馬華林，張欣洲

碳酸鑭對(duì)持續(xù)非臥床腹膜透析患者高磷血癥的療效觀察

馬華林，張欣洲

目的 評(píng)價(jià)碳酸鑭治療持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者高磷血癥的有效性。方法 選取維持性腹膜透析并高磷血癥患者33例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組16例，給予碳酸鈣咀嚼片1片，2次/d；試驗(yàn)組17例，給予碳酸鑭咀嚼片，根據(jù)患者的血磷水平調(diào)整碳酸鑭劑量。治療周期均為12周。結(jié)果 治療4、12周后，試驗(yàn)組血磷水平下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組[(1.82±0.27)mmol/L vs.(2.31±0.28)mmol/L，(1.53±0.23)mmol/L vs.(2.27±0.26)mmol/L]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組iPTH水平下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組[(813.68±357.69)pg/mL vs.(928.87±519.12)pg/mL，(613.79±148.35)pg/mL vs.(1 028.96±334.69)pg/mL]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 碳酸鑭可以顯著降低CAPD高磷血癥患者的血磷水平。

高磷血癥；碳酸鑭；持續(xù)非臥床腹膜透析

0 引言

慢性腎臟病(CKD)，尤其是終末期腎臟病(ESRD)患者普遍伴隨鈣磷代謝紊亂，高磷血癥是維持性透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[1-2]。難以控制的高磷血癥常引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及血管鈣化，并增加透析患者的心血管疾病(CVD)死亡風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率[3-4]。目前，針對(duì)高磷血癥的治療方法主要是飲食控制、透析和口服磷結(jié)合劑等。雖然低蛋白飲食有降低血磷的作用，但常常會(huì)增加透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常用活性維生素D3(骨化三醇)沖擊治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)，但骨化三醇可增加腸道對(duì)鈣磷的吸收，導(dǎo)致鈣磷過(guò)高，從而增加轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，限制了治療的順利進(jìn)行。傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑主要為含鋁或含鈣的磷結(jié)合劑，長(zhǎng)期使用含鋁的磷結(jié)合劑可導(dǎo)致鋁在體內(nèi)蓄積，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)[5]；含鈣的磷結(jié)合劑可導(dǎo)致高鈣血癥，有導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化和心血管疾病的危險(xiǎn)。本研究嘗試應(yīng)用新型磷結(jié)合劑碳酸鑭治療維持性腹膜透析患者高磷血癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年7月至2014年6月在我院腹透中心規(guī)律腹膜透析3個(gè)月以上，血磷水平>1.78 mmol/L的患者33例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①近3周未使用磷結(jié)合劑的持續(xù)非臥床腹膜透析并發(fā)高磷血癥患者；②正在服用含鈣磷結(jié)合劑的腹膜透析并高磷血癥患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)磷結(jié)合劑過(guò)敏的患者；②腸梗阻、糞便嵌塞者；③急性消化道潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤醫(yī)生認(rèn)為不適合應(yīng)用磷結(jié)合劑的其他原因患者。

33例患者中，原發(fā)病為糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病6例，痛風(fēng)腎病2例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例，藥物性腎損害1例。隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組16例，男9例，女7例，年齡32～68歲，平均(56±16)歲；試驗(yàn)組17例，男8例，女9例，年齡24～65歲，平均(52±13)歲。兩組性別比例、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法 所有患者均予積極控制高磷食物的攝入。腹膜透析患者均采用持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)，夜間留腹，使用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的生理鈣透析液，鈣離子濃度為1.25 mmol/L。治療前均測(cè)定血鈣、血磷和血iPTH。對(duì)照組予碳酸鈣片300 mg，中晚餐進(jìn)食中嚼服；試驗(yàn)組予碳酸鑭咀嚼片(Fosrenol，Shire公司)500 mg，2次/d，而后根據(jù)患者的血磷水平調(diào)整碳酸鑭的維持用量。分別于治療后4、12周復(fù)查血鈣、血磷及血iPTH。

2 結(jié)果

2.1 血鈣變化 治療后4、12周，兩組患者血鈣下降不明顯(P>0.05)，組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 血磷變化 治療后，試驗(yàn)組血磷下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 血PTH變化 治療后，試驗(yàn)組患者血PTH下降明顯(P<0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療4、12周后血生化指標(biāo)變化

