宋 仁，譚克文，代高舉，陳 奇，胡 剛，羅 敏，劉 锫，彭 燕，徐海燕

(墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 墊江 408300)

異物致食管頸段周圍膿腫的胃鏡內(nèi)引流治療

宋 仁，譚克文，代高舉，陳 奇，胡 剛，羅 敏，劉 锫，彭 燕，徐海燕

(墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 墊江 408300)

目的 探討經(jīng)胃鏡內(nèi)引流治療異物致食管頸段周圍膿腫的臨床療效及安全性。方法選擇8例異物致頸段食管周圍膿腫患者(均有誤食異物病史，3例魚(yú)刺，2例雞骨，3例鴨骨；食管頸段周圍膿腫距誤食異物間隔3～7 d，平均4.8 d)，均行胃鏡內(nèi)引流治療，觀察治療后的臨床效果及并發(fā)癥。結(jié)果所有患者均經(jīng)胃鏡內(nèi)引流成功，2例胃鏡下取出異物，住院12～20 d，出院時(shí)臨床癥狀緩解，復(fù)查食管CT示膿腔消失或食管壁恢復(fù)正常，復(fù)查胃鏡原引流口閉合；無(wú)轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例。膿液培養(yǎng)均為革蘭陰性菌，以大腸桿菌為主。出院后隨訪1個(gè)月無(wú)吞咽哽噎、發(fā)熱、胸痛。結(jié)論胃鏡下引流治療異物所致頸段食管周圍膿腫療效確切可靠，技術(shù)上安全可行。

食管周圍膿腫； 胃鏡內(nèi)引流； 食管異物

食管異物是臨床常見(jiàn)急診，大多數(shù)可以在胃鏡下順利取出，也無(wú)并發(fā)癥發(fā)生[1]。在異物取出不及時(shí)或未取出時(shí)，特別是尖銳異物，異物損傷食管黏膜，繼發(fā)感染可形成食管周圍膿腫等并發(fā)癥[2]。本文回顧性分析墊江縣人民醫(yī)院2006年1月至2012年12月診治的8例食管異物致食管頸段周圍膿腫的胃鏡內(nèi)引流資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例食管異物致頸段食管周圍膿腫胃鏡內(nèi)引流患者，男6例，女2例，年齡24～72歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：1)有明確誤食食管異物病史；2)有吞咽哽噎和(或)吞咽胸骨后疼痛等臨床表現(xiàn)；3)影像學(xué)檢查證實(shí)食管管壁增厚和(或)膿腔，胃鏡檢查見(jiàn)到食管黏膜隆起，表面有膿性分泌物；4)有實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染征象，如白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：1)食管腫瘤性病變繼發(fā)食管膿腫；2)食管氣管瘺、食管血管瘺引起大出血；3)肺部感染或縱膈膿腫、胸腔積液等；4)食管膿腫與血管毗鄰，胃鏡下內(nèi)引流可能引起大出血。

1.2 食管周圍膿腫臨床特點(diǎn)

8例食管頸段周圍膿腫均有誤食異物病史，3例魚(yú)刺，2例雞骨，3例鴨骨；食管頸段周圍膿腫距誤食異物間隔3～7 d，平均4.8 d；均有發(fā)熱、吞咽時(shí)胸骨后疼痛等臨床表現(xiàn)，無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰；8例血常規(guī)示白細(xì)胞、降鈣素原均有增高，行食管CT提示食管偏心性增厚，并見(jiàn)局灶低密度影(封四圖1)，為頸段食管周圍膿腫。

1.3 方法

1.3.1 器械

OLYMPUS GIF-260L 胃鏡，ERBE高頻電裝置，內(nèi)鏡注射針，鉤形刀(hooking knife)。

1.3.2 胃鏡下膿腫內(nèi)引流方法

胃鏡僅見(jiàn)食管周圍膿腫的食管腔內(nèi)膿苔或潰瘍，即在隆起部位膿苔或潰瘍部位使用鉤形刀切開(kāi)引流；若有異物殘留，需要先取出異物，然后切開(kāi)引流。引流后予以鏡下沖洗膿腔，取膿液培養(yǎng)。

1.3.3 胃鏡治療后處理

所有患者術(shù)后繼續(xù)禁食，使用抗生素、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療，觀察胸痛緩解程度，隨訪白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、食管CT檢查，術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)食，術(shù)后1周復(fù)查胃鏡了解引流口愈合情況[3-4]。

1.3.4 隨訪

所有患者隨訪1個(gè)月，了解有無(wú)發(fā)熱、胸痛、吞咽哽噎癥狀，復(fù)查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白。

2 結(jié)果

2.1 食管頸段周圍膿腫鏡下特點(diǎn)

3例誤食魚(yú)刺患者見(jiàn)糜爛、淺表潰瘍，潰底濃苔；另有2例見(jiàn)到異物刺入食管壁，刺口見(jiàn)少許膿液；其余3例因及時(shí)鏡下取出異物，鏡下見(jiàn)到潰瘍形成，表面有黃色濃苔。

