馬紹勇

[摘要]目的：觀察腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡不同序貫次序治療膽囊合并膽總管結(jié)石的手術(shù)效果，優(yōu)化手術(shù)方案。方法：將2011年1月至2013年5月間收治的117例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者隨機分為A（n=61例）、B（n=56例）兩組，A組先行十二指腸鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST），后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC），B組采取相反手術(shù)次序，比較兩組手術(shù)成功率、住院時間及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)果：A組手術(shù)成功率、術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、1年隨訪期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為88.5%、33%、11.1%、（9.4±2.6）d、9.3%，B組分別為85.7%、12.5%、12.2%、（7.9±2.8）d、8.2%，其中兩組平均住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=2.809 P=0.006）。結(jié)論：兩種序貫手術(shù)方案治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石各有利弊，EST+LC方案優(yōu)點主要體現(xiàn)在EST術(shù)前可探明膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)，降低LC手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的幾率；LC+EST方案主要優(yōu)點是可借助一次麻醉完成手術(shù)，縮短住院時間。

[關(guān)鍵詞]十二指腸鏡乳頭括約肌切開術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；手術(shù)次序

中圖分類號：R575.6 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）01-030-03

伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床實踐中，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占膽石癥患者的10%-20%，單純LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石仍需行膽總管切開取石與T管引流，易造成膽管狹窄、膽漏等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，微創(chuàng)優(yōu)勢不明顯；而十二指腸鏡Oddis括約肌切開（EST）取石術(shù)是治療膽管結(jié)石的成熟技術(shù)，因而，LC聯(lián)合EST逐步成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用手段。LC與EST聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石手術(shù)序貫次序尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者主張先行EST后行LC，部分學(xué)者認(rèn)為可先行LC后行EST。為此，筆者對兩鏡聯(lián)合不同次序治療膽囊并膽總管結(jié)石手術(shù)效果進行了對比研究。

1.資料與方法

1.1一般資料

本院2011年1月-2013年5月收治的117例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲，膽囊結(jié)石合并原發(fā)性膽總管結(jié)石，無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石者、既往有上腹部手術(shù)者、合并膽管狹窄者、合并急性胰腺炎、膽囊炎急性發(fā)作、嚴(yán)重凝血機制障礙者。117例患者中男60例，女57例，年齡39-58歲，平均（49.5±6.0）歲。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管直徑<8mm 17例，（8-10）mm27例，≥11mm 73例，膽總管結(jié)石單發(fā)35例，多發(fā)82例，膽總管結(jié)石直徑<1cm者40例，（1-1.5）cm者55例，1.6cm以上者22例?；颊呷虢M后根據(jù)電腦產(chǎn)生隨機數(shù)字分為A（n=61例）、B（n=56例）兩組，予不同次序手術(shù)方案，術(shù)前均獲得本人知情同意。兩組患者年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、大小等未見明顯差異（P>0.05）。見表1。

1.2手術(shù)方法

A組采用EST+擇期LC手術(shù)方案：經(jīng)鼻氣管插管下靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前行ERCP再次確定結(jié)石大小及位置，而后采用針形切開刀予乳頭部11點處切開行EST術(shù)，插入取石器械，對直徑1.0 cm以下的結(jié)石在x線監(jiān)視下直接用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取出；對1.0cm以上結(jié)石行體外機械碎石后由網(wǎng)籃取出，鏡下取凈膽總管結(jié)石后置鼻膽管引流（endoscopic nasobiliarydrainage，ENBD）。EST取石失敗者，腹腔鏡下行膽總管切開取石，取石后膽總管置T管引流4周以上，無結(jié)石殘留、膽道狹窄者，拔管。EST術(shù)后皮下注射奧曲肽0.1mg，bid。無十二指腸乳頭出血、膽管炎、胰腺炎患者，術(shù)后（72-96）h在全麻下行三孔法LC術(shù)，合并炎癥者先行內(nèi)科治療，腹痛、發(fā)熱、尿淀粉酶恢復(fù)正常后行LC，LC失敗者果斷轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后置T管引流。

B組采用LC+EST方案：行氣管內(nèi)插管全身麻醉，采取三孔法LC術(shù)，穿刺、氣腹、入鏡，鏡下分離膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，切除整個膽囊；膽囊切除后換側(cè)臥位行ERCP，導(dǎo)絲引導(dǎo)十二指腸鏡行EST手術(shù)，取石方法同A組，取石完成后放置ENBD。術(shù)后禁食、抗炎，無術(shù)后并發(fā)癥3-5d后拔管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及術(shù)后1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，定量數(shù)據(jù)采用x±s表示，定量數(shù)據(jù)的比較采用“檢驗，定性數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗或通過fisher精確概率法求取P值，a取雙側(cè)檢驗，P<0.05視為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

A組61例先行EST后行LC手術(shù)者，56例取石成功，其余5例因結(jié)石巨大發(fā)生嵌頓致取石失敗，失敗者術(shù)后72h行LC并腹腔鏡膽總管切開并膽道鏡網(wǎng)籃取石。56例EST手術(shù)取石成功者中術(shù)后留置ENBD，50例EST術(shù)后72h后行LC，48例成功，2例因膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)呈“冰凍狀”而轉(zhuǎn)開腹+T管引流術(shù)。EST取石成功者中4例發(fā)生急性胰腺炎同時伴尿淀粉酶升高、2例發(fā)生膽管炎，經(jīng)抗炎治療5-7d后，順利實施LC。A組二鏡聯(lián)合手術(shù)成功54例，術(shù)后住院7-13d，術(shù)后隨訪1年，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，十二指腸乳頭狹窄、反流性膽管炎各2例。見表2。

