瞿紫微 張家衡 孟慶彬 吳彪 肖新波

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·論 著·

(臨床實踐)

前入路Stoppa手術治療巨大難復性疝的臨床應用

瞿紫微 張家衡 孟慶彬 吳彪 肖新波

目的 評價前入路Stoppa手術治療巨大難復性疝的療效。方法 回顧、總結2011年8月至2015年1月對24例巨大難復性疝的病人運用前入路Stoppa手術修補的臨床資料。結果 本組無手術死亡病例，24例病人無切口感染，術后疼痛輕、恢復快，隨訪23例，隨訪時間3～48個月，平均31.5個月，無復發(fā)病例。結論 前入路Stoppa手術治療巨大難復性疝具有操作可行、并發(fā)癥少、復發(fā)率低的優(yōu)點，是針對巨大難復性疝較好的治療方法。

無張力疝修補術；難復性疝；Stoppa

巨大腹股溝斜疝的內環(huán)口一般缺損較大，目前的手術治療方式一般采用巨大補片加強內臟囊手術(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS)，又稱Stoppa手術[1]或單側Wantz手術[2]，手術均采用下腹正中切口或內環(huán)口上方切口的后入路。但巨大疝的內容物與疝囊由于長期摩擦、且較多病人術前長時間運用疝帶導致疝內容物粘連不能完全還納入腹腔。行Stoppa手術或單側Wantz手術時，還需取腹股溝入路切口分離、還納疝內容物[3-4]。2011年8月至2015年1月，我們利用前入路的Stoppa手術治療巨大難復性疝24例，手術視野較清晰、分離輕松，補片的放置明確，術中、術后并發(fā)癥較少，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組24例均為巨大難復性疝病人，全部為男性病例，年齡47～75歲，平均62.3歲；左側腹股溝疝8例，右側16例；從發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊到手術治療為15～60個月；均無下腹開放性手術病史；所有病例術后中均證實為斜疝，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型21例。

二、修補材料

采用美國Bard公司生產的15 cm×15 cm聚丙烯補片加以裁剪(圖1)。

三、手術方法

圖1 補片的裁剪 圖2 擴張的內環(huán)口及腹膜前的分離 圖3 補片上緣的固定 圖4 補片平鋪后

結 果

所有的病人均成功完成了修補手術，無手術死亡病例。手術時間為45～85 min，平均58 min。術后禁食6 h后即可正常飲食，術后平均住院時間為6.5 d。術后無出血、感染等并發(fā)癥，10例病人術后發(fā)生陰囊血清腫，經反復穿刺抽液后痊愈。本組病例隨訪23例，隨訪率95.8%。隨訪時間為3～48個月。平均隨訪時間為31.5個月，無復發(fā)病例。

討 論

巨大的腹股溝陰囊疝，是開放式腹膜前修補手術較好的適應證，其修補簡單、安全。目前一般采用后入路的手術術式，如單側Stoppa和Wantz手術術式，但巨大的腹股溝陰囊疝常常表現(xiàn)為難復性，其中多因為滑疝或疝內容物的粘連等原因引起。通過后入路手術分離后打開疝囊也不一定能完全還納疝內容物，因此前入路手術方式成為必須的選擇，以往的針對該類病人的手術方式常采用腹股溝前入路切口聯(lián)合下腹正中切口行單側Stoppa手術[4]。腹股溝前入路的切口是為了方便還納疝囊內容物及疝囊的游離，而下腹正中切口是為了行單側腹膜前間隙的大范圍游離。一般通過腹股溝前入路切口行腹膜前間隙的游離能滿足Modified-Kugel[5]、PHS[6-7]等腹膜前修補手術術式的補片放置空間要求。通過擴張的內環(huán)口繼續(xù)擴大分離間隙并不太困難，將疝囊自內環(huán)口水平與其后方的精索血管與輸精管再游離6～8 cm，使精索成分充分顯露，這一過程也稱為“精索成分的腹壁化”[8]。由于巨大難復性疝的內環(huán)口均缺損明顯，大多為Ⅲ型疝(圖2)，因此我們選用前入路的手術切口去完成單側Stoppa手術修補所需的分離間隙，均獲得成功。

