吳君旭，張明軍，石開虎，趙旭東，沙紀(jì)名，汪裕琪，徐 彪

◇經(jīng)驗與體會◇

全腔鏡與開放食管癌三野淋巴節(jié)清掃術(shù)的臨床應(yīng)用與分析

吳君旭，張明軍，石開虎，趙旭東，沙紀(jì)名，汪裕琪，徐 彪

回顧性分析食管癌患者826例，其中行頸、胸、腹三切口食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)52例（開放組），全腔鏡下三野淋巴結(jié)清掃術(shù)21例（腔鏡組），比較全腔鏡與開放手術(shù)在食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況與療效分析。開放組在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后引流、術(shù)后止痛藥物應(yīng)用時間、胸腔引流管拔除時間上明顯長于腔鏡組，而在淋巴結(jié)清掃個數(shù)、左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃個數(shù)，明顯少于腔鏡組，心肺并發(fā)癥、吻合口瘺明顯多于腹腔組。全腔鏡下食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)只是手術(shù)方式的改變，在技術(shù)上安全可行，值得推廣。

全腔鏡；食管癌根治；三野淋巴結(jié)清掃

食管癌是我國較常見的一種消化道惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，手術(shù)切除腫瘤仍是目前最有效的治療手段之一［1］，近年來微創(chuàng)食管外科的發(fā)展，全腔鏡食管癌根治術(shù)逐漸成為常規(guī)手術(shù)［2］。自上世紀(jì)80年代開始開展的食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，與二野淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，研究［3－4］報道其5年生存率明顯提高。特別對于胸中、上段食管癌患者，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)同時清掃頸、胸、腹三個手術(shù)區(qū)域的淋巴結(jié)，顯著降低了上縱隔及頸部局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，提高了術(shù)后5年生存率。該研究回顧性分析了安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2009年4月5日～2014年12 月5日收治的食管癌患者826例患者的臨床資料，其中行傳統(tǒng)經(jīng)頸胸腹三切口聯(lián)合三野淋巴結(jié)清掃術(shù)患者52例，全腔鏡食管癌根治聯(lián)合三野淋巴結(jié)清掃術(shù)21例，結(jié)果分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料全組食管癌患者共73例，行傳統(tǒng)經(jīng)頸胸腹三切口聯(lián)合三野淋巴結(jié)清掃術(shù)患者52例作為開放組，其中男35例，女17例；年齡45～72歲，中位年齡61歲；其中Ⅰ期7例，Ⅱ期31例，Ⅲ期14例。全腔鏡食管癌根治聯(lián)合三野淋巴結(jié)清掃術(shù)21例作為腔鏡組，男13例，女8例；年齡41～76歲，中位年齡64歲；其中Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例。術(shù)前均經(jīng)纖維胃鏡并行病理檢查確診。常規(guī)行頸胸腹部增強CT和頸部彩超檢查，其中胸上段食管癌26例、中段35例、下段12例，病理類型均為鱗狀細胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸中、上以及部分下段食管癌，術(shù)前CT和超聲內(nèi)鏡未提示明顯外侵，無遠處臟器轉(zhuǎn)移，無嚴(yán)重心肺功能不全。中上段患者術(shù)前顯示上縱隔及頸部有腫大淋巴結(jié)，行三野淋巴結(jié)清掃，下段食管癌患者術(shù)中顯示上縱隔有腫大淋巴結(jié)且術(shù)中病理為轉(zhuǎn)移者行三野淋巴結(jié)清掃。所有病例既往無胸部手術(shù)史，6例有腹部手術(shù)史。切除的淋巴組織分組，與食管標(biāo)本一起送病理檢查。

