霍波 林芃 黃秋嬪 謝正福

晚發(fā)老年支氣管哮喘急性發(fā)作的呼吸道病原體分析

霍波 林芃 黃秋嬪 謝正福

老年性支氣管哮喘（asthma in the elderly，AIE）是老年人常見(jiàn)的呼吸道疾病，哮喘急性發(fā)作常嚴(yán)重威脅患者的生命及生活質(zhì)量，是急診、住院病死的重要原因［1］。近年來(lái)隨著哮喘發(fā)病機(jī)制研究的逐漸深入，哮喘急性發(fā)作已受到臨床醫(yī)生的重視。但目前研究比較多的是兒童急性發(fā)作期病原體分析，對(duì)于AIE急性發(fā)作期的病原體研究相對(duì)較少。本研究對(duì)晚發(fā)AIE患者急性發(fā)作期的常見(jiàn)病原體進(jìn)行分析，旨在增加對(duì)AIE的認(rèn)識(shí)，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月至2014年1月入住我院的87例AIE患者為研究對(duì)象。以青少年期起病，持續(xù)進(jìn)展或反復(fù)長(zhǎng)期存在的，年齡≥60歲且符合哮喘臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者定義為早發(fā)AIE；而年齡≥60歲，且首次出現(xiàn)哮喘的患者定義為“晚發(fā)老年哮喘（late?onset asthma，LOA）”［2］。其中早發(fā)AIE 47例（早發(fā)組），男25例，女22例，年齡60～74歲，平均（63.2±1.5）歲，急性加重期輕度32例，中度11例，重度4例。LOA 40例（晚發(fā)組），男21例，女19例，年齡60～75歲，平均（63.8±2.1）歲，急性加重期輕度29例，中度8例，重度3例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 87例老年支氣管哮喘病例均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組支氣管哮喘防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，排除有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，合并其他呼吸系統(tǒng)慢性疾病者，有腫瘤、自身免疫疾病及其他慢性炎癥疾病者，器官移植術(shù)后、妊娠及哺乳期婦女，吸入性肺炎或阻塞性肺炎者，人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）陽(yáng)性患者，發(fā)病前2周內(nèi)有住院治療史、本次感染不能除外醫(yī)院獲得性感染者，發(fā)病前2周服用過(guò)抗生素或抗病毒藥物者。本研究經(jīng)過(guò)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 非典型病原體和病毒血清學(xué)檢測(cè)所有受試者抽取靜脈血10 ml，分離血清，送檢驗(yàn)科用直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道感染常見(jiàn)7種病毒（即呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）和4種不典型病原體（即肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體），以檢測(cè)到IgM抗體陽(yáng)性為病原感染標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 痰細(xì)菌病原體檢測(cè) 受試者在治療前連續(xù)3次收集痰性分泌物，先做革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)低倍視野、多核白細(xì)胞＞25個(gè)低倍鏡視野，或兩者比例＜1∶2.5）之后，合格痰標(biāo)本分別接種于血平板、巧克力平板、中國(guó)藍(lán)平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用常規(guī)方法分離、鑒定菌種。病原體確定診斷的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)出1株或多株細(xì)菌并呈中度以上生長(zhǎng)（半定量細(xì)菌濃度≥＋＋＋）。

1.5 痰真菌病原體檢測(cè) 合格痰標(biāo)本接種于沙氏培養(yǎng)基、真菌生長(zhǎng)后再做菌種鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率或百分?jǐn)?shù)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 早發(fā)組11例患者存在基礎(chǔ)疾病，其中高血壓5例（10.6%），糖尿病3例（6.4%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例（4.3%），痛風(fēng)1例（2.1%）。晚發(fā)組8例患者存在基礎(chǔ)性疾病，其中高血壓4例（10.0%），糖尿病2例（5.0%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例（5.0%）。2組研究對(duì)象的患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比、急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 病原體檢測(cè)結(jié)果 87名受試者均同時(shí)進(jìn)行了細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和病原體血清學(xué)檢測(cè)。早發(fā)組34例（72.34%）檢測(cè)到病原體，其中21例（61.76%）應(yīng)用血清學(xué)方法檢測(cè)到非典型病原體及病毒，13例（38.24%）痰培養(yǎng)陽(yáng)性。晚發(fā)組27例（67.50%）檢測(cè)到病原體，其中23例（85.19%）應(yīng)用血清學(xué)方法檢測(cè)到非典型病原體及病毒，4例（14.81%）痰培養(yǎng)陽(yáng)性。

