龍海兵，李海冰

(1.四川省宜賓市第二中醫(yī)院骨科 644007；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科中心 400014)

論著·臨床研究

19例兒童脛骨近端骺板骨折的治療

龍海兵1，李海冰2△

(1.四川省宜賓市第二中醫(yī)院骨科 644007；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科中心 400014)

目的 探討兒童脛骨近端骺板骨折的治療、并發(fā)癥及預(yù)后。方法 選擇2002年1月至2012年6月兒童脛骨近端骺板骨折19例，均為單側(cè)閉合性骨折。采用閉合復(fù)位長(zhǎng)腿管型石膏固定10例，閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定9例。結(jié)果 19例患兒全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間2～4.8年，平均2.8年。骨折愈合時(shí)間8.5～20周，平均11.8周。按照Lysholm評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)：12例，良：4例，可：2例，差：1例。其中1例出現(xiàn)膝外翻畸形，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，1例出現(xiàn)骺板部分早閉。結(jié)論 對(duì)于閉合復(fù)位失敗、骨折移位明顯的Ⅰ型、Ⅱ型骨折，及關(guān)節(jié)面下陷超過(guò)2 mm或者劈裂骨折移位超過(guò)5 mm的Ⅲ型或Ⅳ型骨折，應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用克氏針或空心加壓螺釘固定治療，可以達(dá)到滿(mǎn)意的療效。

兒童；骺板骨折；脛骨近端

兒童脛骨近端骺板骨折是臨床上一種比較少見(jiàn)的骨折，約占全部骨骺骨折的1%以下[1]。一般見(jiàn)于高能量損傷如交通事故、高處墜落傷、重物砸傷、自然災(zāi)害傷或運(yùn)動(dòng)傷等，近年來(lái)有漸增趨勢(shì)。兒童脛骨近端骺板骨折可伴有骨骺損傷及關(guān)節(jié)面塌陷、缺損等，如果治療不當(dāng)常會(huì)引起骨骺早閉、膝內(nèi)翻或者外翻畸形、膝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，致關(guān)節(jié)功能受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。宜賓市第二中醫(yī)院自2002年1～6月，治療兒童脛骨近端骺板骨折19例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2002年1～6月收治脛骨近端骺板骨折兒童19例,其中，男14例，女5例；年齡2.5～15.9歲，平均11.5歲；左側(cè)13例，右側(cè)6例,均為單側(cè)閉合性骨折。受傷原因：交通事故傷9例，運(yùn)動(dòng)傷4例，重物砸傷3例，高處墜落傷3例。按照Salter-Harris分型將19例患者分為Ⅰ型：8例，Ⅱ型：5例，Ⅲ型：3例，Ⅳ型：3例。受傷距手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均5 d。合并顱腦損傷2例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，股骨骨折1例，1例因院外反復(fù)行手法復(fù)位后出現(xiàn)小腿筋骨筋膜室綜合征?；颊叱Ｒ?guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片和CT平掃加三維重建檢查了解損傷情況。

1.2 方法 Ⅰ型：5例采用手法復(fù)位長(zhǎng)腿管型石膏固定，1例手法復(fù)位失敗后行閉合復(fù)位，X線(xiàn)透視下經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位克氏針固定2例。Ⅱ型：2例行手法復(fù)位長(zhǎng)腿管型石膏固定，1例行閉合復(fù)位透視下經(jīng)皮內(nèi)固定，行切開(kāi)復(fù)位克氏針固定2例。Ⅲ型:1例行長(zhǎng)腿管型石膏固定，1例行切開(kāi)復(fù)位克氏針固定，1例行切開(kāi)復(fù)位空心釘固定。Ⅳ型:2例行長(zhǎng)腿管型石膏固定，1例行切開(kāi)復(fù)位空心釘固定。所有內(nèi)固定術(shù)后均行長(zhǎng)腿管型石膏或支具固定。1例合并小腿筋骨筋膜室綜合征，急診行骨筋膜室切開(kāi)負(fù)壓封閉引流術(shù)(vaccum sealing drainage,VSD)。

