曾國(guó)祥 鄔善敏 王柏林

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·論 著·

(臨床實(shí)踐)

部分脾栓塞術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床應(yīng)用

曾國(guó)祥 鄔善敏 王柏林

目的 探討部分脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)治療外傷性脾破裂的治療效果。方法 回顧性分析2013年1月至2015年1月28例行開腹脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂病人的臨床資料及同期開展的27例行PSE治療外傷性脾破裂病人的臨床資料并行對(duì)比分析。結(jié)果 行開腹脾切除術(shù)治療組28例均痊愈。行PSE治療組27例中，26例順利完成選擇性出血血管栓塞，其中1次栓塞成功25例，再次栓塞成功1例，無(wú)繼發(fā)出血及開腹手術(shù)病例；1例栓塞過程中發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈主干受損，行脾動(dòng)脈主干栓塞控制出血后立即中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)處理；均痊愈出院。結(jié)論 PSE是治療外傷性脾破裂的一種有效、微創(chuàng)的方法，且保留了脾臟功能。

部分脾栓塞術(shù)；外科手術(shù)；外傷性脾破裂

部分脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)是指通過置入脾動(dòng)脈的導(dǎo)管在脾內(nèi)血管床注入栓塞材料而進(jìn)行部分性脾實(shí)質(zhì)栓塞，達(dá)到部分脾“切除”的效果。本院自2013年1月至2015年1月采用PSE共治療27例外傷性脾破裂病人，26例達(dá)到滿意效果，1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并與同期我院28例外科手術(shù)治療外傷性脾破裂病人的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

行開腹脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂病人28例(開腹手術(shù)組)，其中男性17例，女性11例；年齡10～72歲，平均46.5歲；其中車禍傷17例，墜落傷11例；受傷至入院時(shí)間為0.45～40 h；合并肋骨骨折及血?dú)庑卣?例，合并左腎挫傷及后腹膜血腫者5例，其余均為單純性脾破裂，未合并腸管、胰腺等損傷。根據(jù)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)(天津，2000年9月)制定的脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為[1]：Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。開腹手術(shù)組病人術(shù)中探查脾臟損傷程度Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)2例。術(shù)后住院時(shí)間為12～14 d。行PSE組中，男性16例，女性11例；年齡12～60歲，平均37.6歲；其中車禍傷19例，墜落傷8例；受傷至入院時(shí)間為0.6～22 h；合并肋骨骨折及血?dú)庑卣?例，合并左腎挫傷及后腹膜血腫者4例，其余均為單純性脾破裂，未合并腸管、胰腺等損傷。脾動(dòng)脈造影顯示為脾外傷分級(jí)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)1例(立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理)；其中脾段血管栓塞者17例，脾葉血管栓塞者9例；一次栓塞成功25例，再次栓塞成功1例，中轉(zhuǎn)手術(shù)者1例。術(shù)后住院時(shí)間為7～12 d。兩組病人在性別、年齡、受傷原因、受傷至入院時(shí)間、合并傷程度等資料方面對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組脾臟損傷程度分級(jí)相近(P>0.05)，具有可比性。PSE組選定的病人均全身情況良好，生命體征穩(wěn)定。

因脾臟損傷Ⅳ級(jí)為脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損，行PSE不能有效地治療脾臟損傷，故本研究對(duì)比分析兩組脾臟損傷程度為Ⅰ～Ⅲ級(jí)(開腹外科手術(shù)治療組26例，PSE治療組26例)術(shù)后并發(fā)癥及回訪結(jié)果。

二、方法及材料

開腹外科手術(shù)治療組采取傳統(tǒng)開腹脾臟切除術(shù)，并探查剩余臟器無(wú)損傷，吸盡腹腔血液，并腹腔置管引流，同時(shí)處理其他部位合并傷。PSE治療組采用改良Seldinger技術(shù)，病人取仰臥位，局部麻醉下經(jīng)皮從右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘，注入2 000 U肝素沿導(dǎo)絲送入RH導(dǎo)管，如術(shù)前疑有肝腎損傷，同時(shí)行肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈造影，明確診斷。超選擇進(jìn)入脾動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)，明確脾動(dòng)脈走行、脾臟大小及出血血管部位，可見部分脾實(shí)質(zhì)顯影不均勻，造影劑向腹腔外溢，相應(yīng)動(dòng)脈遠(yuǎn)端末梢分支中斷，將相應(yīng)型號(hào)栓塞劑(明膠海綿顆粒栓塞劑)或栓塞彈簧圈(COOK：美國(guó))透視下緩慢推注，觀察血流變化，當(dāng)血流明顯減慢時(shí)進(jìn)行再次造影，觀察脾臟栓塞面積，根據(jù)面積大小實(shí)施栓塞劑追加，其中脾葉主干血管用彈簧圈，脾段分支血管用栓塞劑；栓塞后脾破裂部分顯影不均勻消失，栓塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端末梢分支減少閉塞，所栓塞脾動(dòng)脈分支供血區(qū)不顯影，呈楔形缺損。術(shù)后右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處安置壓迫止血器壓迫止血6 h，右下肢制動(dòng)12 h，并監(jiān)測(cè)生命體征，定期復(fù)查腹部彩超及血常規(guī)等，了解腹腔積液及血紅蛋白情況。合并血?dú)庑卣吡硇行厍婚]式引流術(shù)。腹腔積液量大者另在B超定點(diǎn)引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥及回訪結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS (17.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

