李 雪，張蓓茹，楊 旭，李德天

氯沙坦鉀對慢性腎小球腎炎患者血清尿酸的影響

李 雪，張蓓茹，楊 旭，李德天*

目的 評價(jià)氯沙坦鉀、纈沙坦、替米沙坦治療慢性腎小球腎炎的療效及對尿酸的影響。方法 選擇2013年5月至2014年5月于我院住院的148例原發(fā)性慢性腎小球腎炎患者。按照治療方法不同，分為氯沙坦鉀組(54例)、纈沙坦組(48例)、替米沙坦組(46例)。觀察對比治療3個(gè)月后患者血清尿酸、血壓、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白及腎功能變化。結(jié)果 治療3個(gè)月后，氯沙坦鉀組患者血清尿酸由(378.18±108.58)降至(325.91±99.04)，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療前，纈沙坦組、替米沙坦組的血清尿酸分別為(370.75±72.70)、(356.59±91.21)，治療后為(379.08±82.128)、(354.85±59.16)，治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氯沙坦鉀組治療后24 h尿蛋白定量、血壓、血清白蛋白及腎功能和纈沙坦組及替米沙坦組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 氯沙坦鉀亞除具有降低尿蛋白及降壓作用外，還具有良好的降尿酸作用。

氯沙坦鉀;慢性腎小球腎炎;尿酸;24 h尿蛋白;血壓

0 引言

隨著人們生活水平的提高，高尿酸血癥患者日益增多。高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)發(fā)生的主要原因，還與糖尿病、高血壓、腦梗死、慢性腎臟病、氧化應(yīng)激等密切相關(guān)。大量流行病學(xué)研究表明，血尿酸增高與心血管疾病發(fā)生和死亡相關(guān)[1]，是心功能不全患者預(yù)后的重要監(jiān)測指標(biāo)[2]。同時(shí)，血尿酸升高也是2型糖尿病患者大血管及微血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素[3]。在慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用[4]。因此，慢性腎小球腎炎患者的血清尿酸水平值得關(guān)注。目前，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)是治療慢性腎小球腎炎最重要的藥物之一，已有大量實(shí)驗(yàn)證明，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)具有明顯的腎臟保護(hù)作用，可以降低或減少蛋白尿[5]。氯沙坦、纈沙坦及替米沙坦是最常應(yīng)用的ARB類藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦在降壓同時(shí)能降低血尿酸水平[6]。本文旨在觀察氯沙坦鉀在治療慢性腎小球腎炎患者時(shí)對血尿酸水平的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2013年5月至2014年5月我院診治的原發(fā)性慢性腎小球腎炎的患者共148例，男75例，女73例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎小球腎炎，經(jīng)相關(guān)檢查排除繼發(fā)性腎小球腎炎，如糖尿病腎病，良性腎小動脈硬化，狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等;②24 h尿蛋白定量0.5～3.5 g/d;③腎功能肌酐<3 mg/dL;④僅應(yīng)用一種降壓藥，且檢查前2周未服用降壓藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn):①24 h 尿蛋白定量<0.5 g/d;②合并嚴(yán)重心、腦等重要臟器疾病及造血系統(tǒng)疾病;③就醫(yī)前應(yīng)用激素、免疫抑制劑及別嘌醇、利尿劑等影響尿酸代謝的藥物。

1.2 治療方法

1.2.1 分組及用藥 所有入選患者分為3組，纈沙坦組46例，男24例，女22例，年齡(49.54±14.23)歲，應(yīng)用纈沙坦(商品名：代文，北京諾華制藥有限公司)80 mg/d；替米沙坦組48例，男25例，女23例，年齡(45.21±16.03)歲，應(yīng)用替米沙坦(商品名：美卡素，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)80 mg/d；氯沙坦組54例，男26例，女28例，年齡(44.57±12.88)歲，應(yīng)用氯沙坦鉀(商品名：科素亞，杭州默沙東制藥公司)100 mg/d。以上三組在性別、年齡、收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿酸等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者臨床資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo) ①用藥前和用藥3個(gè)月后分別檢測24 h尿蛋白、血清尿酸及血清肌酐、血清白蛋白及血壓。②應(yīng)用便攜式血壓計(jì)測定用藥前及用藥3個(gè)月后上午8點(diǎn)右上肢血壓，以標(biāo)準(zhǔn)水銀柱法測定收縮壓和舒張壓。

2 結(jié)果

2.1 治療前后24 h尿蛋白變化 治療3個(gè)月后,三組24 h尿蛋白定量較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 治療前后尿酸變化 治療3個(gè)月后，僅氯沙坦組的血尿酸出現(xiàn)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余兩組治療后血尿酸變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 治療前后血壓的變化 治療3個(gè)月后，三組患者的收縮壓及舒張壓均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但三組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 三組患者治療前后24 h尿蛋白的變化(g/d)

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 三組患者治療前后血尿酸的變化(μmol/L)

注：與治療前比較，*P<0.05

表4 三組患者治療前后血壓的變化(mmHg)

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 治療前后腎功能的變化 治療3個(gè)月后,三組腎功能較用藥前均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示應(yīng)用上述3種藥物治療慢性腎小球腎炎降低尿蛋白的同時(shí)并未引起腎功能的惡化。見表5。

2.5 三組治療前后白蛋白的變化 治療3個(gè)月后，三組患者血清白蛋白水平與用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5 三組患者治療前后腎功能的變化(μmol/L)

表6 三組患者治療前后白蛋白的變化(g/L)

