查 萍，王琍琍，劉光輝，張 健，傅燕娜

新生兒化膿性腦膜炎不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的探討

查 萍1，2，王琍琍1，劉光輝2，張 健2，傅燕娜2

目的探討新生兒化膿性腦膜炎不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法對58例明確診斷新生兒化膿性腦膜炎的患兒在其1歲時(shí)進(jìn)行隨訪，分為預(yù)后不良組與預(yù)后良好組，比較兩組患兒在住院期間的早期臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查的差異，分析化膿性腦膜炎不良預(yù)后危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析顯示，兩組患兒在驚厥、休克、肌張力異常、貧血發(fā)生率、外周血白細(xì)胞數(shù)＜5×109／L或＞20×109／L、腦脊液有核細(xì)胞數(shù)＞500×106／L和蛋白含量、糖濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；多因素分析顯示，腦脊液糖濃度降低和白細(xì)胞數(shù)＜5×109／L或＞20×109／L均為化膿性腦膜炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.01，P＜0.05）。結(jié)論腦脊液糖濃度降低和外周血白細(xì)胞異常均為新生兒化膿性腦膜炎不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

化膿性腦膜炎；預(yù)后；危險(xiǎn)因素；新生兒

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期常見的細(xì)菌感染性疾病，起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特征性，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，是新生兒死亡或預(yù)后不良的主要原因之一［1］。若找到化膿性腦膜炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，在疾病的早期給予足夠的重視，行積極的治療和早期干預(yù)可以改善患兒預(yù)后。此類研究［2－4］在國內(nèi)外均有報(bào)道，但研究對象均不局限于新生兒，研究方法不一致，結(jié)論也各不相同。該研究對新生兒期發(fā)病的化膿性腦膜炎不良預(yù)后的臨床特點(diǎn)作一分析，旨在發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2012年1月～2013年12月在安徽省立兒童醫(yī)院新生兒科確診為新生兒化膿性腦膜炎的患兒72例，在其1歲時(shí)進(jìn)行隨訪，失訪14例，死亡3例，實(shí)際隨訪55例。由隨訪中心專業(yè)人員行Gesell評估（依據(jù)北京市兒童保健所修訂的Gesell發(fā)育量表中文修訂版），完成發(fā)育商（development quotient，DQ）的測定，DQ≥86分為正常，DQ≤75分為發(fā)育落后，介于75～86分為可能有某些器質(zhì)性損傷［5］。根據(jù)檢查結(jié)果及后遺癥分為兩組，預(yù)后不良組：①死亡（3例）；②DQ≤75分（21例）；預(yù)后良好組：DQ≥86分（34例）。收集兩組患兒的臨床資料和輔助檢查，將驚厥、休克、肌張力異常、貧血、瘀點(diǎn)、嗜睡、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間為臨床觀察指標(biāo)。除外早產(chǎn)兒、低血糖癥、低氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、核黃疸、遺傳代謝性疾病及先天性染色體異常等病史患兒，14例患兒DQ評分介于75～86分仍在隨訪中，未納入兩組。

1.1.1 新生兒化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ①體溫不穩(wěn)、精神反應(yīng)異常、吃奶差、哭聲低、面色發(fā)暗、驚厥、凝視等；②顱內(nèi)壓增高癥：前囟膨隆、顱縫裂開、腦膜刺激征；③腦脊液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×106／L，多核細(xì)胞＞60%，蛋白升高，糖降低；④腦脊液涂片或培養(yǎng)見到細(xì)菌［6］。

1.1.2 輔助檢查 58例患兒入院后24～48 h內(nèi)均行血常規(guī)、血降鈣素原［7］（procalcitonin，PCT）及腦脊液生化、常規(guī)檢查。

1.1.3 治療 58例患兒中，院外使用抗生素46例；入院后兩組均選用能夠透過血腦屏障的頭孢三代抗生素，并根據(jù)病原學(xué)檢查調(diào)整抗生素，部分使用地塞米松、靜脈注射丙種球蛋白、血漿。兩組治療方法無差異。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以±s及率的形式表示。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，四格表確切概率法和二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較兩組患兒在性別、胎齡、出生體重、發(fā)病日齡和住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒臨床癥狀及體征表現(xiàn)比較預(yù)后不良組患兒在驚厥、休克、肌張力異常和貧血發(fā)生率均高于預(yù)后良好組（P＜0.05，P＜0.01），兩組患兒在皮膚淤點(diǎn)、嗜睡和發(fā)熱持續(xù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒臨床癥狀和體征表現(xiàn)比較

2.3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較兩組患兒血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組患兒腦脊液有核細(xì)胞數(shù)＞500×106／L、腦脊液蛋白含量、腦脊液糖濃度及外周血白細(xì)胞＜5×109／L或＞20×109／L均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），見表3。

表3 2組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 患兒預(yù)后不良相關(guān)因素對單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，腦脊液糖濃度和外周血白細(xì)胞＜5×109／L或＞20× 109／L均為新生兒化膿性腦膜炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，P＜0.01），見表4。

3 討論

隨著化膿性腦膜炎鏈球菌疫苗的廣泛接種及治療規(guī)范化普及，化膿性腦膜炎的發(fā)病率及病死率有所降低，但每年新增化膿性腦膜炎發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.38‰［8］，早發(fā)型腦膜炎死亡率為15%～ 70%，遲發(fā)型腦膜炎死亡率為10%～20%［9］，而幸存者25%～50%存在耳聾、失明、腦癱、癲癇發(fā)作、腦積水或認(rèn)知障礙等后遺癥［10］。