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢，注意觀(guān)察是否有骨筋膜室綜合征出現(xiàn)，鼓勵(lì)患兒早期股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，每1～2周復(fù)查X線(xiàn)片1次。術(shù)后8周根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏，在無(wú)負(fù)重情況下逐漸行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力鍛煉。術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)患兒門(mén)診復(fù)查X線(xiàn)片指導(dǎo)患兒開(kāi)始逐漸進(jìn)行部分負(fù)重至完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)定方法 手術(shù)后末次隨訪(fǎng)分別根據(jù)Lysholm[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷患者的膝關(guān)節(jié)功能改變情況。其中，Lysholm總分100分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：疼痛25分，腫脹10分，爬樓梯10分，下蹲5分，跛行5分，支撐5分，交鎖5分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定25分。總分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行攝取雙下肢真性長(zhǎng)度對(duì)比X線(xiàn)片,比較兩側(cè)的肢體軸線(xiàn)和長(zhǎng)度,并對(duì)步態(tài)做出評(píng)價(jià)，作出總體評(píng)定，骨折愈合時(shí)間以臨床癥狀以及X線(xiàn)表現(xiàn)為評(píng)定指標(biāo)。

2 結(jié)果

本組19例患兒全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間2.0～4.8年，平均2.8年。骨折愈合時(shí)間8.5～20周，平均11.8周。按照Lysholm評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)：12例，良：4例，可：2例，差：1例。其中1例差者為Ⅲ型骨折，采用多枚克氏針骨折固定，關(guān)節(jié)面未達(dá)到解剖復(fù)位，發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛；1例可者為Ⅱ骨折，術(shù)后出現(xiàn)骺板部分早閉，下肢短縮約12 mm，有輕度跛行；另1例可者為Ⅳ型采用保守治療，術(shù)后出現(xiàn)約5°膝外翻畸形，所有患兒無(wú)膝關(guān)節(jié)功能障礙、骨折不愈合。典型病例手術(shù)前、后影像見(jiàn)圖1、圖2。

A：術(shù)前X線(xiàn)片；B：術(shù)前三維CT；C：術(shù)后X線(xiàn)片，采用4枚克氏針交叉固定。

圖1 左脛骨近端骺板骨折手術(shù)前、后影像(男，13歲，S-HⅡ型)

A：術(shù)前X線(xiàn)片；B：術(shù)前三維CT；C：術(shù)后X線(xiàn)片，采用1枚空心釘固定，螺釘未進(jìn)入骺板及關(guān)節(jié)面，骺板未早閉。

圖2 右脛骨近端骺板骨折手術(shù)前、后影像(男，9歲，S-H Ⅳ型)

3 討論

3.1 兒童脛骨近端骺板骨折的特點(diǎn) 兒童脛骨近端骺板骨折非常少見(jiàn)，約占全部骨骺骨折的1%以下[1-2]。但近幾年卻明顯增多，多數(shù)兒童脛骨近端骺板骨折因膝關(guān)節(jié)固定,受到迫使膝部過(guò)伸或外展的外力作用,通常為運(yùn)動(dòng)性損傷或機(jī)動(dòng)車(chē)事故所致。臨床診治時(shí)往往在X線(xiàn)片上看不出損傷的征象，不能引起醫(yī)生和患兒的重視，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。但三維CT成像卻能顯示骨折移位及關(guān)節(jié)面塌陷、缺損等，對(duì)骨折的診斷及治療有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 兒童脛骨近端骺板骨折的分型和手術(shù)治療 可根據(jù)Salter-Harris[3]骺板損傷分型將該骨折分為6型，Ⅰ型:脛骨近端骨骺分離；Ⅱ型：脛骨近端骨骺分離伴干骺端骨折；Ⅲ型：脛骨近端骨骺骨折，可發(fā)生2種亞型，一種基本上是脛骨平臺(tái)骨折，另一種是骨折經(jīng)過(guò)脛骨結(jié)節(jié)并經(jīng)過(guò)骨骺進(jìn)入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，類(lèi)似于脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折，但并非脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折[4]；Ⅳ型：脛骨近端骨骺和干骺端骨折，骨折線(xiàn)起自關(guān)節(jié)面，穿過(guò)骨骺、骺板，延伸至干骺端；Ⅴ型：骨骺板擠壓傷；Ⅵ型：骺板邊緣切割傷所導(dǎo)致的軟骨周?chē)h(huán)形損傷及相連的軟骨環(huán)損傷。本組病例未包含Ⅴ、Ⅵ型骨折。根據(jù)骺板骨折類(lèi)型和骨折移位程度提出手術(shù)指征：(1)閉合復(fù)位失敗、骨折移位明顯的Ⅰ型、Ⅱ型骨折；(2)Ⅲ型或Ⅵ型骨折按脛骨平臺(tái)骨折處理，關(guān)節(jié)面下陷超過(guò)2 mm[5]或者劈裂骨折移位超過(guò)5 mm。