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

高血磷可導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝平衡紊亂，從而使溶解狀態(tài)礦物質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致礦物質(zhì)沉積閾值下降，礦物質(zhì)容易沉積在軟組織和心血管；血管平滑肌細(xì)胞于高血磷狀態(tài)時(shí)易于向類(lèi)成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)分化[6]；血磷增高可增高鈣磷乘積，過(guò)量的鈣與磷可形成不溶性磷酸鈣，從而沉積于軟組織中。Levin等報(bào)道，血磷>2.10 mmol/L時(shí)，患者發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加27%，冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)亦增加56%。而且，鈣磷乘積每增加10 mg2/dL，猝死的危險(xiǎn)性增加11%[7]。另有研究顯示，在透析患者中，持續(xù)的高磷血癥及鈣磷乘積升高與患者的病死率呈正相關(guān)[8]。K/DIGO 2009年指南指出，透析患者的血磷靶目標(biāo)為1.13～1.78 mmol/L[9]。控制高磷血癥的主要措施包括飲食限制、加強(qiáng)透析、磷結(jié)合劑的應(yīng)用及甲狀旁腺切除手術(shù)等[10]。每周飲食攝入的磷遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)透析每周清除量，雖然腹膜透析對(duì)磷的清除明顯高于血液透析，但仍不能維持平衡。應(yīng)用自動(dòng)腹膜透析機(jī)可增加磷的清除量，但由于價(jià)格原因難以在全社會(huì)廣泛應(yīng)用。殘余腎功能對(duì)血磷的清除起重要作用，當(dāng)殘余腎功能喪失后，血液透析和持續(xù)性非臥床腹膜透析患者的血磷明顯升高。因此，以上透析患者需口服磷結(jié)合劑來(lái)控制血磷。90%的透析患者仍需口服磷結(jié)合劑控制血磷水平以降低死亡率[3]。但是使用含鋁的磷結(jié)合劑可能導(dǎo)致癡呆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，而含鈣的磷結(jié)合劑可引起高血鈣的發(fā)生，可引起轉(zhuǎn)移性鈣化、增加鈣磷乘積、增加出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。因此，傳統(tǒng)的含鈣或含鋁的磷結(jié)合劑對(duì)于高磷血癥治療并非最理想的選擇[14]。

碳酸鑭是近年開(kāi)發(fā)的不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑，其含有的二價(jià)陽(yáng)離子鑭與磷有高度的親和力，因其無(wú)法穿過(guò)腸壁進(jìn)入血液，能通過(guò)糞便排出體外，從而達(dá)到降磷作用。有研究發(fā)現(xiàn)，鑭制劑與磷的結(jié)合能力極強(qiáng)，可以達(dá)到97%甚至更高，在酸性條件下與磷結(jié)合活性仍然保持較高水平，因此，與磷高效結(jié)合遍布于整個(gè)消化道，從而達(dá)到對(duì)磷的清除作用。與含鈣的磷結(jié)合劑相比，碳酸鑭在降低血磷的同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥和增加血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)[15]。此外，極少部分從腸道吸收入人體內(nèi)的鑭，其排泄主要通過(guò)肝臟途徑，而非腎臟途徑，因此，碳酸鑭尤其適用于透析患者，是迄今為止較為滿意的磷結(jié)合劑。本研究結(jié)果顯示，碳酸鑭降低血磷的起效快于碳酸鈣，且降低幅度大。

綜上所述，碳酸鑭作為新型的磷結(jié)合劑，能夠安全有效地降低血液透析患者的頑固性高磷血癥，其不含鋁、鈣，可避免患者長(zhǎng)期應(yīng)用傳統(tǒng)含鋁、鈣的磷結(jié)合劑造成的毒副作用，有利于提高患者的長(zhǎng)期生存，且短期內(nèi)未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

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《實(shí)用藥物與臨床》雜志被國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)收錄情況

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Efficacy observation of lanthanum carbonate in the treatment of hyperphosphatemia of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients

MA Hua-lin,ZHANG Xin-zhou

(Department of Nephrology,Shenzhen People′s Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,China)

Objective To assess the efficacy of lanthanum carbonate in the treatment of hyperphosphatemia of continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)patients.Methods Thirty-three patients undergoing maintenance peritoneal dialysis were randomly divided into control group(n=16)and trial group(n=17).Patients in control group were treated with calcium carbonate and vitamin D3 chewable tablet,1 tablet,bid;patients in trail group were treated with lanthanum carbonate chewable tablet,the dose was adjusted according to the level of phosphatemia.Results After treatment for 4,12 weeks,the serum phosphorus of trail group decreased(P<0.05),there were significant differences between trail group and control group:(1.82±0.27)mmol/L vs.(2.37±0.28)mmol/L,(1.53±0.23)mmol/L vs.(2.27±0.26)mmol/L,P<0.05.The serum iPTH of trail group decreased(P<0.05),and there were significant differences between trial group and control group:(813.68±357.69)pg/mL vs.(928.87±519.12)pg/mL,(613.79±148.35)pg/mL vs.(1 028.96±334.69)pg/mL,P<0.05.Conclusion Lanthanum carbonate can decrease the level of phosphatemia in CAPD patients with hyperphosphatemia.

Hyperphosphatemia;Lanthanum carbonate;CAPD

2014-09-14

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院&深圳市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，深圳518020

10.14053/j.cnki.ppcr.201506012