尹春俠

【摘要】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）健康教育所2006-08-29公布的最新居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示：中國(guó)大陸高血壓病人數(shù)已達(dá)1.6億，平均每年新發(fā)病例300萬(wàn)；患腦卒中病人已達(dá)600多萬(wàn)，每年新發(fā)病例約150萬(wàn)，而且還有繼續(xù)上升的趨勢(shì)。高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅為6.1%，相當(dāng)一部分病人因?yàn)闊o(wú)癥狀而未采取任何治療措施。若能堅(jiān)持用藥，改變不良行為及飲食習(xí)慣，90%的病人能夠?qū)⒀獕航抵琳Ｋ?。門診診療分析發(fā)現(xiàn)，目前高血壓并沒(méi)有得到很好的控制，相當(dāng)一部分病人的藥物治療方案是正確的，血壓控制效果卻不理想。作者在長(zhǎng)期開(kāi)展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，廣泛接觸大眾的基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)高血壓病人的用藥、行為及飲食習(xí)慣與治療效果進(jìn)行了關(guān)聯(lián)研究，發(fā)現(xiàn)用藥依從性（病人是否按醫(yī)囑用藥）差是社區(qū)高血壓病人藥物治療失敗的主要原因，相當(dāng)一部分病人不能按時(shí)定量用藥，忽視療程，忘服、漏服、亂服藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響治療效果。本文對(duì)社區(qū)高血壓病人藥物治療中依從性差的原因及解決方法進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】高血壓；依從性；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）03-0032-01

我國(guó)高血壓患者有發(fā)病率高、知曉率低、死亡率高的特點(diǎn)，隨著降壓藥的不斷更新?lián)Q代，現(xiàn)有的降血壓藥能使90%以上的高血壓病人血壓控制在正常水平，但在高血壓人群中，血壓正常率并不高，原因是多方面的，其中病人的服藥依從性差是血壓得不到有效控制的一個(gè)重要原因。服藥依從性是指病人的服藥行為與醫(yī)囑的一致性。而遵醫(yī)行為差也是血壓得不到有效控制的一個(gè)因素，遵醫(yī)行為是在治療和預(yù)防疾病方面，病人的行為與醫(yī)生的處方相符合的程度。遵醫(yī)行為一是病人對(duì)醫(yī)療措施的遵從，二是為防止疾病的發(fā)生，對(duì)健康教育與行為指導(dǎo)，避免危險(xiǎn)因素的預(yù)防措施的遵從。

1. 評(píng)估

社區(qū)護(hù)理發(fā)現(xiàn)部分高血壓患者由于無(wú)特別癥狀，常不引起重視，存在忘記服藥，有時(shí)不注意服藥；自覺(jué)癥狀改善時(shí)，自行停藥；服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)拒絕服藥；擅自調(diào)整藥量和自行換藥 。還有不少患者抱怨治療多年，血壓仍高居不下，同時(shí)又擔(dān)心高血壓藥有不良反應(yīng)，于是等到頭暈再服藥，直到發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥才被迫就醫(yī)。因此“管理高血壓”比“治療高血壓”更為重要。應(yīng)著眼于“控制率低”、“高致殘率、高死亡率”管理高血壓。

世界衛(wèi)生組織的建議，老年人的血壓應(yīng)控制在140/90毫米汞柱為好。不管收縮壓或者舒張壓，只要有一項(xiàng)超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即為血壓偏高，應(yīng)服用降壓藥或采用其它降壓方法使血壓下降，達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)最為合適，不可再進(jìn)一步降壓。