表4 患兒預(yù)后不良多因素Logistic回歸分析

研究［11］顯示，年齡與化膿性腦膜炎預(yù)后不良有關(guān)，Namani et al［12］認(rèn)為年齡小于1歲發(fā)病的化膿性腦膜炎患兒，其病死率及后遺癥發(fā)生率較年長兒童明顯升高。而新生兒由于細(xì)胞、體液免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，細(xì)菌感染時(shí)容易透過血腦屏障引發(fā)化膿性腦膜炎，且感染不易局限致多臟器功能損傷而死亡。

化膿性腦膜炎在不同年齡其臨床表現(xiàn)不同，新生兒表現(xiàn)為發(fā)熱、驚厥、貧血、意識障礙、休克等。Lin et al［13］認(rèn)為住院后驚厥持續(xù)時(shí)間＞12 h是化膿性腦膜炎預(yù)后不良的相關(guān)因素。在本研究中，驚厥是新生兒化膿性腦膜炎不良預(yù)后相關(guān)因素，卻并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與新生兒驚厥發(fā)作的特點(diǎn)多為微小型有關(guān)［14］，部分患兒僅表現(xiàn)為間斷性咂嘴、擠眼、不自主肢體抖動等，臨床極易漏察；且早期的抽搐伴有發(fā)熱時(shí)，可能與炎癥有關(guān)，而病程后期的無熱抽搐，可能與化膿性腦膜炎并發(fā)癥有關(guān)，病程后期抽搐提示預(yù)后不佳。本研究顯示貧血是膿性腦膜炎不良預(yù)后的相關(guān)因素，與報(bào)道［15］相似。當(dāng)細(xì)菌感染機(jī)體時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子使得單核巨噬細(xì)胞活化，巨噬細(xì)胞吞噬能力變強(qiáng)，紅細(xì)胞破化過多造成貧血；而貧血可致機(jī)體免疫功能低下，使得感染進(jìn)一步加重。在本研究中，休克與化膿性腦膜炎不良預(yù)后呈相關(guān)性，但并不是獨(dú)立因素，這與王鈺等［2］研究結(jié)果并不相同，考慮與樣本量過少有關(guān)。de Jonge et al［11］認(rèn)為發(fā)熱持續(xù)時(shí)間＞7 d與預(yù)后不良具有相關(guān)性，但本研究顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮大部分患兒均存在院外使用抗生素及地塞米松減輕炎癥反應(yīng)等治療有關(guān)。

實(shí)驗(yàn)室檢查顯示外周血白細(xì)胞＜5×109／L或＞20×109／L，是發(fā)生預(yù)后不良的獨(dú)立因素，與報(bào)道［3］相似。一般細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞常明顯升高，但是當(dāng)嚴(yán)重感染或免疫功能低下時(shí)，外周血白細(xì)胞可不增高，反而降低，即血象偏離正常值越遠(yuǎn)，其預(yù)后越差。PCT在正常生理情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在健康人群中量很少，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生，血清中PCT含量明顯升高，在細(xì)菌感染時(shí)敏感性及特異性均較高［4］。研究［7］表明PCT在細(xì)菌性腦炎中異常增高的程度與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，而在本研究中，PCT與新生兒化膿性腦膜炎不良預(yù)后并無相關(guān)性，這與PCT半衰期較短、病程中缺少動態(tài)監(jiān)測其變化有關(guān)。本研究顯示，腦脊液有核細(xì)胞數(shù)＞500×106／L、腦脊液蛋白含量均是化膿性腦膜炎不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，但均不是獨(dú)立因素，考慮與部分患兒在疾病早期就診，而化膿性腦膜炎腦脊液典型異常改變需在發(fā)病24～48 h后才出現(xiàn)有關(guān)；另外新生兒腰椎穿刺極易損傷，腦脊液蛋白含量可明顯升高。多因素分析顯示腦脊液中葡萄糖濃度越低發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高，是化膿性腦膜炎預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；撔阅X膜炎急性期，細(xì)菌破壞血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)，細(xì)菌的繁殖消耗葡萄糖，故葡萄糖水平降低的程度可反映細(xì)菌的繁殖力。

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Analysis of risk factors on poor prognosis of purulent meningitis in neonates

Zha Ping1，2，Wang Lili1，Liu Guanghui2，et al
（1Dept of Neonatology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，2Dept of Neonatology，Anhui Province Children′s Hospital，Hefei 230022）

ObjectiveTo explore the risk factors of neonatal purulent meningitis with poor prognosis.Methods58 neonates with purulent meningitis were divided into poor prognosis and good prognosis group according to the results of follow-up at one age，compared the difference of two groups on clinical manifestation，laboratory examination and analyzed the risk factors of poor prognosis of neonatal purulent meningitis.ResultsThe single factor analysis showed that seizures，shock，abnormal tension of muscle，anemia，peripheral blood leukocyte count（＜5× 109／L or＞20×109／L），nucleated cells（＞500×106／L），protein and sugar of cerebrospinal fluid，were related to poor prognosis（P＜0.05，P＜0.01）.Multivariate analysis showed that the low sugar concentration of cerebrospi-nal fluid and peripheral blood leukocyte count（＜5×109／L or＞20×109／L）were risk factors of poor prognosis of purulent meningitis in neonates.ConclusionThe risk factors of poor prognosis of neonatal purulent meningitis were low sugar level of cerebrospinal fluid and abnormal peripheral blood leukocyte count.

purulent meningitis；prognosis；risk factors；neonate

R 722.13

A

1000－1492（2015）07－1036－04

2015－02－09接收

安徽省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號：2013FR021）

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科、2安徽省兒童醫(yī)院新生兒科，合肥 230022

查 萍，女，主治醫(yī)師；王琍琍，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：wllwywz＠163.com