在游離腹膜前間隙的過程中，完全的鈍性分離常達不到所需的分離要求，內環(huán)口周圍、腹直肌外側下緣的腹膜前間隙往往需要銳性切開。腹膜腔的粘連強行的鈍性游離可能會撕破腹膜，腹膜前間隙的腹膜破裂后的常規(guī)修補相當困難，在腹膜的破口未關閉的情況下放置補片風險較高，破裂的腹膜可致小腸腸管外露，導致腸粘連、腸梗阻[9]，嚴重發(fā)生腸瘺、補片感染等情況[10-11]。因此，腹膜的破口最好予以結扎或關閉，我們一般選用圈套器或Hamlock夾閉的方式來關閉破口，Hamlock關閉破口不需要打結、且操作桿可深入腹膜前間隙，操作較為容易，術后觀察未見病人有明顯不適及并發(fā)癥的發(fā)生。

腹膜前間隙的大范圍游離完成后，用15 cm×15 cm平片裁剪成梯形(圖2)，再使用鉤針固定補片的上緣于髂前上棘水平(髂前上棘內側、下腹正中兩點)(圖3)，由于有腹膜前間隙足夠大范圍的游離，固定好上緣后用手指向下推即可順利鋪好補片(圖4)，然后在Cooper韌帶上固定補片一針，形成三點固定狀態(tài)，從而保證補片固定的牢靠。

補片放置后，一般于腹膜前間隙放置引流，盡管有時手術視野較干凈，但由于手術分離創(chuàng)面較大，術后引流也較多，術后前3 d可有50～200 ml，當引流少于10 ml/d時可拔除引流。術后B超或CT證實的腹膜前間隙的血清腫絕大多數(shù)均可自行吸收[12-14]，不要行血清腫穿刺吸引，以免引起不必要的感染風險[15]。鋪好補片后，可用內環(huán)口周圍組織縫合縮小內環(huán)口以隔離補片于腹膜腔間隙中，如縫合擴張的內環(huán)口時張力明顯，可于弓狀緣下方做減張切口，內環(huán)口的縮小不是為了加強組織張力以防止復發(fā)，而是減少腹膜前間隙的滲液滲透至切口導致切口愈合不良。

該術式的優(yōu)點：①能完全做到單側內臟囊修補；②能順利還納疝內容物；③避免了行聯(lián)合切口，減少了手術創(chuàng)傷；④使用鉤針帶線固定，固定更為牢靠，補片展開平整，不容易褶皺；⑤可以在連續(xù)硬膜外麻醉下操作，避免了全身麻醉風險及高昂的費用。

1 Stoppa RE,Rives JL,Warlaumont CR,et al.The use of Dacron in the repair of hernias of the groin.Surg Clin North Am,1984,64:269-285.

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3 Stoppa RE,Warlaumont CR.The preperitoneal approach and prosthetic hernia.In Nyhus LM:Hernia,3rd ed.Philadelphia:JB Lippincott,1989.199-221.

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15 Parameswaran R,Hornby ST,Kingsnorth AN.Medical talc increases the incidence of seroma formation following onlay repair of major abdominal wall hernias.Hernia,2013,17:459-463.

Treatment of giant irreducible henia through the anterior Stoppa approach

Qu Ziwei, Zhang Jiaheng, Meng Qingbing, Wu Biao, Xiao Xinbo. Department of Gastrointestinal Surgery, Wuhan First Hospital, Wuhan 430022, China

Zhang Jiaheng, Email: whzjh66@126.com

Objective To evaluate the effectiveness of anterior Stoppa approach for giant irreducible hernia. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 24 patients undergoing anterior Stoppa approach for giant irreducible hernia between August 2011 and January 2015, at Wuhan First Hospital.Results There were on perioperative deaths associated with surgical treatments, and no incision infection in all 24 cases. Postoperative pain was mild and recovered quickly. After a median follow-up of 31.5 months (range, 3-48 months), no recurrence was found.Conclusions The anterior Stoppa approach is feasible for giant irreducible hernia, with fewer complications and lower recurrence rates. The anterior Stoppa approach is an optimal surgical procedure for giant irreducible hernia.

Tension-free hernia repair; The irreducible hernias; Stoppa

430022 武漢，武漢市第一醫(yī)院胃腸外科

張家衡，Email:whzjh66@126.com

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.015

2015-04-15)