吳建均，鮑穎菲，趙 揚(yáng)，蔡和平，楊樟衛(wèi)，周 佳，王學(xué)彬，陳翠敏（．西藏軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，西藏拉薩850007；．第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海004；．國家食品藥品監(jiān)督管理局高級研修學(xué)院，北京0007）

鮑曼不動桿菌耐藥率與抗菌藥物用量的相關(guān)性分析

吳建均1，鮑穎菲2，趙 揚(yáng)3，蔡和平2，楊樟衛(wèi)2，周 佳2，王學(xué)彬2，陳翠敏2（1．西藏軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，西藏拉薩850007；2．第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海200433；3．國家食品藥品監(jiān)督管理局高級研修學(xué)院，北京100073）

目的通過對某三級醫(yī)院2007－2010年抗菌藥物的使用情況與鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行相關(guān)性分析，探討鮑曼不動桿菌耐藥性變化與抗菌藥物用量的相關(guān)性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法回顧性調(diào)查某三級醫(yī)院2007－2010年常用抗菌藥物的用藥量與用藥頻度（DDDs），同時統(tǒng)計(jì)同期鮑曼不動桿菌對相關(guān)抗菌藥物的耐藥率，應(yīng)用SAS 8．2統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Spearman相關(guān)法進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率與碳青霉烯類藥物的用量呈顯著正相關(guān)（r＝0．954 6，P＜0．01），與亞胺培南用量呈正相關(guān)（r＝0．849 2，P＜0．05）；鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率與其用量呈正相關(guān)（r＝0．999 2，P＜0．05），對阿莫西林-克拉維酸鉀的耐藥率與其用量呈正相關(guān)（r＝0．800 5，P＜0．05）；鮑曼不動桿菌對氨基糖苷類藥物、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥率與上述藥物的用量未見統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)（P＞0．05）。結(jié)論對碳青霉烯類藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，用于鮑曼不動桿菌所致感染時應(yīng)僅限于重癥患者；氨基糖苷類藥物阿米卡星與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢哌酮-舒巴坦是治療鮑曼不動桿菌感染較好的選擇。

鮑曼不動桿菌；耐藥性；抗菌藥物用量；相關(guān)性

由于鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii， Ab）多重耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，使臨床治療的難度大為增加，醫(yī)生在選用抗菌藥物時面臨的壓力越來越大［1］。國內(nèi)、外不少學(xué)者認(rèn)為，某些抗菌藥物的使用量與細(xì)菌耐藥性有密切關(guān)系［2］。筆者回顧性分析某三級醫(yī)院2007－2010年Ab耐藥率與常用抗G－桿菌抗菌藥物用量之間的相關(guān)性，以期分析抗菌藥物臨床用藥與細(xì)菌耐藥性變遷之間的規(guī)律，為臨床合理使用抗菌藥物、降低Ab耐藥率提供依據(jù)。

1 材料與方法

1．1材料 醫(yī)院感染辦與臨床微生物科提供的2007－2010年從臨床各科室分離的Ab的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)?？咕幬镉昧縼碜訦IS系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)的同期藥品消耗數(shù)據(jù)。

1．2細(xì)菌藥敏檢測方法 藥敏實(shí)驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（KB法）或自動化儀器，試驗(yàn)結(jié)果解釋按CLSI 2007年標(biāo)準(zhǔn)。

1．3調(diào)查藥物 所調(diào)查藥物為常用的抗G－桿菌的抗菌藥物，包括阿米卡星（amikacin，AMK）、慶大霉素（gentam icin）、頭孢他啶（ceftazidimine，CTZ）、頭孢曲松（ceftriaxone）、頭孢哌酮-舒巴坦（cefoperazone-sulbactam，SCF）、亞胺培南-西司他?。╥m ipenem-cilastatin，IPM）、美羅培南（meropenem，MPM）、左氧氟沙星（1evofloxacin，LEV）、環(huán)丙沙星（ciprofloxacin，CIP）、阿莫西林-克拉維酸鉀（amoxicillin-clavulanate potassium）、氨芐西林（ampicillin）、復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）。

1．4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析 抗菌藥物用量采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析方法，計(jì)算藥品用藥頻度（DDDs），即DDDs＝某種抗菌藥物年消耗量／該藥DDD值。DDD值主要依據(jù)WHO公布的抗菌藥物限定日劑量、《新編藥物學(xué)》第16版及藥品說明書中推薦的成人常用劑量確定?？咕幬镉盟庮l度與細(xì)菌耐藥率相關(guān)性分析通過SAS 8．2統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將耐藥率和用藥頻度用Spearman相關(guān)法進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2．1各年度Ab分布情況 Ab與G－桿菌總菌株數(shù)逐年增加。Ab在其中的分布率亦呈逐年增加趨勢，見表1。

