黃景榮 計(jì)春燕 王景 余貽漢 汪毅 屈銀宗

·基礎(chǔ)與臨床·

連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血漿置換治療老年重癥蜂蜇傷致多臟器功能衰竭患者的臨床觀察

黃景榮 計(jì)春燕 王景 余貽漢 汪毅 屈銀宗

蜂蜇傷是臨床常見(jiàn)急癥之一，多發(fā)于山區(qū)，夏秋季較為常見(jiàn)，可引起過(guò)敏性休克、血管內(nèi)溶血及多臟器功能衰竭等而危及生命，如搶救不及時(shí)，病死率較高。老年患者因多合并有基礎(chǔ)疾病或者心肺功能較差，蜂蜇傷后更易死亡，血液凈化和血漿置換（plasma exchange，PE）等綜合治療措施對(duì)其有較好療效。筆者對(duì)我科2009年12月至2013年12月共25例重癥蜂蜇傷老年患者的治療情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2009年12月至2013年12月重癥蜂蜇傷導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODS）的老年患者25例，老年MODS診斷參照中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)會(huì)議（2003年）通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)［1］，所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，男15例，女10例，年齡60～78歲，平均（67±3.86）歲，就診時(shí)間為蜂蜇傷2～24 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 25例患者以上肢、頭面部、頸部和胸背部受傷為主，蜇傷≥10處，刺傷處皮膚紅腫、疼痛。頭暈、心慌25例，胸悶、呼吸困難5例，心律失常7例，血壓下降4例，惡心、嘔吐28例，腹脹、腹痛7例，黃疸23例，黑便10例，全身肌肉疼痛19例，發(fā)熱6例，蕁麻疹7例，四肢無(wú)力6例，頭痛15例，喉頭水腫2例，全身麻木4例，醬油樣尿、少尿、無(wú)尿13例。

1.3 治療方法

1.3.1 局部處理：清理傷口，拔出毒刺，清洗，消毒；并將季德勝蛇藥片用溫水調(diào)成糊狀外敷傷口及其周圍皮膚。全身處理：能口服者給予季德勝蛇藥片口服；針對(duì)溶血及心、肝、腎、腦、肺等功能受損情況，進(jìn)行抗過(guò)敏、防感染和護(hù)胃等綜合治療，同時(shí)糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；堿化尿液；強(qiáng)心、利尿和糾正心律失常；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3.2 連續(xù)性血液凈化（CVVHDF）和PE：透析器為金寶17R，選擇股靜脈建立血管通路，CVVHDF過(guò)程中用無(wú)肝素法抗凝，血泵流量200 ml／h，置換液速度為2.0～4.0 L／h，脫水速度為0.1～0.7 L／h，連續(xù)8 h，去除血漿置換量按30 ml／h計(jì)算，置換液為新鮮冰凍血漿，1次／d，共2次，病情穩(wěn)定后改為血液透析治療，每周3次，低分子肝素或肝素抗凝，每次透析4 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，比較分析采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用q′檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVVHDF聯(lián)合PE治療前、治療后24、48 h各項(xiàng)指標(biāo)的變化 治療后24 h患者臨床癥狀改善明顯，總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK?MB）、凝血酶原時(shí)間（PT）明顯下降，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后48 h患者臨床癥狀進(jìn)一步改善，所有生化指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者血生化指標(biāo)在治療前、治療24 h和治療48 h后的變化（ˉx±s，n＝25）

2.2 臨床情況及轉(zhuǎn)歸 25例患者治療時(shí)間為7～28 d、平均15 d，死亡3例，病死率為12%，存活率為88%。死亡3例患者中2例伴有基礎(chǔ)疾病，分別有慢性支氣管炎和慢性心功能不全病史，而另外1例為78歲患者。

3 討論

蜂毒因蜂種的不同而成分各異，主要成分包括生物胺類、多肽類、激肽類和酶類等［2］，生物胺類有組胺、乙酰膽堿、兒茶酚胺等；肽類有神經(jīng)毒素、溶血毒素、肥大細(xì)胞脫顆粒肽等；酶類有磷酯酶A、磷脂酶B、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、膽堿脂酶等。蜂蜇傷輕癥者臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、疼痛和瘙癢，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后自動(dòng)緩解，而重癥者局部腫痛明顯，容易并發(fā)全身嚴(yán)重中毒癥狀和出現(xiàn)MODS。而老年患者因?yàn)槎嗪喜⒂谢A(chǔ)疾病以及器官功能減退，在蜂蜇傷后更容易合并MODS而死亡，因此對(duì)于老年蜂蜇傷患者及時(shí)的搶救尤其重要。

