劉勇 郭含軍 李浩 王業(yè)華

尺神經(jīng)單純原位松解術(shù)和皮下前置術(shù)治療肘管綜合征的療效比較

劉勇 郭含軍 李浩 王業(yè)華

目的比較尺神經(jīng)原位松解術(shù)和皮下前置術(shù)兩種手術(shù)方法治療肘管綜合征的療效，為臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委熜g(shù)式提供理論依據(jù)。方法 2009年3月～2012年10月收治64例肘管綜合征患者，其中32例采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)（原位松解組），32例采用尺神經(jīng)皮下前置（皮下前置組）。兩組患者性別、年齡、手術(shù)側(cè)、病程及臨床分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。測量手術(shù)前后兩組患者手部第一背側(cè)骨間肌肌力、小指展肌肌力以及小指末節(jié)指腹皮膚測量兩點(diǎn)辨別覺，肘上5cm～肘下5cm 尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時間24～32個月，平均27個月。末次隨訪時，二組患者手部第一背側(cè)骨間肌肌力、小指展肌肌力及小指末節(jié)兩點(diǎn)辨別覺，神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；但均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。但尺神經(jīng)原位松解組并發(fā)癥的發(fā)生率6.25%明顯低于皮下松解前置組25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論尺神經(jīng)單純松解及皮下前置兩種方法治療肘管綜合征均可達(dá)到良好療效，其中尺神經(jīng)原位松解法并發(fā)癥較少。

肘管綜合征；尺神經(jīng)原位松解術(shù)；尺神經(jīng)皮下前置術(shù)

肘管綜合征是上肢最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1,2]。目前治療肘管綜合征的手術(shù)方法有許多，常用的手術(shù)方法包括：原位單純松解，皮下尺神經(jīng)前置，肌內(nèi)的尺神經(jīng)前置和肌下的尺神經(jīng)前置，肱骨內(nèi)上髁的切除，以及通過內(nèi)窺鏡技術(shù)原位尺神經(jīng)減壓手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)推崇尺神經(jīng)前置術(shù)，但是近年來由于微創(chuàng)理念的興起和內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，尺神經(jīng)原位松解手術(shù)逐漸引起大家的關(guān)注。因此，我們回顧分析2009年3月～2012年10月收治的64例肘管綜合征患者臨床資料，分別采用尺神經(jīng)原位單純松解術(shù)及皮下前置術(shù)治療，通過比較兩種術(shù)式療效，為臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委熜g(shù)式提供理論依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年3月～2012年10月門診和住院確診的64例肘管綜合征臨床患者，McGowan分型中度和重度的患者，分為尺神經(jīng)原位松解組（Simpledecompression,SD）和尺神經(jīng)松解皮下前置組（Anteriorsubcutaneoustransposition, AT）。兩組病例均排除了肘管內(nèi)囊腫、肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后肘外翻的患者。尺神經(jīng)原位松解組：32例患者，其中男22例，女10例；年齡31～75歲，平均48.1歲。病程1～12個月，平均4.4個月。左側(cè)14例，右側(cè)18例，優(yōu)勢手20例。McGowan分型，中度26例，重度6例。尺神經(jīng)皮下前置組：32例，其中男性23例，女性9例，年齡30～70歲，平均54.0歲。病程1～12個月，平均4.1個月。左側(cè)12例，右側(cè)20例，優(yōu)勢手19例。McGowan分型，中度25例，重度7例。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s,n=32）

表1 兩組一般資料比較（±s,n=32）

McGowan分型（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）性別（男/女）年齡（歲）手術(shù)部位（左/右）手術(shù)時間（分鐘） 40.36±7.32 SD組（n=32） AT組（n=32）0/25/7 23/9 54±12 12/20 61.89±11.52 0/26/6 22/10 48±10 14/18

1.2 臨床表現(xiàn)

