張發(fā)恩

[摘要]目的：探討術(shù)前三維適形放療聯(lián)合FOLFOX方案治療直腸癌的臨床療效及治療安全性。方法：選取2008年2月～2012年1月在我科治療而且病理證實(shí)為局部晚期直腸癌患者65例，隨機(jī)分為適形放療加化療組（觀察組）35例，常規(guī)放療加化療組（對(duì)照組）30例，觀察并比較兩組的臨床療效和不良反應(yīng)情況。結(jié)果：兩組總有效率（CR+PR）分別是63.3%和82.9%。術(shù)前腫瘤分期明顯降低，治療后原診斷為T(mén) 3期的35例患者中6例降為T(mén)1期，13例降為T(mén)2期，16例仍為T(mén)3期；其侵犯淋巴結(jié)均有縮小，其中12例轉(zhuǎn)陰。對(duì)照組放射性膀胱炎、皮膚反應(yīng)和放射性直腸炎的發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前三維適形放療聯(lián)合FOLFOX方案化療治療局部晚期直腸癌的安全有效的方法，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]三維適形；FOLFOX方案；直腸癌

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）01-033-03

腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。外科手術(shù)治療是直腸癌根治的主要手段。但是在實(shí)施手術(shù)治療后由于各種原因患者極易出現(xiàn)手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。尤其是單純手術(shù)治療晚期（Ⅱ、Ⅲ期）直腸癌的復(fù)發(fā)率高，往往使得患者無(wú)法進(jìn)行再次手術(shù)治療。對(duì)于Ⅱ-Ⅲ期可切除性直腸癌，術(shù)前同步放化療可降低術(shù)后腫瘤局部區(qū)域性復(fù)發(fā)，同時(shí)也可以降低副作用的發(fā)生。因此，采用放化療結(jié)合治療是治療復(fù)發(fā)性直腸癌的主要手段。三維適形放療（3-DCRT）是目前放射治療的主流技術(shù)，利用精確的立體定位，多面、多角度、聚焦式照射，使照射劑量集中于腫瘤靶區(qū)，重復(fù)性好，該方法可以精確地立體定位高劑量區(qū)分布的形狀，使病變的形狀與其一致，同時(shí)使腫瘤周?chē)＝M織器官得到最大限度的保護(hù)，降低周?chē)＝M織的放射并發(fā)癥。本研究采用三維適形放療聯(lián)合FOLFOX方案同步化療治療直腸癌，旨在探討該治療方案對(duì)直腸癌的療效及安全性。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2008年2月-2012年1月在我院收治的術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并進(jìn)行腫物活檢，病理確診為直腸癌的患者65例，將其隨機(jī)地分為對(duì)照組和觀察組。觀察組35例，男22例，女13例，年齡26-70歲，平均年齡（38.6±11.2）歲；腺癌和黏液腺癌分別為20例和15例。對(duì)照組30例，男20例，女10例，年齡25-75歲，平均年齡（39.2±10.2）歲；腺癌和黏液腺癌分別為13例和17例。所有患者放化療前給予常規(guī)檢查，血常規(guī)、肝腎功能、血糖以及心電圖基本正常，所有患者KPS評(píng)分≥70；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月。本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究患者均知情告知并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法

觀察組患者給予三維適形放療聯(lián)合FOLFOX方案同步化療治療，對(duì)照組患者給予三維適形放療治療。

1.2.1放療 CT前患者憋尿，取俯臥位，真空墊腹部固定，螺旋CT掃描盆腔定位，5mm層厚連續(xù)掃描，獲取影像資料。在CT重建圖像上劃出臨床靶區(qū)（CTV）、腫瘤靶區(qū)（GTV）、計(jì)劃靶區(qū)（PTV），靶區(qū)定義：GTV為影像檢查可見(jiàn)腫瘤；CTV為GTV外1cm并髂內(nèi)、骶前、直腸系膜淋巴結(jié)引流區(qū)；PTV-CTV為CTV外放1-1.5cm；PTV-GTV為GTV外放1cm。采用3-5野三維適形放療技術(shù)。通過(guò)直方圖對(duì)患者放療劑量進(jìn)行控制和優(yōu)化，設(shè)計(jì)出最佳方案，50%小腸照射劑量<20 Gy，照射50Gy的股骨頭體積<5%，使95%等劑量曲線包繞PTV，50%膀胱照射劑量小于50Gy。進(jìn)行常規(guī)分割，1次2Gy，5次/周。

1.2.2同步化療 所有患者均于放療的第1、第5周予以同步化療：奧沙利鉑85mg/m2，第一天靜脈滴注2個(gè)小時(shí)；甲酰四氫葉酸鈣150mg/m2，第1-5天靜脈滴注0.5個(gè)小時(shí)；5-氟尿嘧啶（5-Fu）300mg/m2，第1～5天靜脈滴注6個(gè)小時(shí)，每4周重復(fù)；連續(xù)治療4個(gè)周期。

1.3治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本文的治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)采用RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）。CR：患者的腫瘤完全消失，并且維持時(shí)間達(dá)到4周以上，且患者無(wú)新病灶發(fā)生；PR：患者的腫瘤消退達(dá)到50%以上，并且維持時(shí)間達(dá)到4周以上，且患者無(wú)新病灶發(fā)生；SD：患者的腫瘤消退小于50%，或者腫瘤增加小于25%；PD：患者的腫瘤增大25%以上，或者出現(xiàn)新的病灶。CR+PR為有效。毒副作用采用CTC 3.0標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)價(jià)并分級(jí)，分為0-Ⅳ度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1近期療效