目前對(duì)蜂蜇傷的治療無(wú)特效解毒藥，除了局部治療和全身藥物等對(duì)癥支持治療外，臨床研究發(fā)現(xiàn)血液透析、腹膜透析、血液灌流、灌流透析聯(lián)合、CVVHDF和PE等血液凈化治療是有效措施［3］。楊林等［4］報(bào)道CVVHDF聯(lián)合大劑量甲潑尼龍治療蜂毒所致MODS取得較好的療效，程越等［5］報(bào)道PE搶救重癥蜂蜇傷所致MODS取得較好的療效。

我們的臨床結(jié)果顯示，25例重癥蜂蜇傷導(dǎo)致MODS老年患者在CBP聯(lián)合PE治療后24 h和48 h后患者TBIL、AST、ALT、CK?MB、PT和C反應(yīng)蛋白（CRP）均明顯下降，與治療前比較差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而尿素氮、肌酐在治療后24 h和治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），和宋雪霞［6］等報(bào)道不一致，可能是因?yàn)槔夏昊颊吣I臟儲(chǔ)備功能下降，對(duì)各種毒素等有害分子代謝相對(duì)較差，腎功能恢復(fù)較慢［7］，而治療48 h后和治療前比較上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和張渝華等［8］的報(bào)道一致。說(shuō)明CVVHDF聯(lián)合PE治療能夠較好清除蜂毒素，清除紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)，減輕蜂毒素對(duì)肝臟、心臟和腎臟等重要器官的損害。

我們的結(jié)果顯示25例患者死亡3例，病死率為12%，而宋學(xué)霞等［6］報(bào)道的18例患者均無(wú)死亡，明顯低于本研究結(jié)果，考慮可能因?yàn)槔夏昊颊叨嗪喜⒒A(chǔ)疾病或者器官功能下降，在蜂蜇傷并發(fā)MODS時(shí)更容易死亡。

CVVHDF治療是利用對(duì)流、吸附、彌散的原理，緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質(zhì)，能夠有效地清除血液中的中小分子毒素及免疫分子、炎癥介質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而PE可直接清除患者血液中的游離及與血漿蛋白相結(jié)合的各種毒物。游離血紅蛋白、肌紅蛋白、活化的補(bǔ)體成分、活化的凝血因子、細(xì)胞因子和細(xì)胞因子復(fù)合物、CRP、淀粉酶、蛋白酶、溶酶體酶、“鬼影細(xì)胞”和細(xì)胞碎片等，對(duì)于血液凈化無(wú)法清除的大分子及與血漿蛋白結(jié)合的蜂毒素以及大分子代謝產(chǎn)物，PE有較好效果；PE搶救蜂蜇傷所致MODS，不僅能使溶血停止，還能使肝功能、心肌酶等很快恢復(fù)，使心臟、肝臟得到保護(hù)。李威等［9］研究提示阻止老年患者M(jìn)ODS發(fā)生和序貫加重的措施包括基礎(chǔ)疾病控制，營(yíng)養(yǎng)支持，呼吸、循環(huán)支持，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合措施。

因此，對(duì)于重癥蜂蜇傷導(dǎo)致MODS老年患者，CVVHDF聯(lián)合PE是一種較好的治療方法，能夠較好地?fù)尵然颊叩纳?/p>

［1］ 王士雯，王今達(dá)，陳可冀，等.老年多器官功能不全綜合征（MODSE）診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，2003）［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（1）：1.

［2］ 陳世鉻，高連永.急性中毒的診斷與救治［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：11.

［3］ 張萬(wàn)超，付平.血液凈化治療蜂毒中毒臨床研究進(jìn)展［J］.中國(guó)血液凈化，2008，7（2）：90?91.

［4］ 楊林，夏敬彪，彭愛(ài)民，等.大劑量甲潑尼龍聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療蜂毒所致多器官功能衰竭［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27（11）：1029?1032.

［5］ 程越，衛(wèi)玉芝，楊鵬，等.血漿置換搶救重癥蜂蜇傷致多器官功能衰竭12例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14（12）：1447?1448.

［6］ 宋雪霞.血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重度蜂毒致多器官功能障礙綜合癥［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30（9）：841?843.

［7］ 王寧，陳海平，李玓嬗.老年住院患者急性腎損傷病因及預(yù)后相關(guān)因素分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（1）：69?63.

［8］ 張渝華，任婷婷，吳慧敏，等.血液凈化對(duì)兒童蜂蜇傷并發(fā)急性腎損傷療效的影響［J］.西南國(guó)防醫(yī)學(xué)，2013，23（10）：1062?1065.

［9］ 李威，殷少軍，陸衛(wèi)東，等.綜合分析肺部感染誘發(fā)老年多器官功能不全綜合征的臨床特點(diǎn)［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（6）：453?455.

R 459.5；R 592

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.022

2014?04?11）

430015湖北省武漢市，湖北省新華醫(yī)院消化內(nèi)科（黃景榮，計(jì)春燕，余貽漢，汪毅，屈銀宗）；腎內(nèi)科（王景）

計(jì)春燕，Email：myxiaoyanzi＠sina.com