瞼板腺功能障礙的中醫(yī)證候研究

徐 東陳國孝馬 綱俞萍萍張 玲

瞼板腺功能障礙的中醫(yī)證候研究

徐 東1陳國孝2馬 綱1俞萍萍1張 玲1

目的 探討瞼板腺功能障礙（MGD）患者的中醫(yī)辨證分型規(guī)律及其相關因素。方法 制作MGD中醫(yī)證候調(diào)查表，對154例患者的中醫(yī)辨證指標數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，整理得到42項有效辨證指標信息，通過SPSS17.0軟件進行樣本聚類（Ward's method）分析后辨證。結果 初步擬定5個中醫(yī)證型：風熱外襲證25例，脾胃濕熱證40例，脾腎陰虛證32例，痰濕阻胞證30例，脾胃氣虛證27例。結論 MGD可辨證分型為風熱外襲證、脾胃濕熱證、脾腎陰虛證、痰濕阻胞證、脾胃氣虛證五證。

瞼板腺功能障礙；聚類分析；證候研究；辨證分析；中醫(yī)證型

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）1982年由Gutgesell[1]等首次提出,是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，通常以瞼板腺終末導管的堵塞和/或瞼板腺分泌物質或量的改變?yōu)樘卣鳎R床上可引起淚膜異常、眼部刺激癥狀、炎癥反應以及眼表炎癥及損傷[2]。文獻報道MGD的發(fā)病率在3.5%～70%，該病在亞洲人群的發(fā)病率尤其高[3]。MGD中醫(yī)方面的研究報告較少，沒有明確對應MGD的中醫(yī)病名和統(tǒng)一的辨證分型，也少見MGD的中醫(yī)治法研究報告。

樣品聚類分析是目前中醫(yī)藥證型研究中常用的聚類分析方法。其基本過程是先把所有的病例看作獨立的一類，隨后將兩兩相似的指標結合在一起，直至所有的病例合并為數(shù)類。隨著合并的進行，有著相似證候要素的病例合并在一起，分成數(shù)類，所以樣品聚類分析是以數(shù)理的方法模擬中醫(yī)根據(jù)癥狀體征指標判別證候的過程。本研究收集MGD患者的證候特征，再基于樣品聚類分析統(tǒng)計方法探討MGD中醫(yī)辨證分型規(guī)律及其相關因素，為中西醫(yī)臨床診治MGD提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2013年5月—2014年5月浙江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診和住院確診為MGD的患者154例，男 78例（50.6%），女 76例（49.4%），經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗，男女分布無差異；年齡18～76歲，平均（49.23±16.89）歲，其中18～33歲34例（22.1%），34～47歲40例（26.0%），48～64歲43例（27.9%），65～76歲37例（24.0%），經(jīng)卡方檢驗，各四分年齡段分布均衡。

1.2 納入標準 符合MGD診斷標準[4]，年齡18～76周歲；自愿加入本研究者。

1.3 排除標準 嚴重心、肝、腎、肺功能障礙患者；排除眼部及其他嚴重影響眼表的器質性病變，如閉角型青光眼、鼻竇炎、全身免疫性疾病等，排除其他眼感染性疾病，如急性結膜炎、鞏膜炎等；患有視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變及在實驗中因做檢查測試可能會進展的眼部病變者；先天性無淚癥、無淚腺、神經(jīng)障礙、大面積眼表損害導致的淚腺管阻塞、佩戴接觸鏡、近期有眼部手術或外傷史者；妊娠、哺乳期婦女；不能準確提供病情者；患者及家屬不配合者。

1.4 剔除標準 未能完成實驗調(diào)查計劃者；有嚴重全身或者局部不良反應不宜繼續(xù)參加本研究者；研究過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者。

2 研究方法

2.1 調(diào)查表設計 通過計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、手工查閱《中醫(yī)眼科學》中MGD相關文獻。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1997年制定的《中醫(yī)臨床診療術語：證候分冊》的證候表述的要求，再經(jīng)向浙江中醫(yī)藥大學眼科2位專家咨詢，確定MGD中醫(yī)證候調(diào)查表的中醫(yī)四診信息指標共93個。制定MGD中醫(yī)證候調(diào)查表。

