病的發(fā)病涉及高血壓病、吸煙、糖尿病等多重危險(xiǎn)因素，因此冠脈支架術(shù)后應(yīng)積極控制冠心病主要危險(xiǎn)因素，包括：

（1）控制血壓：高血壓患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，保持血壓達(dá)標(biāo);

（2）控制血脂水平：嚴(yán)格飲食干預(yù)，針對(duì)合并的臨床狀況，常規(guī)服用他汀類藥物，保證血脂達(dá)標(biāo);

（3）控制體重：體重控制不僅有利于控制高血壓改善胰島素抵抗，還可以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，改善心絞痛的發(fā)作;

（4）控制血糖：對(duì)冠心病合并糖尿病患者，嚴(yán)格的空腹血糖或餐后血糖控制亦將影響冠心病的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，冠心病是一種多危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的臨床疾病，冠脈支架植入術(shù)只是一種治療手段，其并非萬(wàn)能，冠脈支架植入術(shù)后并不能一勞永逸，而且支架植入術(shù)后，患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行長(zhǎng)期的心臟康復(fù)，包括藥物治療及生活方式干預(yù)等。

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冠心病常見(jiàn)有4類表現(xiàn)

冠心病是一種“集合疾病”，它在臨床上不同的表現(xiàn)形式，相應(yīng)的防控和治療手段也各異。

1.原發(fā)性心臟驟停。這是一種不可預(yù)測(cè)的突然心臟死亡，臨床上并不太容易預(yù)防。因此防控重點(diǎn)應(yīng)該是對(duì)生活中危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、煙酒、超重、生活壓力、生活規(guī)律等。

2.心絞痛。心絞痛主要的特點(diǎn)是心臟疼痛。只要有胸部疼痛的癥狀，或者活動(dòng)以后有胸部不舒服的癥狀，都應(yīng)該考慮是否可能患有冠心病。所以，一旦有長(zhǎng)期胸部疼痛表現(xiàn)，就應(yīng)盡快前醫(yī)院就診。一是自己要有意識(shí)，二是看醫(yī)生，讓專業(yè)醫(yī)師幫助你確定是否有冠心病。

3.心肌梗死。這類疾病較為常見(jiàn)，大家也比較熟悉，它疼痛的時(shí)間要比心絞痛時(shí)間長(zhǎng)，一般來(lái)講，如果疼痛持續(xù)30分鐘以上還不能緩解，很有可能患有心肌梗死。這時(shí)，很多人往往會(huì)想到口服一些速效救心丸或者硝酸甘油，但是最重要的應(yīng)該是要立即呼叫120，短時(shí)間內(nèi)到醫(yī)院確診，并進(jìn)行急救。

4.心力衰竭。這一類冠心病主要表現(xiàn)為胸悶氣短，在臨床上也很常見(jiàn)。但生活中，往往有很多中老年人在出現(xiàn)胸悶氣短時(shí)最先想到的，卻是氣管炎，反而忽略了冠心病的問(wèn)題。專家建議，如果長(zhǎng)期胸悶氣短乏力應(yīng)求助?？漆t(yī)師幫助診斷。