2.2 胃鏡內(nèi)引流療效

所有患者經(jīng)胃鏡內(nèi)引流成功(封四圖2)，2例胃鏡下取出異物，引流過(guò)程中有少許出血，未予鏡下止血處理，住院12～20 d，出院時(shí)臨床癥狀緩解，復(fù)查食管CT示膿腔消失或食管壁恢復(fù)正常，復(fù)查胃鏡原引流口閉合；無(wú)轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例。膿液培養(yǎng)均為革蘭陰性菌，以大腸桿菌為主。

2.3 并發(fā)癥及隨訪

胃鏡內(nèi)引流后無(wú)出血病例，無(wú)縱膈氣腫、頸部皮下氣腫等食管穿孔征象，出院后隨訪1個(gè)月未見(jiàn)吞咽哽噎、發(fā)熱、胸痛。8例食管旁膿腫患者胃鏡引流前后各觀察指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 8例患者食管旁膿腫胃鏡引流前后各觀察指標(biāo)

各指標(biāo)正常值：白細(xì)胞(4～10)×109L-1,C反應(yīng)蛋白<10 mg·L-1，降鈣素原<0.1 μg·L-1,白蛋白35～52 g·L-1。

3 討論

食管異物是臨床常見(jiàn)急診，為減輕患者的痛苦和減少并發(fā)癥，需要盡早取出，異物在食管內(nèi)停留時(shí)間不能超過(guò)24 h[2]；除極少數(shù)需要外科干預(yù)外，絕大多數(shù)異物可以在胃鏡下取出。食管異物由于異物自身形狀或延誤治療導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是尖銳異物，如動(dòng)物骨性結(jié)構(gòu)、魚(yú)刺等，伴隨反復(fù)吞咽后食管蠕動(dòng)或異物嵌頓引起食管痙攣，滯留食管的異物損傷食管壁[5]，繼發(fā)食管周圍膿腫、縱膈炎、縱膈膿腫等多種并發(fā)癥[2-6]；本組食管周圍膿腫由動(dòng)物骨性尖銳異物引起，膿腫部位均位于頸段食管，于食管第一、二狹窄之間。

食管異物導(dǎo)致食管膿腫形成時(shí)間目前尚不確定，本組食管周圍膿腫形成平均4.8 d；有明顯吞咽疼痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞、降鈣素原檢查增高，因此食管異物無(wú)論取出與否，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)吞咽疼痛及發(fā)熱，必要時(shí)檢查白細(xì)胞及降鈣素原，以利早期診斷，減少漏診。在食管周圍膿腫形成后，食管CT檢查能明確膿腫及其周圍情況，同時(shí)排除縱膈膿腫及肺部感染和胸腔積液，一旦有縱膈膿腫及胸腔積液，則需要外科干預(yù)[7-8]。

胃鏡內(nèi)引流治療食管周圍膿腫是一項(xiàng)微創(chuàng)治療，利用食管自然腔道形成內(nèi)引流。胃鏡引流需要明確食管膿腫位置，治療前通過(guò)食管CT來(lái)估計(jì)膿腫與食管入口距離及方位，胃鏡檢查過(guò)程中見(jiàn)到潰瘍、濃苔或食管異物損傷部位，鏡下內(nèi)引流切開(kāi)部位通常定位于上述潰瘍或濃苔部位。胃鏡內(nèi)引流無(wú)食管穿孔及出血并發(fā)癥，因此，經(jīng)胃鏡內(nèi)引流治療食管周圍膿腫是安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

胃鏡下治療后禁食時(shí)間長(zhǎng)短不一，以食管周圍膿腫引流口黏膜愈合開(kāi)始進(jìn)食為標(biāo)準(zhǔn)，本組患者鏡下微創(chuàng)引流治療后6 d復(fù)查胃鏡時(shí)食管周圍膿腫引流口均愈合，與外科手術(shù)相比，無(wú)食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生，且禁食時(shí)間相對(duì)縮短[1]。胃鏡內(nèi)引流過(guò)程中可以取得膿液標(biāo)本做培養(yǎng)，本組患者膿液培養(yǎng)都是革蘭陰性菌，與食管穿孔后縱膈膿腫感染病原體一致，為胃腸道來(lái)源細(xì)菌，因此，抗生素的選擇，仍以抗革蘭陰性菌為主，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌抗生素。本文選擇胃鏡內(nèi)引流的食管膿腫均為頸段食管，均獲得成功且無(wú)并發(fā)癥；而在胸段的食管，因毗鄰主動(dòng)脈、氣管等，若形成食管周圍膿腫經(jīng)胃鏡內(nèi)引流，風(fēng)險(xiǎn)較大，目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，需要慎重對(duì)待。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2014-12-24

R768.3+2

A

1009-8194(2015)08-0020-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.08.009