譚華滄 任安州 程樹來

鉆孔引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效對(duì)比分析

譚華滄 任安州 程樹來

目的 比較鉆孔引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 回顧性分析76例行手術(shù)治療的幕上中等量高血壓腦出血患者, 根據(jù)手術(shù)方式分為A組(38例)和B組(38例), A組患者行鉆孔引流術(shù), B組患者行小骨窗開顱術(shù)治療, 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院治療時(shí)間, 觀察兩組療效。結(jié)果 兩組手術(shù)均成功, 無術(shù)中嚴(yán)重不良事件發(fā)生, 無術(shù)中死亡病例。隨訪6個(gè)月, 兩組遠(yuǎn)期療效比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別為(43.55±9.68)min、(28.39±5.30)ml、(14.26±3.35)d, 顯著低于B組的(98.63±11.65)min、(94.29±7.35)ml、(19.64±4.41)d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 鉆孔引流術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效相似, 但鉆孔引流術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便, 可縮短手術(shù)時(shí)間, 術(shù)中損傷小, 而小骨窗開顱術(shù)清除血腫徹底, 減壓效果確切, 應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇。

高血壓腦出血；鉆孔引流術(shù)；小骨窗開顱術(shù)；療效

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急危重癥, 疾病死亡率為40%～70%［1］。高血壓腦出血屬于急性占位病變, 多需及時(shí)行手術(shù)治療, 以改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)［2］。手術(shù)方法主要有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。其中,鉆孔引流術(shù)及小骨窗開顱術(shù)作為治療未出現(xiàn)腦疝的中等量腦出血患者的療效已得到確認(rèn), 但是, 臨床上具體選擇哪種術(shù)式仍值得進(jìn)一步研究。本文對(duì)本院收治的76例高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行了分析, 對(duì)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行了比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年2月～2014年2月行手術(shù)治療的幕上中等量高血壓腦出血患者76例作為研究對(duì)象,入選標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史, 發(fā)病時(shí)監(jiān)測(cè)血壓高, 排除其他原因的自發(fā)性腦出血；②發(fā)病時(shí)間＜72 h；③術(shù)前無瞳孔散大,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＞6分；④術(shù)前頭顱CT掃描顯示幕上出血, 血腫量30～65 ml, 中線結(jié)構(gòu)移位＜8 mm, 鞍上池?zé)o閉塞?；颊咧心?2例, 女34例, 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～70 h。出血量為31～68 ml, 平均出血量(49.65±3.05)ml。GCS評(píng)分為6～15分, 平均評(píng)分(8.26±1.15)分。臨床癥狀：66例有頭痛或嘔吐, 51例不同程度意識(shí)障礙, 49例不同程度偏癱。出血部位：41例基底節(jié)區(qū)出血, 12例皮層下出血, 23例丘腦出血,血腫破入腦室19例。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為A組(鉆孔引流組)和B組(小骨窗開顱組), 各38例。兩組患者入院至手術(shù)時(shí)間、出血量、GCS評(píng)分等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組行鉆孔引流術(shù)治療 手術(shù)前根據(jù)CT掃描定位血腫位置, 血腫最大層面距離頭皮最近處作為穿刺點(diǎn), 穿刺點(diǎn)應(yīng)避開顱內(nèi)重要血管、功能區(qū)。于穿刺點(diǎn)處作直切口, 顱骨鉆孔后“十”字切開硬膜, 用帶針芯的14號(hào)硅膠引流管按預(yù)定方向及深度穿刺血腫, 穿刺深度應(yīng)確保引流管側(cè)孔位于血腫腔內(nèi)。穿刺成功后拔出針芯, 接注射器緩慢抽吸血腫,首次抽吸量一般在總血腫量1/3～1/2, 如為血凝塊抽吸困難則不要勉強(qiáng), 固定引流管及縫合頭皮時(shí)注意避免引流管深度的改變。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT, 了解引流管位置及有無再出血, 排除活動(dòng)性出血后根據(jù)殘存血腫量可經(jīng)引流管注入適量尿激酶溶解血腫引流, 通常每次2萬單位稀釋至5 ml, 1～2次/d, 注入后夾管2 h后開放。引流管一般留置3～7 d, 待血腫清除80%以上即可拔引除流管。