3 討論

尿酸升高是體內(nèi)嘌呤代謝的表現(xiàn)，與血脂紊亂、高血糖等同屬于代謝紊亂性疾病[7-8]。血尿酸水平的升高可造成全身多器官尤其是腎臟、關(guān)節(jié)的損傷[9]，對慢性腎臟病、透析患者及腎移植患者均有著重要的影響[4]。好的治療策略應(yīng)既能降低尿蛋白，又能平穩(wěn)降低血壓及尿酸，對腎功能亦無明顯損害。因此，適當(dāng)降低尿酸水平對慢性腎小球腎炎患者起著重要的作用。

ARB類藥物可降低腎小球囊內(nèi)壓力，有效降低尿蛋白，同時(shí)可擴(kuò)張腎小球的入球及出球小動脈，增加腎血流量，使腎小球?yàn)V過率增加，具有良好的腎臟保護(hù)作用。本研究在觀察3種ARB類藥物(氯沙坦鉀、纈沙坦、替米沙坦)對慢性腎小球腎炎患者尿蛋白的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，其降尿蛋白及降壓作用相似，此外，氯沙坦鉀具有明顯的降尿酸作用，而纈沙坦及替米沙坦組治療后的血尿酸水平未見明顯變化。關(guān)于氯沙坦鉀在降壓的同時(shí)降低尿酸的報(bào)道較多[10-15]，但其對慢性腎小球腎炎患者的血尿酸水平的影響尚未見報(bào)道。Yayoi等[16]在2型糖尿病合并高血壓的患者使用氯沙坦鉀治療的回顧性分析中發(fā)現(xiàn),氯沙坦可有效降低患者的血尿酸水平，然而其他的ARB類藥物，如纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦均增加血尿酸的水平[17-18]。Hamada 等[19]報(bào)道了關(guān)于氫氯噻嗪聯(lián)合氯沙坦和氫氯噻嗪聯(lián)合替米沙坦對高血壓患者的降壓研究，發(fā)現(xiàn)兩者均可以明顯降壓，且前者不會使尿酸升高[20]。本研究結(jié)果表明，氯沙坦鉀在治療慢性腎小球腎炎降低尿蛋白的同時(shí)，有明顯的降血尿酸作用，和上述文獻(xiàn)一致。Nishida等[21]報(bào)道了應(yīng)用替米沙坦及坎地沙坦降壓時(shí)對腎功能的影響較小，可安全應(yīng)用。本研究觀察3種藥物治療3個(gè)月的過程中，同樣未發(fā)現(xiàn)腎功能惡化。目前，應(yīng)用纈沙坦治療冠狀動脈硬化及高血壓的研究發(fā)現(xiàn)，纈沙坦可以提高血尿酸的水平[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，纈沙坦及替米沙坦氯沙坦鉀治療后的血尿酸水平較治療前稍有上升，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

氯沙坦鉀降尿酸的可能機(jī)制：①與纈沙坦的抑制URAT1作用相關(guān)，ARB類藥物對URAT1的作用不同，纈沙坦對URAT1的作用是促進(jìn)作用，可能造成血尿酸水平的升高[24]。替米沙坦和氯沙坦均存在YRAT1的協(xié)調(diào)抑制作用，但沒有關(guān)于替米沙坦降低尿酸的報(bào)道，且在應(yīng)用大劑量替米沙坦治療高血壓3個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)血尿酸水平升高[25]。體外試驗(yàn)研究和臨床試驗(yàn)研究的不一致目前并不清楚。②通過抑制腎臟近曲小管中尿酸重吸收,增加尿酸排出,即丙磺舒樣作用。③通過堿化尿液,增加尿酸在腎小管的分泌。④氯沙坦鉀可直接作用于近端腎小管,增加鈉的排泄,而尿酸的排泄與鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)有密切的關(guān)系。

氯沙坦鉀治療慢性腎小球腎炎的意義在于其多重性，既可以平穩(wěn)有效降壓，降低尿蛋白，保護(hù)腎臟，還具有明顯的降尿酸作用。因此，對于慢性腎小球腎炎合并高尿酸血癥的患者，氯沙坦鉀是首選的藥物。建議在應(yīng)用除氯沙坦外的ARB治療慢性腎小球腎炎時(shí)，密切監(jiān)測血清尿酸水平。本研究為回顧性研究，且受本研究病例數(shù)少、觀察時(shí)間短的局限，有待進(jìn)一步前瞻性、大樣本的長期調(diào)查及研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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Effect of losartan potassium on uric acid in chronic glomerulonephritis

LI Xue,ZHANG Bei-ru,YANG Xu，LI De-tian*

(Department of Nephrology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To compare the effects of losartan potassium,valsartan and telmisartan on uric acid of patients with chronic glomerulonephritis.Methods One hundred and forty-eight patients with primary chronic glomerulonephritis from May 2013 to May 2014 in our hospital were retrospectively analyzed.The patients were divided into 3 groups according to the different treatment.Patients in group L,group V and group T received losartan potassium tables,valsartan tablets and telmisartan tablets respectively for 3 months.The changes of uric acid,blood pressure,24 h urine protein,albumin and renal function of the patients in 3 groups were compared.Results After 3 months of treatment,the uric acid of group L decreased from (378.18±108.58)to (325.91±99.04),there was significant difference (P<0.01),but no significant difference was found in group V and group T.There was no significant difference in 24 h urine protein,blood pressure,albumin and renal function among the 3 groups (P>0.05).Conclusion Losartan potassium can not only reduce urine protein and blood pressure,but also have good effect on reducing uric acid.

Losartan potassium;Chronic glomerulonephritis;Uric acid;24-hour urine protein;Blood pressure

2014-09-12

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎臟內(nèi)科，沈陽 110004

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)合作項(xiàng)目(201002010)

10.14053/j.cnki.ppcr.201506011

*通信作者