行開腹外科手術(shù)治療者26例，術(shù)后并發(fā)癥見表1。有13例病人出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其中6例為切口積液或感染所致，行切口撐開引流后緩解，2例為合并呼吸道感染所致，其他為不明原因發(fā)熱，對(duì)癥治療后緩解。有6例出現(xiàn)腸粘連，表現(xiàn)為肛門排氣排便延遲，陣發(fā)性腹痛，其中有2例表現(xiàn)為不全性梗阻，腹部平片顯示有階梯狀液氣平面，均保守治療后緩解。24例訴切口痛，難以耐受，均在鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上加用止痛藥治療。15例有惡心、嘔吐等輕微消化道癥狀。因回訪時(shí)間限制，暫未見脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

行PSE治療者26例，術(shù)后并發(fā)癥見表1。26例順利完成選擇性出血血管栓塞，其中1次栓塞成功25例，再次栓塞成功1例。2例出現(xiàn)穿刺部位血腫，與自身凝血機(jī)制異常有關(guān)，做止血制動(dòng)等對(duì)癥治療后緩解，因其為PSE特有并發(fā)癥，未與開腹組進(jìn)行比較。18例出現(xiàn)左上腹痛(可耐受)，20例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，19例出現(xiàn)惡心嘔吐，通?？梢匀淌?，給予對(duì)癥治療后均緩解。本組病人無(wú)繼發(fā)出血病例，無(wú)死亡病例，亦均痊愈出院。結(jié)果顯示PSE組病人可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐等脾栓塞綜合征，但其與開腹組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他術(shù)后并發(fā)癥低于開腹組。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

二、兩組術(shù)后回訪結(jié)果的比較

行開腹手術(shù)治療組1周后復(fù)查B超有2例脾周少量積液，未作特殊處理，4周后再次復(fù)查未見異常；1周后復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白均恢復(fù)正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)25例升高，4周后再次復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍有10例升高，2個(gè)月后均正常；1周后有24例血小板計(jì)數(shù)升高，4周后仍有18例升高，2個(gè)月后有5例病人仍高，給予口服阿司匹林治療，3個(gè)月后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)降至正常。行PSE治療組1周后復(fù)查B超有8例腹腔積液，考慮為既往血性積液，其中有1例因積液較多，在B超定點(diǎn)引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)后緩解；2周后再次復(fù)查B超仍有3例有少量腹腔積液，未作特殊處理；1周后復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白均恢復(fù)正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)有14例升高，4周后再次復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)有2例仍高，2個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)正常；1周后血小板計(jì)數(shù)12例升高，4周后仍有3例升高，因該病例血小板升高幅度不大，未作特殊處理，2個(gè)月后復(fù)查血小板降至正常。結(jié)果顯示PSE組病人對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)等的影響低于開腹組，其腹腔積液情況與開腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

討 論

脾外傷約占腹內(nèi)臟器損傷40%～50%[2-3]。對(duì)于外傷性脾破裂病人的治療，傳統(tǒng)的方法是開腹或腹腔鏡下脾切除。而現(xiàn)代脾臟研究表明：脾臟具有儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血、免疫調(diào)控、合成凝血因子及抗腫瘤等多種功能，特別是對(duì)OPSI[4]的認(rèn)識(shí)，外科醫(yī)生逐漸形成了保脾觀念，并確立了脾外傷的處理原則：搶救生命第一，保留脾臟第二；年齡越小越傾向于保脾手術(shù)[5]；保留脾臟的質(zhì)和量需具備足夠的脾功能；根據(jù)損傷的類型和程度，選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑿g(shù)式[6]。應(yīng)用PSE可達(dá)到非手術(shù)性保脾目的[7-8]，PSE僅栓塞脾動(dòng)脈破裂分支，且明膠海綿閉塞血管時(shí)間為幾周至數(shù)月，不是永久性閉塞[9]。因此，PSE術(shù)后保留的脾臟組織結(jié)構(gòu)完整，不影響脾動(dòng)脈主干供血，既治愈了由于外傷所致脾破裂出血，又保留了脾臟及其功能，還避免了由于手術(shù)所致的各種創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥[10-11]。

PSE治療外傷性脾破裂應(yīng)遵循保脾治療4項(xiàng)基本條件[12]：①脾蒂大血管未損傷，脾臟無(wú)廣泛的粉碎性損傷，脾臟或相當(dāng)部分的脾塊保持完整性且血運(yùn)良好，可以保留；②脾臟本身無(wú)病理改變；③沒有嚴(yán)重腹腔臟器損傷及腹腔感染；④全身情況良好，生命體征穩(wěn)定。本院PSE組選定的病人均符合上述條件。