治療結(jié)束后，觀察組總有效率（CR+PR）82.9%，其中有4例（11.49%）完全緩解（CR），25例（71.4%）部分緩解（PR），6例（17.1%）穩(wěn)定，進(jìn)展0例。對(duì)照組完全緩解（CR）0例，部分緩解（PR）19例（63.3%），穩(wěn)定10例（33.3%），進(jìn)展1例（3.3%），總有效率（CR+PR）63.3%。兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2手術(shù)降期

經(jīng)術(shù)前放化療后，原診斷為T(mén)3期的35例患者中6例降為T(mén)1期，13例降為T(mén)2期，其余的仍為T(mén)3期；其侵犯淋巴結(jié)均有縮小，其中12例轉(zhuǎn)陰。所有患者經(jīng)對(duì)腫瘤重新進(jìn)行分期，制定新的手術(shù)方案，在放療結(jié)束后4-6周均接受了手術(shù)治療。

2.3治療相關(guān)的不良反應(yīng)

全部患者均順利完成治療，治療后兩組患者癥狀均有不同程度改善。觀察組消化道反應(yīng)、神經(jīng)毒性和骨髓抑制與對(duì)照組比較，差異不顯著；而皮膚反應(yīng)、放射性膀胱炎和放射性直腸炎比較則有顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3.討論

直腸癌是發(fā)病率較高的常見(jiàn)胃腸道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來(lái)發(fā)病率逐年遞升。外科手術(shù)是可切除的低位直腸癌患者首選的治療方式，對(duì)于臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌患者，手術(shù)治療效果并不理想。近年來(lái)，生物靶向治療、放療以及化療在治療中晚期腫瘤中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。在常規(guī)放療中，因重要組織器官（小腸、膀胱等）的受量限制，若提高腫瘤劑量，則會(huì)增加其它并發(fā)癥的發(fā)生率，從而導(dǎo)致腫瘤局部控制率降低。隨著三維適形放療技術(shù)的發(fā)展，可三維立體顯示腫瘤與危及器官的關(guān)系，且具有高度精確性和可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，能夠初步控制住病情的繼續(xù)惡化進(jìn)展，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。三維適形放療可以靶向照射患者的病灶，從而使腫瘤組織所受到的照射劑量得到提高，使周?chē)＝M織減少受照劑量，有效降低周邊組織的放射劑量，盡可能提高腫瘤范圍的劑量，提高患者的治療效果。

FOLFOX方案在治療直腸癌方面的效果較顯著，是目前治療采用較廣的有效全身化療方案，其不僅可以有效殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，而且可以很好地協(xié)同放療，其治療過(guò)程中毒副作用較少，且可明顯提高局部控制率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，是一種有效的治療方法。治療直腸癌的首選方案是以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療，但持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的靜脈滴注，給患者帶來(lái)不便，且不良反應(yīng)重。近年來(lái)隨著新的化療藥物不斷開(kāi)發(fā)出來(lái)，直腸癌的化療取得了不少成果。奧沙利鉑是繼順鉑之后的第3代鉑類(lèi)衍生物，其作用位點(diǎn)在DNA，可引起鏈內(nèi)和鏈間DNA交叉連接，對(duì)DNA的抑制作用更強(qiáng)，與氟尿嘧啶具有很好的協(xié)同作用，對(duì)骨髓抑制相對(duì)較輕，從而具有更高的抗腫瘤作用和相對(duì)低的毒副作用。本研究結(jié)果顯示，采用三維適形放療結(jié)合改良FOLFOX方案化療治療直腸癌患者的總有效率（CR+PR）顯著高于對(duì)照組（82.9%vs 63.3%），并且所有均順利完成治療。結(jié)果表明術(shù)前三維適形放療聯(lián)合FOLFOX化療方案治療直腸癌的患者的放療不良反應(yīng)效果較低。在腫瘤血液供應(yīng)未被破壞前進(jìn)行放化療，其效果比較好。由于腫瘤血液供應(yīng)未被破壞，因此其對(duì)治療的敏感性也得到了很好的保護(hù)；放化療可以使得癌組織內(nèi)微血管減少，從而有效地減少癌組織的血液供給，手術(shù)中腫瘤的種植機(jī)會(huì)也得到了極大地減少，使腫瘤的體積縮小，極大地限制了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，使其減少，很好地降低分期；有效控制微轉(zhuǎn)移灶，防止局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移；術(shù)前放射治療可以提高腫瘤切除率及保肛成功率。本文結(jié)果顯示，術(shù)前放射治療引起的不良反應(yīng)比較低。所有患者均順利完成治療，治療后兩組患者癥狀均有不同程度改善。觀察組的皮膚反應(yīng)、放射性膀胱炎和放射性直腸炎顯著低于對(duì)照組的（P<0.05），其他的不良反應(yīng)比較差異不顯著。

本研究結(jié)果表明，三維適形放療聯(lián)合FOLFOX方案化療治療直腸癌，可以有效降低腫瘤分期，毒副反應(yīng)能耐受，安全性好，是一種有效的臨床治療方法，值得臨床進(jìn)一步研究和應(yīng)用。