1.2.2 B組行小骨窗開顱治療 根據(jù)術(shù)前CT影像資料, 于血腫最大層面及距離頭皮最近部位作直切口或弧形切口, 盡量避開顱內(nèi)重要血管和功能區(qū)。顱骨鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)大形成直徑約3 cm骨窗, “十”字切開硬膜。在腦表面無血管區(qū)電灼皮層, 先予腦穿針穿刺確定血腫位置并抽吸出部分血腫減壓, 再予窄腦壓板沿穿刺針道鈍性分入血腫腔, 在直視或顯微鏡下清除血腫, 對(duì)于粘連較硬的血凝塊不必強(qiáng)行清除。嚴(yán)格止血后可于血腫腔壁覆蓋止血海綿, 血腫腔放置引流管后常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT, 如無特殊, 血腫腔引流管術(shù)后2～3 d可拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］①觀察兩組手術(shù)情況；②記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間；③隨訪6個(gè)月, 以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組療效, 良好：恢復(fù)良好, 可獨(dú)立生活；中度殘疾：存在殘疾癥狀, 但未對(duì)獨(dú)立生活造成影響；重度殘疾：生活不能自理；植物生存；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；單向等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 兩組手術(shù)均成功, 術(shù)中無嚴(yán)重不良事件發(fā)生, 無術(shù)中死亡病例。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別為(43.55±9.68)min、(28.39±5.30)ml、(14.26±3.35)d, 顯著低于B組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 隨訪6個(gè)月, 兩組遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比( x-±s)

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效對(duì)比［n(%)］

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的疾病, 具有較高的致死率和致殘率。有研究指出, 腦出血量＞30 ml患者應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療, 清除顱內(nèi)血腫, 降低顱內(nèi)壓, 減少對(duì)腦組織的損傷［4,5］。

目前, 臨床治療高血壓腦出血的方式非常多。文章分析了鉆孔引流術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的效果, 發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、療效及術(shù)后功能恢復(fù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但鉆孔引流術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯低于小骨窗開顱組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。易殿強(qiáng)［6］指出, 行小骨窗開顱術(shù)可迅速到達(dá)血腫部位, 并予以清除, 由于血腫清除徹底, 達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的, 但因骨窗較小, 清除血腫后較難對(duì)血腫腔出血部位行徹底止血, 尤其是深部出血。很多學(xué)者指出, 鉆孔引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)中損傷小, 可在全國(guó)推廣使用［7］。張光亮等［8］指出, 鉆孔引流術(shù)可減少對(duì)正常腦組織的損傷, 無需行開顱手術(shù), 可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但鉆孔引流術(shù)術(shù)中難以將血凝塊抽出, 需術(shù)后經(jīng)引流管灌注尿激酶溶解血腫后方能引流, 故對(duì)于血腫占位效應(yīng)明顯、急需清除血腫減壓的患者可能并不適用［9］。作者認(rèn)為, 與小骨窗開顱相比, 鉆孔引流術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便, 可減少手術(shù)時(shí)間, 術(shù)中損傷小, 允許在局部麻醉下進(jìn)行, 在血腫量偏小的高血壓腦出血治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值, 尤其適用于基層醫(yī)院。但血腫引流需要一定時(shí)間, 對(duì)于血腫量較大而急需減壓的患者效果相對(duì)較差,且術(shù)后反復(fù)灌注尿激酶也容易誘發(fā)局部再出血及顱內(nèi)感染。小骨窗開顱術(shù)則可一次性清除血腫, 有效改善高顱內(nèi)壓狀態(tài),可用于血腫量偏大的患者的治療中。對(duì)于血腫量較大但手術(shù)耐受性差的患者, 小骨窗開顱是較好的選擇。因此, 高血壓腦出血患者入院后, 臨床應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查, 根據(jù)血腫量靈活選擇手術(shù)方式, 提高手術(shù)質(zhì)量。

綜上所述, 鉆孔引流術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效相似, 但鉆孔引流術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便, 可縮短手術(shù)時(shí)間, 術(shù)中損傷小, 而小骨窗開顱術(shù)清除血腫徹底, 減壓效果確切。

［1］ 武濤, 鄔巍, 郭云寶, 等.立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療大量高血壓腦出血老年患者的療效.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(21):5330-5332

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［3］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)及各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6):381-383.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.033

2015-01-04］

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