2.2 檢查方法 對研究對象進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。由2位經(jīng)過培訓的眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師分別對每位調(diào)查病例進行裂隙燈顯微鏡下觀察。將數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格，建立MGD中醫(yī)證候調(diào)查數(shù)據(jù)庫。

2.3 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)表格導入SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s） 表示，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示。根據(jù)資料的性質進行聚類分析，根據(jù)聚類中心將其分為數(shù)類，并列出各聚類中心癥狀頻數(shù)，各組數(shù)據(jù)之間的比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料根據(jù)性質采用單因素方差分析或秩和檢驗，等級資料根據(jù)研究目的采用卡方或秩和檢驗。

2.4 確定證型 聚類分析后由浙江中醫(yī)藥大學眼科2位主任中醫(yī)師等組成專家小組結合中醫(yī)理論及專業(yè)知識，對聚類中心進行辨證，并賦予適當證型名稱。

3 結 果

3.1 MGD證候指標頻數(shù)分布 首先將得到的辨證信息進行二分類變量賦值，轉為計數(shù)資料（0=無，1=有）。再將濾過后所有舌、脈、癥狀等93項指標進行頻數(shù)統(tǒng)計。刪除各指標中出現(xiàn)頻率很?。ǎ?%）（P＜0.05）的變量。整理得到有效指標42項辨證變量信息，進行頻數(shù)統(tǒng)計，見表1。

3.2 主要證候聚類分析及各證型分布情況 對154例病例的中醫(yī)辨證指標的計數(shù)資料進行樣本聚類分析（Ward'smethod），結合臨床專業(yè)特點獲得較為適合的五類聚類中心，分析如下。

3.2.1 第1類，風熱外襲證 共25例，其主要指標按頻數(shù)由多遞減排序為數(shù)脈、頭暈、浮脈、苔黃、舌色淡紅、苔薄、目赤、頭痛、雙目干澀、烘熱、皮膚瘙癢、肢體困重、舌色紅、尿黃、顴紅、納差、口黏膩、腰腿酸軟、口苦、視物模糊、苔白、精神萎靡。該類中42項有效證候指標頻數(shù)詳見表2。

3.2.2 第2類，脾胃濕熱證 共40例，其主要指標按頻數(shù)由多遞減排序為：納差、苔黃、數(shù)脈、胃脘脹、肢體困重、烘熱、舌色紅、尿黃、口苦、目赤、口穢、顴紅、口黏膩、嘈雜、滑脈、嘔惡、苔膩、噯氣、濡脈、目眩、胃脘痛、舌色淡紅。該類中42項有效證候指標頻數(shù)表略。

3.2.3 第3類，脾腎陰虛證 共32例，其主要指標按頻數(shù)由多遞減排序為：細脈、舌色紅、數(shù)脈、納差、苔白、苔薄、腰腿酸軟、視物模糊、精神萎靡、胃脘脹、口干、健忘、尿黃、舌少津、潮熱、顴紅、頭暈、頭痛、雙目干澀、目眩、苔黃、肢體困重、口淡。該類中42項有效證候指標頻數(shù)表略。

3.2.4 第4類，痰濕阻胞證 共30例，其主要指標按頻數(shù)由多遞減排序為：苔白、精神萎靡、頭暈、苔膩、納差、舌色淡白、濡脈、口黏膩、目眩、口淡、肢體困重、舌色淡紅、大便稀溏。該類中42項有效證候指標頻數(shù)表略。

3.2.5 第5類，脾胃氣虛證 共27例，其主要指標按頻數(shù)由多遞減排序為：精神萎靡、弱脈、納差、腰腿酸軟、苔薄、雙目干澀、苔白、視物模糊、胃脘脹、目赤、肢體困重、口淡、大便稀溏、頭暈、舌有齒痕、舌色淡白、目眩、舌色淡紅。該類中42項有效證候指標頻數(shù)表略。