兩組患者均表現(xiàn)有尺神經(jīng)分布區(qū)麻木，表現(xiàn)為手部尺側(cè)及環(huán)、小指感覺異常、麻木或刺痛，及系紐扣和寫字等精細(xì)動作不靈活。檢查可見兩組患者第一背側(cè)骨間肌和小魚際肌不同程度萎縮，其中尺神經(jīng)原位松解組有6例，尺神經(jīng)皮下前置組有7例出現(xiàn)爪形手畸形，F(xiàn)roment征陽性，Wartenberg征陽性，Tinel征陽性。沒有合并頸椎病、脊髓空洞癥和胸廓出口綜合癥等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下，患肢縛氣囊止血帶后手術(shù)。原位單純松解組：以肱骨內(nèi)上髁前方1cm為中心，作長6～8 cm縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。顯露內(nèi)側(cè)肌間隔，自內(nèi)上髁近端開始向遠(yuǎn)端松解走行在尺神經(jīng)表面的結(jié)構(gòu)，直至尺側(cè)屈腕肌兩個頭之間的腱性部分。不必松解尺神經(jīng)，注意松解遠(yuǎn)、近端所有的壓迫部位，包括內(nèi)側(cè)肌間隔和臂部深筋膜[3]。術(shù)中活動肘關(guān)節(jié)，如果在肘關(guān)節(jié)屈曲時，尺神經(jīng)脫位至內(nèi)上髁前方，則考慮行皮下前置術(shù)。術(shù)后長臂石膏托外固定于屈肘45°，前臂旋后和腕部中立位2天。

皮下前置組：以肱骨內(nèi)上髁前1.0cm為中心，作長10～12 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。在近端切開并切除2cm內(nèi)側(cè)肌間隔，松解至近側(cè) Struthers弓，遠(yuǎn)端切開部分尺側(cè)屈腕肌，保留尺神經(jīng)支配的指深屈肌和尺側(cè)腕屈肌肌支及其肘部血供，游離尺神經(jīng)并用橡皮條保護(hù)牽開，將尺神經(jīng)繞過內(nèi)上髁置于肘前。將附著于內(nèi)上髁的旋前圓肌和屈肌表面的前臂筋膜制成厚2 3mm筋膜瓣，筋膜瓣長寬比例為1:1[4]，尺神經(jīng)懸吊帶后將深筋膜與肘前皮下筋膜作橫向褥式縫合，以及肘關(guān)節(jié)屈伸活動下尺神經(jīng)無卡壓[5]。術(shù)后長臂石膏托外固定于屈肘45°，前臂旋后和腕部中立位3周。

1.4 療效評價指標(biāo)

末次隨訪時測量感覺、運(yùn)動指標(biāo)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度與術(shù)前進(jìn)行比較：測量手部第一背側(cè)骨間肌肌力、小指展肌肌力以及小指末節(jié)指腹皮膚測量兩點(diǎn)辨別覺，取肘上5cm至肘下5cm即跨尺神經(jīng)卡壓區(qū)的神經(jīng)段，測量其傳導(dǎo)速度。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、切口疤痕增生情況，切口附近的感覺減退和傷口血腫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較獨(dú)立樣本 檢驗，組內(nèi)比較采用配對檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者均與術(shù)后1周出院，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。尺神經(jīng)原位松解手術(shù)組的手術(shù)平均時間是40分鐘，尺神經(jīng)松解皮下前置組，手術(shù)平均時間是62分鐘。術(shù)后隨訪24～32個月，平均27個月。末次隨訪時，兩組患者術(shù)前均存在環(huán)小指感覺異常，小指末節(jié)兩點(diǎn)辨別覺＞5mm，末次隨訪時單純松解組有16例患者殘留小指末節(jié)兩點(diǎn)辨別覺異常，皮下前置組有18例患者小指末節(jié)兩點(diǎn)辨別覺異常。術(shù)后小指末節(jié)兩點(diǎn)辨別覺與術(shù)前比較，有顯著性改善（＜0.05），但是二組之間比較，沒有統(tǒng)計學(xué)差異（＞0.05）。

術(shù)前所有患者均存在不同程度肌力下降和神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低，末次隨訪單純松解組有15例患者，肌力恢復(fù)到5級，皮下前置組有14例患者肌力達(dá)到5級，兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有一定程度改善；兩組患者末次隨訪時的第一背側(cè)骨間肌，小指展肌肌力和神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；但均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后第一背側(cè)骨間肌肌力、小指展肌肌力及小指末節(jié)兩點(diǎn)辨別覺比較（±s,n=32）