B組56例先行LC后行EST手術(shù)者，4例因慢性膽囊炎癥致腹腔內(nèi)粘連，膽囊三角邊界模糊不清，鏡下分離困難轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)+T管引流，其余52例順利實施LC，患者術(shù)后變換體位行ERCP+EST，ERCP均操作成功，EST術(shù)后，3例患者術(shù)中因多發(fā)性結(jié)石伴碎石困難轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并T管引流，其余49例患者成功取石。患者中術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎、高淀粉酶血癥各2例，膽漏、膽管炎各1例；術(shù)后住院時間5-11d。隨訪期內(nèi)，無結(jié)石復(fù)發(fā)，3例出現(xiàn)反流性膽管炎，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例。見表2。

3.討論

目前，LC已取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而單純應(yīng)用LC治療膽囊合并膽總管結(jié)石有一定的結(jié)石殘留概率，因此，單獨使用LC已不能徹底解決膽囊合并膽總管結(jié)石。90%的肝外膽管結(jié)石可通過EST清除。EST聯(lián)合LC治療膽囊合并膽總管結(jié)石無需T管引流，盡可能保留Oddis括約肌功能和消化道完整性，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，成為治療該病的較好選擇。對LC、EST序貫治療順序問題無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不少學(xué)者認(rèn)為EST+擇期LC手術(shù)方案能較好發(fā)揮內(nèi)鏡治療的微創(chuàng)優(yōu)勢，減少開腹幾率；也有學(xué)者認(rèn)為一次麻醉下先行LC而后接著行EST能避免兩次手術(shù)帶來的痛苦，即便LC或EST手術(shù)失敗也可立即行開腹手術(shù)。

筆者結(jié)合多年腹腔鏡與內(nèi)鏡操作經(jīng)驗及上述結(jié)果，認(rèn)為EST+擇期LC手術(shù)具備如下優(yōu)缺點、優(yōu)點：EST術(shù)前行ERCP可解膽總管結(jié)石的位置、大小，對壺腹部解剖結(jié)構(gòu)不清、膽道變異、Mifizzi綜合征患者，可做預(yù)見性EST術(shù)前評估，必要時放棄EST手術(shù)而直接開腹，避免LC手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)帶來的二次手術(shù)創(chuàng)傷。EST術(shù)后將膽囊合并膽總管結(jié)石簡化為單純的膽囊結(jié)石，直接性LC即可。同時，EST后ENBD可降低膽道壓力，減輕膽囊的水腫，降低膽管炎、膽瘺及十二指腸瘺的發(fā)生幾率，為LC創(chuàng)造更適宜的手術(shù)環(huán)境。缺點：行EST取石術(shù)后，由于保留膽囊，若擇期LC手術(shù)間隔時間較長，仍然存在膽囊結(jié)石自行排進膽總管或因手術(shù)操作致使結(jié)石進入膽總管的可能，嚴(yán)重者可能造成膽囊壁及周圍組織水腫導(dǎo)致LC困難。EST+LC手術(shù)需要兩次麻醉并兩次微創(chuàng)手術(shù)才能解決問題，EST術(shù)后患者易發(fā)生逆行感染。至于兩次手術(shù)的時間間隔，筆者認(rèn)為只要EST術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、胰腺炎或膽管炎、高淀粉酶血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后72h行LC較為合適。總體上EST+擇期LC手術(shù)符合理論上的序貫治療原則，但需要二次手術(shù)，住院時間長、費用高。

LC+EST手術(shù)優(yōu)點：LC術(shù)后行EST，能在一次性全麻下解決膽囊合并膽總管結(jié)石問題，無需二次手術(shù)，減輕患者疑慮，住院時間短；只要LC手術(shù)成功，不再有膽囊結(jié)石排入膽總管而增加EST手術(shù)難度的風(fēng)險。缺點：可能會出現(xiàn)由于LC術(shù)中因結(jié)構(gòu)欠佳而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的風(fēng)險，本組中4例（7.1%）的患者系此種情況；同時若EST術(shù)后取石失敗，也面臨行開腹手術(shù)的痛苦，本組中EST術(shù)后取石失敗者3例（5.8%）系此種情況，從兩組對比情況看，LC+EST手術(shù)開腹幾率確有高于EST+擇期LC手術(shù)的趨勢。

不論采用何種序貫手術(shù)方案，均涉及十二指腸鏡下手術(shù)取石失敗而改行開腹手術(shù)的問題。筆者認(rèn)為膽總管內(nèi)結(jié)石體積、數(shù)量是導(dǎo)致取石失敗的最重要原因。對于結(jié)石直徑1.5cm以下，多發(fā)結(jié)石3枚以下的膽總管結(jié)石，EST取石效果較佳，直徑2cm以上結(jié)石還是首先考慮膽總管切開取石為宜。另外，盡管EST取石后放置ENBD引流膽道，可減少術(shù)后并發(fā)癥，但術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率仍在11%-37%之間，這主要是由于乳頭完整性遭破壞，Oddis括約肌兩側(cè)壓力的降低增加了十二指腸內(nèi)容物進入膽道的風(fēng)險，可誘發(fā)十二指腸乳頭出血、急性胰腺炎、膽管感染等。本組資料中兩組患者術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率（11.1%VS12.2%）與出院1年隨訪期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率（9.3%vs8.2%）相近，未見明顯差異，也說明兩種序貫手術(shù)方案在手術(shù)安全性上相近。

綜上所述：EST+擇期LC方案術(shù)前可了解膽道解剖結(jié)構(gòu)、解除LC術(shù)前梗阻與炎癥，創(chuàng)造有利于LC的實施條件；LC+EST手術(shù)對內(nèi)鏡團隊的技術(shù)要求較高，退一步講，即便微創(chuàng)手術(shù)失敗，也可立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，減輕患者二次手術(shù)痛苦，縮短住院時間。