4 討論

4.1 本研究中MGD中醫(yī)辨證分型及相關因素分析

本研究證候指標中發(fā)生率較高的是：納差65.6%、數(shù)脈51.9%、苔白49.4%、神萎48.1%、頭暈46.8%、肢體困重46.8%、胃脘脹44.8%、苔薄42.9%、舌色紅40.9%、目赤39.6%、目眩39.6%、尿黃39.0%、苔黃37.7%等。納差、肢體困重、胃脘脹在中醫(yī)基礎理論中均可被判斷為脾胃病變的證候要素；數(shù)脈多見于熱證，也見于里虛證。精神萎靡、頭暈、目眩提示虛證，特別是氣虛證。

通過統(tǒng)計學聚類分析方法結合中醫(yī)專業(yè)知識，將MGD154個患者分為5類，5類的中醫(yī)證候分別為：風熱外襲證、脾胃濕熱證、脾腎陰虛證、痰濕阻胞證、脾胃氣虛證。第1類共有25例，患者中出現(xiàn)頻率較高的指標浮脈、頭暈、頭痛提示風邪犯??；數(shù)脈、目干澀、烘熱、苔黃、提示火熱邪；故歸為風熱外襲證。第2類共有40例，脾為濕困，濕性重濁，見肢體困重；濕熱蘊脾，運化升降失常，則納差腹脹；熱邪重見烘熱、尿黃、口苦、目赤、口穢；舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)為濕熱互結的表現(xiàn)；口黏膩、嘈雜、嘔惡、噯氣也是脾胃病表現(xiàn)；故歸為脾胃濕熱證。第3類共有32例，脾主運化，故納差、胃脘脹，多為脾證；陰虛失潤、虛熱內(nèi)熾則口干目干、潮熱、顴紅、舌紅少津、苔薄白、脈細數(shù)；精神萎靡、腰腿酸軟、視物模糊、健忘、目眩多為腎虛癥狀；故歸為脾腎陰虛證。第4類共有30例

表2 第1聚類（風熱外襲證）患者42項有效證候指標頻數(shù)表

患者，痰濕阻脾可見頭暈、肢體困重、口淡、口黏膩、精神萎靡、納差、大便稀溏；舌色淡、苔白膩、脈濡為濕邪表現(xiàn)之特征；結合調(diào)查病例中以胞瞼病癥為主，故歸為痰濕阻胞證。第5類共有27例，納差、腰腿酸軟、胃脘脹、肢體困重、口淡、大便稀溏可見于脾胃虛證；脾虛目系失養(yǎng)則視物模糊；精神萎靡、頭暈、舌色淡、苔薄白、弱脈均為脾胃氣虛之征；此型中胃脘脹、食少、便溏等脾胃虛癥狀與氣虛癥狀共見，故歸為脾胃氣虛證。

4.2 MGD中醫(yī)病位病機分析 在干眼的研究中，王學珍等[5]認為MGD多見于油性皮膚及更年期以上的患者，且常伴有脾胃腎等臟腑功能失調(diào)，而且與瞼板腺功能障礙（MGD）直接相關或合并MGD的干眼患者大多合并有脾胃病。胞瞼為五輪中之肉輪，內(nèi)應于脾，而脾與胃相表里，故胞瞼疾病的臟腑病機與脾胃關系密切[6]?！鹅`樞·大惑論》[7]曰：“精之窠為眼，骨之精為瞳子……血之精為絡……肌肉之精為約束……”。眼之約束即為眼瞼，五輪學說中認為由脾的功能所管轄。瞼板腺位于眼瞼之中，眼瞼病為外障眼病，以外邪居多，其以風熱侵襲眼瞼最為常見；眼瞼病之實證，大多外因風熱，內(nèi)因脾胃濕熱，內(nèi)外相搏而成[8]；如過食辛辣炙煿肥甘，釀成濕熱內(nèi)蘊脾胃，上攻胞瞼；由勞倦內(nèi)傷，思慮過度，或溫熱病的恢復期，耗傷脾臟之陰血及津液所致脾陰虛；由久病耗傷，或稟賦不足，或房勞過度，或過服溫燥劫陰之品所致腎陰虛證；如脾氣虧虛，或感受寒濕等外邪引起痰濕瘀阻于胞瞼，血氣不分，混而凝結；飲食失調(diào)，勞倦過度損傷脾胃，或久病之后耗傷脾氣，脾胃運化失司而致脾胃氣虛證。