1.2 手術(shù)方法腔鏡組：全麻插入雙腔氣管導(dǎo)管或使用封堵器的單腔氣管導(dǎo)管，封堵右側(cè)支氣管滿意后擺放體位。全胸腔鏡下分離食管并清掃胸部淋巴結(jié)?；颊咦髠?cè)臥位，觀察孔選擇在第7肋間腋中線，右側(cè)第4肋間腋前線切口4 cm作為主操作口；右腋后線第5肋間切口0.5 cm，右第8肋間肩胛下角線1 cm切口作為輔助操作孔，胸腔鏡下分離下肺韌帶，顯露下肺靜脈并清掃下肺靜脈淋巴結(jié)。切開縱隔胸膜于食管裂孔上方切開縱隔胸膜，游離食管，切斷奇靜脈。用電凝鉤、超聲刀游離食管及周圍脂肪組織，將食管充分游離至胸廓入口后系統(tǒng)分離并清掃胸腔縱隔淋巴結(jié)，包括右側(cè)左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、氣管前（Ⅱ－Ⅲ組）、氣管旁（Ⅳ組）、隆突下（Ⅶ組）、食管旁（Ⅷ組）、下肺韌帶旁（Ⅸ組）、隔上淋巴結(jié)。腹部操作，患者仰臥位，常規(guī)腹部5孔弧形戳孔，超聲刀游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管，離斷胃短血管和網(wǎng)膜左血管（清掃胃大彎淋巴結(jié)），胃后，副肝，胃右血管（清掃胃小彎淋巴結(jié)），骨骼化游離胃左動、靜脈后離斷（淋巴結(jié)清掃胃17組），進步清掃肝總動脈及脾動脈周圍淋巴結(jié)（清掃胃18、19組淋巴結(jié)）。取上腹正中切口長約5 cm，將食管標(biāo)本及胃取出，制成管狀胃，經(jīng)后縱隔上提至頸部，待行食管胃吻合。頸部，經(jīng)頸部衣領(lǐng)狀小切口，約8～10 cm，左右胸鎖乳頭肌前緣之間，游離皮瓣，分離出頸段食管，清掃氣管食管旁溝（左、右喉神經(jīng)旁淋巴結(jié)）、雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)（頸內(nèi)動靜脈外側(cè)，鎖骨下靜脈上方，頸外靜脈下方之間）及頸內(nèi)動靜脈鞘旁淋巴結(jié)；食管胃頸部機械吻合。

開放組：經(jīng)右胸后外側(cè)第5肋間切口，離斷第6肋后，探查腫瘤位置、大小及與周圍組織，確定能夠切除后，常規(guī)行游離切除食管腫瘤和清掃全縱隔淋巴結(jié)，重點清掃隆突下及左右喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)，術(shù)畢關(guān)胸?；颊吒钠脚P位，經(jīng)頸部衣領(lǐng)狀切口清掃氣管食管旁溝（左右喉神經(jīng)旁）、雙側(cè)鎖骨上及頸內(nèi)動、靜脈旁淋巴結(jié)；經(jīng)上腹部正中切口進腹，游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管，斷胃網(wǎng)膜左、胃右、胃后、胃短、胃左血管，清掃賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左動脈旁、腹腔動脈旁及肝總動脈旁、脾動脈旁淋巴結(jié)。離斷賁門，直線切割縫合器切割縫合，制成管狀胃，將管狀胃通過膈肌裂孔經(jīng)食管床自頸部拉出，離斷近端食管，將食管與胃行端側(cè)機械吻合，切除的淋巴組織分組、與食管標(biāo)本一起送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進行分析，數(shù)據(jù)以±s表示。兩兩比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

開放組與腔鏡組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、平均住院時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃個數(shù)、留置胸管時間、止痛藥使用時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。術(shù)后并發(fā)癥方面兩組喉返神經(jīng)損傷率、乳糜胸差異無統(tǒng)計學(xué)意義；心血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、吻合口瘺差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腔鏡組心血管、肺部并發(fā)癥明顯減少，吻合口瘺減少。見表2。術(shù)后第7天恢復(fù)流食。吻合口瘺患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，局部引流后治愈經(jīng)口進食；心血管并發(fā)癥（心律失常）經(jīng)藥物治療后緩解；肺部并發(fā)癥患者中有1例因嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡，其余經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。6例吻合口瘺患者住院時間為28～45 d，其余67例患者住院時間為7～35 d。術(shù)后隨訪51例，隨訪4月～5年，6例因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，其余生活質(zhì)量良好。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

與開放組比較：*P＜0.05

項目開放組（n＝52）腔鏡組（n＝21）手術(shù)時間（min）260±36.4177±14.5*術(shù)中出血（ml）200±582±3*術(shù)后引流（ml）2 000±28.01 100±11.5*住院時間（d）13.8±1.79.2±0.9*淋巴結(jié)清掃（個）19.2±0.721.6±5.2*留置胸管時間（d）4.8±1.33.3±1.4*止痛藥使用時間（d）5.2±0.92.8±0.4*左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃（個）9.3±2.713±3.1*

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

食管癌手術(shù)方式包括左胸徑路、右胸徑路食管癌切除，胃食管胸內(nèi)吻合或頸部吻合，同時行淋巴結(jié)清掃。每種手術(shù)各有優(yōu)缺點，左胸一切口手術(shù)簡單易行，為多數(shù)術(shù)者選擇，但淋巴結(jié)清掃不徹底易引起局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，5年生存率為20%～30%。目前一般推崇右胸入路Ivor-lewis術(shù)合并二野清掃術(shù)或Akiyama術(shù)合并三野清掃術(shù)，5年生存率為37%左右［5］，其中雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的清掃是食管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中的重點，區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是造成食管癌患者死亡的重要原因［6］。Tabira et al［7］發(fā)現(xiàn)三野淋巴結(jié)清掃能有效提高1～4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率。目前在日本70%以上醫(yī)院中廣泛開展，為食管癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)術(shù)式［8］。但是三野淋巴結(jié)清掃術(shù)同樣有手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、技術(shù)難度要求高、并發(fā)癥多的缺點。