表2 兩組患者手術(shù)前后第一背側(cè)骨間肌肌力、小指展肌肌力及小指末節(jié)兩點(diǎn)辨別覺比較（±s,n=32）

組別 SD組 AT組 統(tǒng)計值32 n 32 =0.461，第一背側(cè)骨間肌肌力術(shù)前末次隨訪統(tǒng)計值3.36±0.62 4.18±0.55 =5.308 3.29±0.53 4.14±0.65 =6.971 =0.647 =0.222，=0.825=0.000=0.000 =0.532，小指展肌肌力術(shù)前末次隨訪統(tǒng)計值3.61±0.50 4.25±0.44 =6.088 3.54±0.51 4.29±0.53 =6.780 =0.597 =0.273，=0.786=0.000=0.000 8.39±1.13 5.54±0.79 =15.579=0.202，小指兩點(diǎn)辨別覺術(shù)前末次隨訪統(tǒng)計值8.32±1.49 5.50±0.69 =13.283 =0.841 =0.179，=0.858=0.000=0.000 27.32±7.15 41.39±4.11 =13.319=1.052，神經(jīng)傳導(dǎo)速度術(shù)前末次隨訪統(tǒng)計值29.32±7.08 43.39±4.63 =10.626 =0.297 =1.381，=0.173=0.000=0.000

術(shù)后并發(fā)癥：單純松解組，手術(shù)后出現(xiàn)切口附近感覺減退1例，切口血腫1例；皮下前置組，切口附近感覺減退4例，疤痕增生2例，切口血腫2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，尺神經(jīng)原位松解組的發(fā)生率為6.25%明顯低于皮下松解前置組25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=0.039）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

治療肘管綜合征的術(shù)式較多，包括單純松解、尺神經(jīng)皮下、肌下或肌間前置術(shù)、內(nèi)上髁切除、內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)松解術(shù)等[6-11]。目前應(yīng)用最廣泛的術(shù)式為尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)，臨床研究表明尺神經(jīng)松解后皮下前置術(shù)及原位松解術(shù)對中、重度肘管綜合征患者，均能解除尺神經(jīng)的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)纖維及髓鞘的再生速度，使受損尺神經(jīng)在一定程度上得以恢復(fù)，明顯改善癥狀[12,13]，但兩種手術(shù)方法在改善尺神經(jīng)支配區(qū)域手功能的同時，亦伴隨相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)、并且發(fā)現(xiàn)兩種方法并發(fā)癥發(fā)生率差異較大。我們對采用這兩種方法治療的肘管綜合征患者進(jìn)行平均27個月隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)兩種方法臨床療效無顯著差異，但尺神經(jīng)原位松解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較皮下前置低。

Seyfettinoglu等[14]報道一組13個肘管綜合征患者，其中6例行原位松解手術(shù)和7例行皮下前置術(shù)，術(shù)后肌電圖和超聲檢查發(fā)現(xiàn)尺神前置組尺神經(jīng)的血供和神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯低于原位松解組，提示尺神經(jīng)原位松解術(shù)是肘管綜合征手術(shù)的首選方法。本研究中兩組患者末次隨訪時的第一背側(cè)骨間肌、小指展肌肌力、兩點(diǎn)辨別覺和神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯改善，兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；但與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。尺神經(jīng)單純松解及皮下前置兩種方法治療肘管綜合征均可達(dá)到相似的良好療效。JEON等[15]報道采用小切口治療66個肘管綜合征的患者，術(shù)后效果和文獻(xiàn)報道的尺神經(jīng)前置術(shù)的手術(shù)效果相當(dāng)。肖萬安等[12]Meta分析研究顯示對于中度以上的肘管綜合征患者，單純尺神經(jīng)松解和皮下前置術(shù)對術(shù)后臨床癥狀改善的影響和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)無差異性，但是單純尺神經(jīng)松解術(shù)能降低術(shù)后并發(fā)癥。周炎等[16]報道尺神經(jīng)皮下前置組術(shù)后發(fā)生觸碰肘前內(nèi)側(cè)皮膚時發(fā)生手部麻木的發(fā)生率達(dá)到50%（10例/20例）。本文尺神經(jīng)原位松解手術(shù)組的手術(shù)平均時間是40分鐘，術(shù)后發(fā)生1例切口血腫，1例切口附近感覺減退，并發(fā)癥的發(fā)生率是6.25%。而尺神經(jīng)松解皮下前置組，手術(shù)平均時間是62分鐘，術(shù)后發(fā)生切口疤痕增生2例，切口附近感覺減退4例，切口血腫2例，并發(fā)癥的發(fā)生率是25%，明顯高于尺神經(jīng)原位松解組。其原因考慮與單純尺神經(jīng)松解手術(shù)暴露時間短、出血少、對周圍組織剝離范圍小有關(guān)，同時要求術(shù)中止血徹底，防止形成血腫及肌化導(dǎo)致切口疼痛。皮下前置組有4例患者出現(xiàn)切口附近感覺減退及肘內(nèi)側(cè)觸碰不適感，分析原因可能為尺神經(jīng)前置后位置表淺，易發(fā)生觸碰，尤其是皮下脂肪少的患者更易發(fā)生[17]。