目前，關(guān)于脛骨平臺(tái)可接受的關(guān)節(jié)移位程度仍存在爭(zhēng)議，Tscherne和Lobenhoffer[6]建議對(duì)關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過(guò)2 mm的骨折均應(yīng)手術(shù)復(fù)位治療。Gausewitz和Hohl[7]發(fā)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷達(dá)到或小于8 mm的骨折，手術(shù)治療和非手術(shù)治療所獲得的臨床結(jié)果相似。Schatzker和Brudnicki[8]生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)塌陷1.5 mm時(shí)，關(guān)節(jié)面上的壓力增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)大于3 mm時(shí)，壓力明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可暫行保守治療；當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷大于4 mm，應(yīng)行復(fù)位治療；當(dāng)塌陷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)預(yù)后更差。Bonnett和Browner[9]認(rèn)為若關(guān)節(jié)面塌陷或已超過(guò)5 mm或軸向?qū)€(xiàn)不良超過(guò)5°，則需手術(shù)治療?？紤]兒童對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的要求高，作者建議對(duì)累及關(guān)節(jié)面的Ⅲ型或Ⅵ型骨折，關(guān)節(jié)面下陷超過(guò)2 mm或者劈裂骨折移位超過(guò)5 mm，均需考慮行手術(shù)復(fù)位。

本組對(duì)無(wú)移位的Ⅰ型、Ⅱ型骨折，以及關(guān)節(jié)面下陷小于2 mm,劈裂骨折移位小于5 mm者的Ⅲ、Ⅳ型骨折，前2周采用長(zhǎng)腿前后石膏托外固定，而未行管型石膏，為早期軟組織腫脹預(yù)留空間。前2周每周復(fù)查X線(xiàn)片,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折再移位。2周后如果骨折無(wú)移位改用長(zhǎng)腿管型石膏固定。復(fù)查過(guò)程中，如骨折不能維持，有移位，則行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本組石膏外固定8例患者在復(fù)查過(guò)程中未出現(xiàn)骨折再移位，通常在骨折后6～8周拆除石膏,開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng),以及增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，其中有1例Ⅳ型患兒拆除石膏后因過(guò)早負(fù)重行走，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)有約5°外翻成角。

本組移位明顯的Ⅰ型、Ⅱ型骨折，先行手法復(fù)位。若手法復(fù)位失敗則行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，復(fù)位后采用無(wú)螺紋克氏針經(jīng)皮穿入交叉克氏針固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面下陷大于2 mm或者劈裂骨折移位大于5 mm的Ⅲ型或Ⅵ型骨折，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。考慮到骨折累及骨骺和關(guān)節(jié)面，需精確的解剖復(fù)位，骨折固定牢靠，若關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷，需進(jìn)一步植骨重建關(guān)節(jié)面。本組1例關(guān)節(jié)面塌陷明顯，術(shù)中給予植入人工骨支撐關(guān)節(jié)面以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。內(nèi)固定的選擇成人較多，主要為各種接骨板[10]，接骨板固定可靠但固定步驟復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，易損傷骨骺，不適合兒童脛骨近端骨折的固定。本組根據(jù)患兒的年齡、骨折的類(lèi)型及骨折塊的大小選擇不帶螺紋克氏針或空心加壓螺釘[11]，其中多枚克氏針1例，空心加壓螺釘2例，不帶螺紋克氏針可避免損失骺板，但固定不牢靠。對(duì)于骨折塊較大或年齡較大兒童，可選擇空心加壓螺釘，不僅加壓固定牢固、操作簡(jiǎn)單，固定前采用C形臂X線(xiàn)機(jī)透視確定空心釘導(dǎo)針準(zhǔn)確定位，螺釘與關(guān)節(jié)面平行，避免通過(guò)骺板以及關(guān)節(jié)面。本組病例中1例Ⅲ型骨折采用多枚克氏針固定，關(guān)節(jié)面未達(dá)到解剖復(fù)位，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不匹配，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，效果不滿(mǎn)意；1例Ⅱ型骨折采用克氏針固定，術(shù)后出現(xiàn)骺板部分早閉，下肢短縮約12 mm，有輕度跛行，考慮其與骨折損傷骨骺本身有關(guān)，術(shù)后隨訪(fǎng)未見(jiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙、骨折不愈合。