病原體分布特點(diǎn)見(jiàn)表1。早發(fā)組急性加重期檢測(cè)到的病原體以細(xì)菌、呼吸道合胞病毒感染為主，晚發(fā)組急性加重與呼吸道病毒及腺病毒感染有關(guān)。

細(xì)菌培養(yǎng)早發(fā)組主要是肺炎鏈球菌2例、肺炎嗜血桿菌2例、肺炎克雷白桿菌3例、莫拉氏菌1例和銅綠假單胞菌1例。晚發(fā)組主要是肺炎鏈球菌2例和肺炎嗜血桿菌2例。無(wú)1例同時(shí)培養(yǎng)出2種細(xì)菌。同時(shí)檢測(cè)出2種病原體較少，僅早發(fā)組1例支原體抗體陽(yáng)性并培養(yǎng)出細(xì)菌，1例同時(shí)培養(yǎng)出細(xì)菌和真菌。早發(fā)組共有3例培養(yǎng)出真菌，2例為白色念珠菌，1例為曲菌。晚發(fā)組未見(jiàn)真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

3 討論

哮喘急性發(fā)作是導(dǎo)致哮喘死亡的主要原因，因此，引起支氣管哮喘急性發(fā)作的原因一直是全世界關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。AIE患者常年老體弱，合并有其他基礎(chǔ)疾病，而使他們成為各種感染的易感人群。本研究顯示，早發(fā)組急性發(fā)作與細(xì)菌、呼吸道合胞病毒、衣原體感染有關(guān)，晚發(fā)組急性發(fā)作與呼吸道病毒及腺病毒感染有關(guān)。早發(fā)組與晚發(fā)組哮喘急性發(fā)作時(shí)病原體分布不盡相同，呼吸道病毒感染可能與LOA急性發(fā)作更密切相關(guān)。呼吸道病毒感染是哮喘急性發(fā)作的一個(gè)重要因素，大約80%兒童以及50%～55%的成人哮喘發(fā)作與病毒感染有關(guān)［4］。病毒通過(guò)炎癥促發(fā)、免疫失調(diào)和氣道神經(jīng)調(diào)控失衡等機(jī)制誘導(dǎo)哮喘發(fā)作［5?7］。因此呼吸道病毒所引起的哮喘發(fā)作或病情惡化已受到臨床醫(yī)生的重視。但是目前研究比較多的是病毒與兒童哮喘的關(guān)系［8?9］。早發(fā)組急性發(fā)作與細(xì)菌密切相關(guān)，其原因可能與早發(fā)組病程久，反復(fù)發(fā)作和合并感染，呼吸道內(nèi)定植細(xì)菌量增加、解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常有關(guān)。

表1 2組病原體檢測(cè)陽(yáng)性率（n，%）

支原體和衣原體感染在哮喘急性發(fā)作中不容忽視。有研究顯示，肺炎支原體在首次哮喘就發(fā)作患兒的檢出率為50%，在以往診斷哮喘急性發(fā)作的患兒中為20%，緩解期哮喘患兒中為5.7%［10］，支原體和肺炎衣原體感染在哮喘急性發(fā)作、長(zhǎng)期慢性肺功能損傷中具有重要作用［11］。早發(fā)組有3例培養(yǎng)出真菌，2例為白色念珠菌，1例為曲霉菌。因此，真菌感染在哮喘急性發(fā)作中不容忽視，特別是念珠菌和曲霉菌。已有研究顯示，在哮喘的誘發(fā)和加重危險(xiǎn)因素中，真菌的定植或致敏可能是哮喘發(fā)生或持續(xù)的重要誘因［12］。英國(guó)學(xué)者Dening 2005年提出了一類(lèi)有真菌致敏導(dǎo)致的嚴(yán)重哮喘，稱為“真菌致敏的嚴(yán)重哮喘（severe asthma with fungal sensita?tion，SAFS）［13］?；旌细腥驹谙毙园l(fā)作中的作用逐漸受到人們重視，但是我們研究顯示，在支氣管哮喘患者中，無(wú)論是早發(fā)型還是晚發(fā)型，混合感染所占比例均較少。這或許與我們研究的病例數(shù)較少有關(guān)。