大量的比較研究證實相似的結(jié)果，不同的手術(shù)方法之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異[6,15]。目前的研究顯示，尺神經(jīng)的原位松解手術(shù)逐步增加的趨勢。Soltani等[2]報道了美國肘管綜合征門診手術(shù)調(diào)查，尺神經(jīng)前置手術(shù)比重從1990年的49%下降到目前的37%，尺神經(jīng)原位松解手術(shù)占肘管手術(shù)的比重逐漸加大，在女性患者中達(dá)到70%。而未來最簡單的技術(shù)可能是內(nèi)鏡下減壓松解術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)。但是在尺神經(jīng)滑脫，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬，屈曲受限，伴隨有尺神經(jīng)癥狀的患者，還有就是投擲運(yùn)動員有外翻不穩(wěn)定和遲發(fā)性的尺神經(jīng)損害的患者選用尺神經(jīng)前置術(shù)。

Yamamoto等[18]認(rèn)為患者年齡大小、病程長短、癥狀輕重、臨床分級嚴(yán)重程度、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度快慢是影響術(shù)后療效的重要因素。所以肘管綜合征的治療效果不僅與手術(shù)方式有關(guān)，與病情本身嚴(yán)重程度亦相關(guān)，為達(dá)到改善癥狀及延緩疾病進(jìn)展的目的，肘管綜合征應(yīng)早診斷、早治療。在單純肘管綜合征的患者，單純尺神經(jīng)原位松解手術(shù)較皮下尺神經(jīng)前置術(shù)，是一種更合理的術(shù)氏，期待多中心大樣本的比較研究進(jìn)一步證實。

[1] Palmer BA,Hughes TB.Cubital Tunnel Syndrome[J].TheJournal of Hand Surgery,2010,35(1):153-163.

[2] Soltani A M,Best M J,Francis C S,et al.Trends in the Surgical Treatment of Cubital Tunnel Syndrome:An Analysis of the National Survey of Ambulatory Surgery Database[J].The Journal of Hand Surgery,2013,38(8):1551-1556.

[3] Huang J H,Samadani U,Zager E L.Ulnar nerve entrapment neuropathy at the elbow:simple decompression[J].Neurosurgery,2004, 55(5):1150-1153.

[4] 梁炳生，呂國棟，常文凱，等.肘部尺神經(jīng)筋膜瓣下前置的幾點(diǎn)體會[J].中華手外科雜志，2007，23（5）:286-287.

[5] 李文軍，田光磊，陳山林，等.肘管綜合征135例尺神經(jīng)皮下前移術(shù)療效分析[J].中華手外科雜志，2008，24（6）:326-328.

[6] Bacle G,Marteau E,Freslon M,et al.Cubital tunnel syndrome: Comparative resultsofa multicenterstudy of 4 surgical techniques with a mean follow-up of 92months[J].Orthopaedics&Traumatology:Surgery&Research,2014,100(4):205-208.