4.3 聚類分析在本研究中的應用 辨證論治是中醫(yī)認識和處理疾病的基本原則。本研究把聚類分析等統(tǒng)計方法應用于傳統(tǒng)中醫(yī)證候研究，以研究MGD主要證候分布為目的，在中醫(yī)理論指導下，把病例按照證候指標的相似程度結合在一起，直至所有的病例合并為5個聚類中心。這5個聚類中心也就形成數(shù)個有相似證候要素的MGD病例群組。樣品聚類分析法也符合中醫(yī)辨證理論在本研究的思維過程，模擬了中醫(yī)根據(jù)癥狀體征指標對MGD辨證的過程，為以后的中醫(yī)眼科內(nèi)治和外治MGD提供指導和借鑒。

［1］Gutgesell VJ，Stern GA，Hood CI.Histopathology of meibomian gland dysfunction［J］.Am J Ophthalmol，1982，94（3）：383-387.

［2］Nelson JD，Shimazaki J，Benitez-Del-Castillo JM，et al.The international workshop on meibomian gland dysfunction:report of the definition and classification subcommittee［J］. Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52（4）：1930-1937.

［3］Schaumberg DA，Nichols JJ，Papas EB，et al.The international workshop on meibomian gland dysfunction：report of the subcommittee on the epidemiology of，and associated risk factors for，MGD［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52（4）：1994-2005

［4］謝立信，晏曉明.中國2011MGD診斷與治療［R］.北京：中華醫(yī)學會眼科分會，2011.

［5］王學珍，賀義恒，余曉銳，等.瞼板腺管疏通術聯(lián)合中藥治療瞼板腺功能障礙（MGD）與干眼癥［J］.時珍國醫(yī)國藥，2012，（10）：2561-2563.

［6］唐由之，肖國士，丁淑華，等.中醫(yī)眼科全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：733.

［7］唐·王冰.靈樞經(jīng)［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：28.

［8］李傳課，曹建輝，李清文，等.中醫(yī)眼科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：367.

（收稿：2015-04-12 修回：2015-06-24）

TCM Syndrome of Meibomian Gland Dysfunction

XU Dong1,CHENG Guoxiao2,MA Gang1,YU Pingping1, ZHANG Ling11 Department of Ophthalmology,Second Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou(310005),China;2 First Clinical Medical College,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053), China

Objective To discuss the TCM syndrome differentiation rules of meibomian gland dysfunction（MGD）and its relevant factors.Methods The MGD TCM Syndrome Survey Form was designed based on MGD diagnosis indicators and information on 4 diagnostic methods of TCM.Clinical data of 154 patients diagnosed with MGD was collected.Then the effective indicators were sorted out to get information on 42 syndrome differentiation indicators. SPSS 17.0 software was adopted to carry out Ward's method（sample cluster analysis）on the effective indicators. Results Through sample cluster analysis,5 cluster centers based on clinical professional features were initially obtained:25 cases of the syndrome of wind-heat attacking the exterior,40 cases of the syndrome of the damp heat of spleen and stomach,32 cases of the syndrome of spleen and kidney yin deficiency,30 cases of the syndrome of the phlegm-damp obstructing the eyelids,and 27 cases of the syndrome of spleen and stomach qi deficiency. Conclusion There are 5 types of MGD syndromes:the syndrome of wind-heat attacking the exterior,the syndrome of damp-heat of spleen and stomach,the syndrome of spleen and kidney yin deficiency,the syndrome of the phlegm-damp obstructing the eyelids,and the syndrome of spleen and stomach qi deficiency.

Meibomian gland dysfunction;Cluster Analysis;Research on Syndromes;Analysis of Syndrome Differentiation;Syndrome Types of TCM

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2014ZB046）

1浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院眼科（杭州 310005）；2浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（杭州 310053）

陳國孝，Tel：13857151593；E-mail：cgxzd003@163.com