3.3 兒童脛骨近端骺板骨折的并發(fā)癥及預(yù)防 Nicholson[12]曾報(bào)道1例兒童脛骨近端骨骺分離并發(fā)骨筋膜室綜合征。Burkhart和Perterson[13]也曾經(jīng)報(bào)道1例脛骨近端Ⅲ型骺板骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征，發(fā)生原因考慮與腘動(dòng)脈、靜脈斷裂或骨筋膜室壓力增高引起腘動(dòng)脈的終末部分支狹窄有關(guān)[14]。在臨床上，骨筋膜室綜合征一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，可導(dǎo)致神經(jīng)干及肌肉壞死致肢體畸形、神經(jīng)麻痹，且修復(fù)困難，甚至最終需截肢[15]。需高度警惕，避免此種后果的惟一方法，就是早期診斷，早期治療，徹底切開(kāi)減壓[16]。本組病例中有1例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手法復(fù)位石膏外固定后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)，入院后急診行骨筋膜室切開(kāi)減壓VSD引流術(shù)。術(shù)后抬高患肢，并給予甘露醇消腫，術(shù)后未出現(xiàn)小腿肌肉壞死。另外，骺板早閉、肢體不等長(zhǎng)、膝內(nèi)外翻及骨折不愈合等晚期并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道[17-18]。本組19例患兒，隨訪(fǎng)1例出現(xiàn)膝外翻畸形，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，1例出現(xiàn)骺板部分早閉導(dǎo)致肢體短縮，無(wú)其他晚期并發(fā)癥。

兒童脛骨近端骺板骨折并不多見(jiàn)，近幾年發(fā)病率有所增加。由于此骨折類(lèi)型特殊，損傷后易導(dǎo)致骨骺早閉、膝關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，需引起臨床醫(yī)師足夠的重視。治療應(yīng)根據(jù)患兒年齡、骨折類(lèi)型、骨折塊的大小、關(guān)節(jié)面的壓縮情況及伴發(fā)損傷等制訂個(gè)體化治療方案，通常能獲得滿(mǎn)意治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Management of fracture of the proximal tibial epiphysis in children(19 cases)

LongHaibing1，LiHaibing2△

(1.DepartmentofOrthopedics,TheSecondHospitalofTraditionalChineseMedicine，Yibin,Sichuan644007,China;2.DepartmentofOrthopedics,theChildHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To inoertyate the results of the management of fracture of the proximal tibial epiphysis，with a particular reference to the prognosis and complications in children.Methods From January 2002 to June 2012,a total of 19 children with fracture of the proximal tibial epiphysis were reviewed,10 cases were treated with closed reduction and immobilization with plaster cast,9 patients were operated upon with open reduction and internal fixation.Results All the patients were available at the final follow up with a mean of 2.8 years (range,2-4.8 years),The mean healing time of the fracture was 11.8 weeks (range，8.5-20 weeks).According to the assessment system described by Lysholm,the knee joint function of patients was 13 excellent,4 good,1 better and 1 poor.1 case occurred traumatic arthritis,leading to the pain of keen,One patient had epiphyseal plate closed early,and one patient had genu valgum.Conclusion Open reduction and internal fixation should be recommended for the management of the facture with remarkable displacement of type Ⅰ and type Ⅱ,or the facture involving the articular surface collapses more than 5 mm or separates more than 2 mm of type Ⅲ and type Ⅳ.The treatment with Kirschenel wires or hollow lag screw fixation could achieve good results.

children；proximal tibial；epiphysis fracture

龍海兵(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床骨科的研究。△

,Tel：13638346916；E-mail：249023985@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.08.019

R274.12

A

1671-8348(2015)08-1069-03

2014-10-08

2014-12-20)