表1 2007－2010年某醫(yī)院Ab與G－桿菌分布情況

2．2各年度用藥頻度（DDDs） 2007－2010年抗菌藥物的使用情況，以DDDs計(jì)，見表2。

從表2可看出，一代頭孢用量似有下降趨勢；二代頭孢用量逐年增加；三代頭孢增長較快，但2010年有所下降；四代頭孢在2008年用量突飛猛進(jìn)，之后2年用量開始下降；β-內(nèi)酰胺類／酶抑制劑的用量逐年增加；碳青霉烯類用量增長迅速，2010年比2007年增加近2倍；氨基糖苷類用量逐年下降；氟喹諾酮類用量穩(wěn)中有增；磺胺類用量逐年下降。

2．3Ab的耐藥情況 臨床微生物科對2007－2010年4年間的標(biāo)本進(jìn)行分離，Ab對各類抗菌藥物的耐藥率情況見表3。

2．4耐藥率與用藥頻度的相關(guān)性分析 將Ab對各類抗菌藥物的耐藥率與各抗菌藥物的用藥頻度應(yīng)用SAS 8．2統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Spearman相關(guān)法進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，Ab對亞胺培南的耐藥率與碳青霉烯類藥物的用量呈顯著正相關(guān)（r＝0．954 6，P＜0．01），見圖1，與亞胺培南的用量也呈正相關(guān)（r＝0．849 2，P＜0．05）；Ab對美羅培南的耐藥率與其用量呈正相關(guān)（r＝0．999 2，P＜0.05），見圖2；Ab對阿莫西林-克拉維酸鉀的耐藥率與其用量呈正相關(guān)（r＝0．800 5，P＜0．05），見圖3；Ab對氨基糖苷類藥物、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥率與這些藥物的用量未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0．05）。

3 討論

Ab已成為住院患者最常見的G－桿菌，近年來Ab的檢出率不斷上升，給感染的治療造成很大的困難。Ab對目前使用的多種抗菌藥物耐藥，其產(chǎn)生耐藥的機(jī)制比較復(fù)雜，包括產(chǎn)生滅活酶如β-內(nèi)酰胺酶和氨基糖苷修飾酶等、改變藥物的作用靶點(diǎn)、降低藥物的通透性、主動外排增加、基因改變等［3-5］。Ab的耐藥率有不斷增高的趨勢，且經(jīng)常出現(xiàn)多藥耐藥和泛耐藥現(xiàn)象，治療泛耐藥Ab感染已成為臨床治療中的一個難題。因此，需要重視Ab感染患者抗菌藥物的選擇，減少Ab耐藥的產(chǎn)生。

3．1對碳青霉烯類藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，用于Ab所致的感染時應(yīng)僅限于重癥 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，Ab對許多抗生素如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等均有一定的耐藥性，而碳青霉烯類抗生素對不動桿菌仍有較好的抗菌活性［6］。但隨著臨床碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，Ab對其耐藥性亦日益增高［7］。本分析顯示，Ab對亞胺培南的耐藥率與亞胺培南和美羅培南兩個臨床最常用品種的用量呈正相關(guān)，且與碳青霉烯類藥物的總用量呈顯著正相關(guān)，說明其各品種間易產(chǎn)生交叉耐藥，也提示對碳青霉烯類藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，僅適用于嚴(yán)重的Ab所致感染，而不可廣泛用于各種Ab感染。

表2 2007－2010年某醫(yī)院抗菌藥物的用量（以DDDs計(jì)）

3．2阿米卡星與頭孢哌酮-舒巴坦是治療Ab感染較好的選擇 本分析顯示，Ab對阿米卡星和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均較低，且對氨基糖苷類藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率與這些藥物的用量未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0．05）。說明氨基糖苷類藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)方制劑是治療Ab感染較好的選擇。但結(jié)果顯示，Ab對阿莫西林-

表3 Ab對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

圖1 Ab對亞胺培南-西司他丁的耐藥率與碳青霉烯類用量相關(guān)性

圖2 Ab對美羅培南的耐藥率與用量相關(guān)性

圖3 Ab對阿莫西林-克拉維酸鉀的耐藥率與用量相關(guān)性

克拉維酸鉀的耐藥率與其用量也有一定相關(guān)性。而且本文數(shù)據(jù)顯示，Ab對氨基糖苷類藥物慶大霉素的耐藥率已接近75%，提示我們在選擇氨基糖苷類藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑時應(yīng)注意品種的選擇。