2. 措施

2.1 ①主動(dòng)發(fā)現(xiàn)高血壓患者：35 歲以上首診測(cè)血壓，社區(qū)醫(yī)生有條件發(fā)現(xiàn)更早的患者。對(duì)干預(yù)人群建立健康檔案進(jìn)行登記，②持續(xù)管理高血壓： 定期監(jiān)測(cè)。了解患者的治療依從性、對(duì)高血壓病及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)程度和生活方式， 對(duì)病人進(jìn)行隨訪和個(gè)體化指導(dǎo)，一定時(shí)間后進(jìn)行自身對(duì)照。③成立高血壓俱樂(lè)部：給患者交流的空間與時(shí)間，發(fā)揮治療效果好的患者的作用，提高患者的依從性，提高治療率、提高控制率。

2.2 健康教育 采取醫(yī)學(xué)講座、定期出宣傳板報(bào)等形式，對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素如肥胖、不合理飲食、過(guò)量飲酒等發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、用藥、檢測(cè)血壓等方面進(jìn)行健康教育。講座時(shí)間控制在1h以內(nèi)，多提問(wèn)、多答疑，有利于老年患者加深印象。

2.3 行為干預(yù) 超重與血壓水平呈正相關(guān)； 鈉攝入量與血壓呈正相關(guān)，老年人對(duì)鈉很敏感， 而且鈉的升壓作用是隨增齡而增強(qiáng)。嚴(yán)格控制食鹽攝入量，以<5g/d。適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉，控制體重。

2.3 戒煙限酒 吸煙并不是高血壓的直接原因，但吸煙是腦血管意外和心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素。飲酒會(huì)導(dǎo)致高血壓，男性飲酒量越大者血壓值越高，慢性飲酒，每日飲酒>30 mL 可導(dǎo)致血壓升高.建議高血壓患者飲酒忌過(guò)量。

2.4 藥物降壓 患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選擇降壓藥，開(kāi)始用一種藥，用藥后2 周復(fù)查1 次血壓，效果不好聯(lián)合用藥。同時(shí)，對(duì)有高血脂、糖尿病等相關(guān)疾病進(jìn)行合理治療?；颊弑仨毩私飧哐獕旱闹委熓且粋€(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，根據(jù)醫(yī)生制定的個(gè)體化治療方案，端正服藥意識(shí)，不能擅自停藥和隨便更換藥物。降壓必須做到緩慢、溫和、適度、血壓不可降得過(guò)低避免發(fā)生意外。

2.5 心理干預(yù) 通過(guò)交流與溝通按時(shí)隨訪可最大限度滿足患者的心理需要，提高患者對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，由配合治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療，提高了治療依從性。

2.6 監(jiān)護(hù)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者家庭成員學(xué)會(huì)測(cè)量血壓的正確方法，注意遵守定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)的原則，以保證日常血壓測(cè)量的可比性和準(zhǔn)確性，并加以記錄

3. 結(jié)果

通過(guò)對(duì)高血壓患者有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)， 患者對(duì)高血壓的知曉率、服藥率、血壓控制率得到了很大的提高， 絕大部分患者能講出高血壓病發(fā)生的危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥. 一些不良生活方式，如超重和肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、高鹽飲食、吸煙、飲酒和不健康的心理得到了明顯的校正，治療的依從性得到提高，遵醫(yī)行為得到改善。

4. 討論

我國(guó)國(guó)情決定了高血壓患者具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、低知曉率、低治療率及低控制率的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)在老年高血壓患者中體現(xiàn)得尤為突出。 多項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，長(zhǎng)期規(guī)則服藥，可有效降低因高血壓突然發(fā)作而造成死亡或殘障發(fā)生。因此，患者切勿任意停藥，家屬也應(yīng)善盡督導(dǎo)之責(zé)，提醒規(guī)則服藥，以免因一時(shí)情緒興奮或壓力使血壓驟升，誘發(fā)腦中風(fēng)等更嚴(yán)重的疾病。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員有必要深入社區(qū)，將相關(guān)知識(shí)傳授給患者和家屬， 采取綜合防治的策略才能奏效。使高血壓得到有效控制，減少腦卒中、心力衰竭、左室肥厚等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命期限和生存質(zhì)量。