我們的研究顯示，早發(fā)組和晚發(fā)組分別有27.66%、32.50%的患者未能找到病原體。這可能與我們所采用的檢測(cè)方法敏感度不高，或者是存在其他病毒感染，或者哮喘發(fā)作是由于過(guò)敏、運(yùn)動(dòng)、藥物等非感染因素誘導(dǎo)有關(guān)。

綜上所述，非感染因素可導(dǎo)致AIE急性發(fā)作，但是感染因素的作用不容忽視，LOA與早發(fā)AIE急性發(fā)作期病原體分布并不一致，這對(duì)于AIE急性發(fā)作防治具有重大意義，今后隨著分子流行病學(xué)、免疫學(xué)及細(xì)菌負(fù)荷定量分析等技術(shù)的發(fā)展，病原體感染在AIE中的作用將得到進(jìn)一步深入研究。

［1］ Soto?Martínez M，Avila L，Soto N，et al.Trends in hospitalizations and mortality from asthma in Costa Rica over a 12?to 15?year period［J］.J Al?lergy Clin Immunol Pract，2014，2（1）：85?90.

［2］ King MJ，Hanania NA.Asthma in the elder：current knowledge and fu?ture directions［J］.Curr Opin Pulm Med，2010，16（1）：55?59.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中國(guó)支氣管哮喘防治指南（基層版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（5）：331?337.

［4］ Papadopoulos NG，Xepapadaki P，Mallia P，et al.Mechanisms of virus?induced asthma exacerbations：state?of?the?art.A GA2LEN and InterAi?rways document［J］.Allergy，2007，62（5）：457?470.

［5］ Pinto RA，ArredondoSM，Bono MR，et al.T helper 1／T helper 2 cy?tokine imbalance in respiratory syn?cytial virus infection is associated with increased endogenous plasma cortisol［J］.Pediatrics，2006，117（5）：e878?e886.

［6］ Kloepfer KM，Lee WM，Pappas TE，etal.Detectionofpathogenic bacteria during rhinovirus infection is associated with increased respiratory symptoms and asthma exacerbations［J］.J Allergy Clin Immunol，2014，133（5）：1301?1307.

［7］ Jackson DJ.Early?life viral infections and the development of asthma：a target for asthma prevention？［J］. Curr Opin Allergy Clin Immunol，2014，14（2）：131?136.

［8］ Szabo SM，Levy AR，Gooch KL，et al. Elevated risk of asthma after hospi?talizationforrespiratorysyncytial virusinfectionininfancy［J］. Paediatr Respir Rev，2013，13（2）：S9?S15.

［9］ Heymann PW，Carper HT，Murphy DD，etal.Viralinfectionsin relation to age，atopy，and season of admission among children hospital?ized for wheezing［J］.J Allergy Clin Immunol，2004，114（2）：239?247.

［10］You SY，Jwa HJ，Yang EA，et al. Effects of methylprednisolone pulse therapyonrefractorymycoplasma pneumoniae pneumonia in children［J］.Allergy Asthma Immunol Res，2014，6（1）：22?26.

［11］Metz G，Kraft M.Effects of atypical infectionswithmycoplasmaand chlamydia on asthma［J］.Immunol Allergy Clin North Am，2010，30（4）：575?585.

［12］DeningDW，ODriscollBR，Hogaboam CM，et al.The link be?tween fungi and asthma?a summary of the evidence［J］.Eur Respir J，2006，27（3）：615?626.

［13］Green BJ，Sercombe JK，Tovey ER. Fungal fragments and undocumented conidia function as new aeroallergen source［J］.J Allergy Clin Immunol，2005，115（5）：1043?1048.

R 372；R 562.25

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.023

2014?05?09）

廣西自然科學(xué)基金（2013GXNSFAA019136）

530021廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)科

林芃，Email：bj1312002＠aliyun.com