4 小結(jié)

本研究主要分析Ab對抗菌藥物的耐藥率與抗菌藥物使用量之間的相關(guān)性，以期為臨床選擇適宜的抗Ab抗菌藥物、降低Ab耐藥率提供參考依據(jù)。但本研究存在一定的局限性：①本文抗菌藥物的使用量選擇的是抗菌藥物在全院的消耗量，未區(qū)分門診、急診、住院患者的抗菌藥物使用量，而Ab的耐藥性主要是對院內(nèi)感染的標(biāo)本檢出的致病菌，因此分析兩者的相關(guān)性可能會受到其他因素的干擾。②本文數(shù)據(jù)的時間點(diǎn)不夠多，只有3～4個，可能導(dǎo)致相關(guān)判斷的把握受限。③未綜合考慮細(xì)菌本身具有的交叉耐藥性、細(xì)菌耐藥率變化滯后于抗菌藥物用量變化等情況。這些還有待于積累數(shù)據(jù)做進(jìn)一步研究，期望得出更有價(jià)值的數(shù)據(jù)，為臨床提供參考，加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用。

［1］ Jiang M，Zhang Z，Zhao S．Epidem iological characteristics and drug resistance analysis of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in a China hospital at a certain time［J］．Pol JMicrobiol，2014，63（3）：275-281．

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［3］ 馬序竹，呂 媛．鮑曼不動桿菌對主要抗菌藥物耐藥機(jī)制［J］．中國臨床藥理學(xué)雜志，2009，25（1）：90-94．

［4］ 應(yīng)舂妹，翁文浩．鮑曼不動桿菌多重耐藥機(jī)制研究進(jìn)展［J］．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，22（2）：208-212．

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［7］ Bou G，Cervero G，Dom inguez MA，et al．Characterization of a nosocom ial outbreak caused by a multiresisrant Acinetobacter baumannii strain with a carbapenemhydrolyzing enzyme：highlevel carbapenem resistance in A．baumannii is not due solely to the presence ofβ-lactamases［J］．JClin M icrobiol，2000，38：3299-3305．

The correlation between the resistance rate of Acinetobacter baumannii and antim icrobial consumption

WU Jianjun1，BAO Yingfei2，ZHAO Yang3，CAIHeping2，YANG Zhangwei2，ZHOU Jia2，WANG Xuebin2，CHEN Cuimin2（1．Department of Pharmacy，General Hospital of Tibet M ilitary Region，Lhasa 850007，China；2．Department of Pharmacy，Changhai Hospital A ffialated to Second M ilitary Medical University，Shanghai200433，China；3．State Food and Drug Administration Institute of Executive Development，Beijing 100073，China）

ObjectiveTo analyze the relevance between the consumption of various antimicrobials and antimicrobial resistance of Acinetobacter baumanni in a grade three hospital during 2007－2010．MethodsA retrospective analysis was performed to count and sort the defined daily doses（DDDs）and the consumption of various antim icrobials in the hospital between 2007 and 2010．Meanwhile the resistance rates of Acinetobacter baumanni to different antim icrobialswere collected in the same period．Datawas analyzed by SAS 8．2 statistical software package using Spearman correlationmethod．ResultsThe resistance rate of Acinetobacter baumanni to imipenem was significantly positively correlated w ith the consumption of carbapenems（r＝0．954 6，P＜0．01），it is positively correlated with the dosageof imipenem（r＝0．849 2，P＜0．05），it isalso significantly positively correlated w ith the consumption ofmeropenem（r＝0．999 2，P＜0．05），and the consumption of amoxicillin／clavulanate potassium，respectively（r＝0．800 5，P＜0．05）．Therewas no correlation between the resistance rate of Acinetobacterbaumanni and the dosage of aminoglycosides，fluoroquinolones，evenβ-lactamase inhibitors（P＞0．05）．ConclusionThe use of carbapenems should be correlated with their indications strictly，only applying to severe infection of Acinetobacter baumanni．The am inoglycosides of am ikacin andβ-lactamase inhibitors of cefoperazone／sulbactam are the better options to treat Acinetobacter baumanni infection．

Acinetobacter baumannii；drug resistance；consumption of antibacterial agents；correlation

R95；R978

］ A

1006-0111（2015）05-0467-04

10．3969／j．issn．1006-0111．2015．05．024

2013-11-06

2015-06-23

［本文編輯］ 顧文華

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院“1255”課題——學(xué)科特色提升項(xiàng)目（CH 125520400）

吳建均，主管藥師．Tel：（0891）6858271

蔡和平，主管藥師．Tel：（021）31162331；E-mail：greenhprui＠163．com