PSE治療外傷性脾破裂應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[13-15]：①腹部多發(fā)傷中的腸破裂、胰腺損傷、血管損傷、膀胱損傷以及意識(shí)不清、重度休克等均不適于PSE，應(yīng)視為禁忌；②術(shù)中盡可能將導(dǎo)管超選擇性插入破裂區(qū)域供血的脾葉動(dòng)脈，最大程度減少栓塞面積；③如栓塞前血管造影發(fā)現(xiàn)造影劑持續(xù)快速外溢，考慮脾蒂撕裂傷可能者可行脾動(dòng)脈主干栓塞控制出血后立即中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)處理；④腹腔積血量大者可B超下定點(diǎn)穿刺置管引流，并觀察引流量及引流物顏色。術(shù)后密切觀察腹部體征變化,以預(yù)防腹腔內(nèi)其他臟器損傷的漏診。

PSE可能導(dǎo)致脾栓塞綜合征，包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等[16-17]。其發(fā)生的原因可能如下[18]：①疼痛：所栓塞脾組織缺血壞死導(dǎo)致局部的血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增高，產(chǎn)生充血和滲出，而引起脾臟腫脹，牽拉包膜，引起疼痛；前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等致痛因子和5-羥色胺、緩激肽、K+等炎癥介質(zhì)釋放，作用于神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。②發(fā)熱：PSE后壞死物質(zhì)的吸收，大量?jī)?nèi)生致熱源進(jìn)入血液，透過血腦屏障并作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上升，機(jī)體產(chǎn)熱多于散熱而引起體溫上升；另外，局部比較明顯的炎癥反應(yīng)及植物神經(jīng)功能紊亂也是發(fā)熱的可能原因之一。③惡心嘔吐：主要由于PSE后脾組織腫脹及栓塞后局部炎性滲出刺激胃腸道及膈肌所致。

表2 兩組術(shù)后回訪結(jié)果比較(例)

注：a采用Fisher 確切概率法

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[19-20]，PSE還會(huì)出現(xiàn)誤栓、栓塞材料迷走異位、脾膿腫、肺炎、肺不張及胸腔積液、急性胰腺炎等并發(fā)癥，但本組病人可能由于病例數(shù)有限，尚未出現(xiàn)上述較嚴(yán)重并發(fā)癥。本文PSE組病人中18例出現(xiàn)左上腹痛，發(fā)生率為69.2%；20例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，發(fā)生率為76.9%；19例出現(xiàn)惡心嘔吐，發(fā)生率為73.1%，通?？梢匀淌?，給予對(duì)癥治療后均緩解。臨床治療重點(diǎn)在于盡量減輕病人術(shù)后的不適。強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性用藥，盡量減少病人的痛苦[21]。疼痛者可給予曲馬多、嗎啡、哌替啶等，口服或者靜脈用藥均可。為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)予以制酸劑保護(hù)胃黏膜。發(fā)熱時(shí)予以物理降溫等對(duì)癥處理即可；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松5～10 mg靜推或靜滴3～5 d，不僅可以減輕炎性水腫，還可以控制體溫。嘔吐劇烈者，可適當(dāng)給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，昂丹司瓊等止吐劑。

總之，脾外傷是常見的腹部外傷，應(yīng)根據(jù)脾損傷的程度和范圍，有無(wú)合并傷，且必須遵循搶救生命為先的基本原則，為病人選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。PSE對(duì)外傷性脾破裂止血效果確切，保留了脾組織的結(jié)構(gòu)和功能完整，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，創(chuàng)傷小。PSE是治療外傷性脾破裂的一種有價(jià)值的方法。

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Clinical application of artial splenic embolization for the treatment of traumatic spleen rupture

Zeng Guoxiang*, Wu Shanming, Wang Boling.*Department of General Surgery, Wuhan University People’s Hospital, Wuhan 430060, China

Wu Shanming, Email:15327278328@163.com

Objective To explore the curative effect of partial splenic embolization (PSE) for traumatic spleen rupture.Methods The clinical data of 28 cases of traumatic spleen rupture subject to splenectomy and 27 cases of traumatic spleen reupture to splenic artery PSE at the same period from Jan. 2013 to Jan. 2015 in our hospital were retrospectively analyzed and compared. Results In splenectomy group, 28 patients were recovered. In PSE group, selective bleeding vascular embolization was successfully performed on 26 cases (one time for 25 cases, and two times for 1 case). There were no secondary bleeding and laparotomy. In the rest one case, splenic artery was damaged during the embolization, and then laparotomy splenectomy was immediately given to control bleeding. All patients were recovered. Conclusions PSE is one of the effective and minimally invasive treatments for traumatic spleen rupture, and preserves the function of the spleen.

Partial splenic embolization; Surgical operation; Traumatic splenic rupture

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院普外科(曾國(guó)祥、鄔善敏)；湖北省漢川市人民醫(yī)院普外科(曾國(guó)祥)，介入科(王柏林)

鄔善敏，Email:15327278328@163.com

R657.6+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.017

2015-03-17)