[7] Charles YP,CouletB,RouzaudJ,etal.Comparative Clinical Outcomes of Submuscular and Subcutaneous Transposition of the Ulnar Nerve for Cubital Tunnel Syndrome[J].The Journal of Hand Surgery,2009,34(5):866-874.

[8] Zarezadeh A,Shemshaki H,Nourbakhsh M,et al.Comparison of anterior subcutaneous and submuscular transposition of ulnar nerve in treatment of cubital tunnel syndrome:A prospective randomized trial[J].J Res Med Sci,2012,17(8):745-749.

[9] Dützmann S,Martin K D,Sobottka S,et al.Open vs Retractor-Endoscopic In Situ Decompression of the Ulnar Nerve in Cubital Tunnel Syndrome[J].Neurosurgery,2013,72(4):605-616.

[10]Osei D A,Padegimas E M,Calfee R P,et al.Outcomes Following Modified Oblique Medial Epicondylectomy for Treatmentof Cubital Tunnel Syndrome[J].The Journal of Hand Surgery,2013,38(2): 336-343.

[11]楊明杰，孫貴新，譚軍，等.內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)松解聯(lián)合內(nèi)上髁微小切除治療伴尺神經(jīng)滑脫的肘管綜合征[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010（09）:1069-1071.

[12]肖萬安，王斌，田峰，等.單純神經(jīng)松解術(shù)與神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征療效的Meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013（05）:2082-2086.

[13]徐秀玥，勞杰.尺神經(jīng)前置術(shù)中可吸收膜對電生理的早期療效[J].生物骨科材料與臨床研究，2010，（02）:13-17.

[14]Seyfettinoglu F,Karaer A,Sertoz Z,et al.Assessment of the effects of surgical treatment options for cubital tunnel syndrome on the ulnar nerve by USG and EMG[J].Eklem Hastalik Cerrahisi, 2012,23(2):88-93.

[15]Jeon I H,Micic I,Lee B W,et al.Simple in situ decompression for idiopathic cubital tunnel syndrome using minimal skin incision[J]. Med Pregl,2010,63(9-10):601-606.

[16]周炎，豐峰，瞿新叢，等.兩種尺神經(jīng)前置方法治療肘管綜合征的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2012(04):429-432.

[17]崔忠寧，劉敏，杜張榮，等.肘管綜合征112例療效分析[J].中華顯微外科雜志，2010，33(4):329-331.

[18]Yamamoto K,Shishido T,Masaoka T,et al.Postoperative clinical results in cubital tunnel syndrome[J].Orthopedics,2006,29(4): 347-353.

Effectiveness comparison between simple decompression and anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve in the treatment of cubital tunnel syndrome

Objective To compare the effectiveness of simple decompression and anterior subcutaneous transposition of theulnar nerve inthetreatmentof cubital tunnel syndrome.Methods BetweenMarch2009 and October2012,64 patients with cubital tunnel syndrome were treated separately by simple decompression（simple decompression group,n=32）andanterior subcutaneoustransposition（anteriorsubcutaneous transpositiongroup,n=32）.There was no significant difference in gender,age,duration,and clinical classification between 2 groups（＞0.05）.Preoperatively,all patients presented withdiminished2-pointdiscrimination.Postoperativesensoryandmotorrecoverywas evaluatedclinically.We compared the nerve conduction velocities from 5cm above elbow to 5cm below elbow before and after the operation.Results All incisions healed by first intention in 2 groups.The patients were followed up 24 to 32months,27 months on average.There was no significant difference in muscle strength of the first dosal interosseous,muscle strength of the little fingerabductormuscle,two-pointdiscrimination of distallittlefingersandthenerve conduction velocities between2 groups（＞0.05）,butsignificant differences werefound between before operationandafteroperation in2groups（＜0.05）. But the incidence of complications of the simple decompression group（6.25%）was lower than that in the group of subcutaneous release transposition（25%）.Conclusion Boththesimpledecompression andanteriorsubcutaneous transposition have good effectiveness in treating cubital tunnel syndrome;and simple decompression has less complication than that of subcutaneous transposition.

Cubital tunnel syndrome;Simple decompression;Ulnar nerve anterior subcutaneous transposition

R651.3

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.019

swgk2015-06-00118

劉勇（1978-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2015-06-14）

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221006