目前腔鏡食管手術(shù)的核心問題之一在于如何顯露使手術(shù)更加安全，淋巴結(jié)清掃更加徹底，減少副損傷，這也是國內(nèi)外微創(chuàng)領(lǐng)域一直探索的方向和熱點［9－10］。掌握并熟練運用腔鏡需要一個循序漸進的過程，開展需由易至難，量變到質(zhì)變，不可一撮而就，否則會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。特別是清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，一定要清晰顯露出神經(jīng)，保持術(shù)野清晰，銳性解剖分離神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織，確保沒有損傷神經(jīng)的前提下使用能量器械，避免損傷；術(shù)中操作程序化、流程化也很重要，這要求有一個配合默契的手術(shù)團隊，可以有效縮短手術(shù)時間，減少副損傷及并發(fā)癥發(fā)生。胸部操作首先游離食管后系統(tǒng)清掃各組淋巴結(jié)，腹部操作先游離胃大彎后胃小彎，先斷胃左動靜脈后胃后、胃短靜脈，最后制作管狀胃。頸部縮短衣領(lǐng)狀切口至雙側(cè)胸鎖乳頭肌前緣約8 cm左右，通過游離皮瓣，腔鏡下完成中央?yún)^(qū)及鎖骨上淋巴結(jié)清掃，最后完成食管胃機械吻合。腔鏡下行食管癌三野根治術(shù)的適應(yīng)癥多選擇Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期為主，部分Ⅳ期也可以完成，腫瘤長度不是手術(shù)禁忌癥，但腫瘤外浸與否則直接影響手術(shù)操作，T1、T2及大部分T3患者皆可在腔鏡下完成手術(shù)，但T3患者與胸主動脈、氣管及膜部粘連緊密則最好改開放手術(shù)。

淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是食管癌的重要預(yù)后標(biāo)志［11］，廣泛頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)能系統(tǒng)清掃相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，提高手術(shù)病理分期準(zhǔn)確性、有效減少局部復(fù)發(fā)、提高5年生存率。如何減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥，優(yōu)化手術(shù)方式是現(xiàn)階段的難題，為此選擇了腔鏡下三野淋巴結(jié)清掃，本研究顯示，腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，基本可以取代開放手術(shù)。而食管下段癌是否需要行三野清掃術(shù)目前仍有部分爭議，如何選擇合理的淋巴結(jié)清掃，保證治療效果、降低手術(shù)風(fēng)險是關(guān)鍵。較好的策略是術(shù)前篩選出可能從三野清掃術(shù)最大獲益者，根據(jù)術(shù)中左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)冰凍結(jié)果，作為前哨淋巴結(jié)，有轉(zhuǎn)移者選三野，無轉(zhuǎn)移者選二野即選擇性食管癌三野清掃術(shù)［12－15］。能夠有效降低喉返神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及治療費用，縮短住院時間。

綜上所述，應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合食管次全切除并行三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)，與開放手術(shù)比較整體手術(shù)時間短，出血少，心肺系統(tǒng)及其他并發(fā)癥更低，恢復(fù)更快，生活質(zhì)量更好，淋巴結(jié)清掃個數(shù)更高。在技術(shù)上是安全可行、值得推廣。

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Comparison of 3-field lymphadenectomy in thoracic esophageal carcinomas and thoracoscopes esophageal carcinomas

Wu Junxu，Zhang Mingjun，Shi Kaihu，et al
（Dept of Cardiothoracic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

To compare perioperative complications and curative effect analysis of 3-field lymphadenectomy in thoracic esophageal carcinomas and thoracoscopes esophageal carcinomas，retrospective analysis of 826 cases of esophageal cancer patients.52 cases were executed with thoracic surgery and 21 patients were executed with full thorascopic surgery.The thoracic surgery group in the operation time，hospitalization time，postoperative drainage，postoperative analgesic drug application time，thoracic drainage gallery extraction time were significantly longer than the thoracoscopic sugery group.The number of resected lymph nodes in the thoracoscopic surgery group were significantly more than in the thoracic surgery group.Cardiovascular complications，pulmonary complications and anastomotic fistula in the thoracoscopic surgery group were significantly more than in the thoracic surgery group.Thorascopic esophagectomy with 3-field lymphadenectomy was just a change in the way and worth promoting.

complete thoracoscopic-laparoscopic；radical resection onesophageal carcinoma；3-field lymphadenectomy

R 655.4

A

1000－1492（2015）07－1039－04

2015－04－24接收

安徽省科技廳基金項目（編號：11070403051）

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，合肥 230601

吳君旭，碩士，副主任醫(yī)師，責(zé)任作者，E-mail：wujunxu01＠163.com