李艷

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐的加快，人們物質(zhì)生活水平不斷提高，我國逐漸步入老齡化社會，使得我國患有慢性病的人群明顯增多。慢性病對人們的危害巨大，如果防治不及時，將會對社會、經(jīng)濟(jì)、群眾生命等各方面造成巨大的危害。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是防治慢性病的最有效途徑。在社區(qū)及社區(qū)的家庭開展慢性疾病的預(yù)防具有明顯優(yōu)勢，社區(qū)與社區(qū)內(nèi)的家庭將成為慢性病防治工作的最好平臺。社區(qū)開展慢性病防控工作，是一項長期且艱巨的任務(wù)。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，有效地對慢性疾病進(jìn)行防控，為慢性病患者提供全程的、全面的、針對性的醫(yī)療服務(wù)。而目前我國社區(qū)慢性病管理仍然存在許多問題，這些問題導(dǎo)致社區(qū)慢性病防控工作開展受到阻礙，本文針對慢性病管理存在的問題進(jìn)行探討。

一、慢性病管理存在的問題

1、社區(qū)內(nèi)人員自我保健意識薄弱，對慢性病危害性認(rèn)識不到位，特別是青年、中年人，對自我保健意識的缺乏，對慢性病認(rèn)識不足，導(dǎo)致社區(qū)大部分人員對慢性病將會給人們未來健康帶來的危害認(rèn)識不足，使得日常自我保健意識薄弱，社區(qū)人員自我保健意識不高，對慢性病危害性認(rèn)識不到位，使得社區(qū)慢性病防控工作開展難以實行。其次社區(qū)用于慢性病防治資金不足。目前社區(qū)慢性病防控工作所需經(jīng)費完全靠國家、政府，等上級部門撥款維持，而每年國家對社區(qū)慢性病防控工作撥款不足，這部分資金被用于針對幾種主要慢性病與導(dǎo)致慢性病危險因素的管理與干預(yù)，資金渠道的缺失，使得社區(qū)慢性病防控工作舉步維艱。同時社區(qū)對慢性病管理的信息系統(tǒng)不完善，雖然部分地區(qū)已經(jīng)開始使用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)，但對系統(tǒng)使用及利用率不高，這一問題也嚴(yán)重制約社區(qū)慢性病防控工作的順利開展。

2、人員配置不足嚴(yán)重制約著慢性病管理工作的順利開展。基層從事慢病管理的專業(yè)人員少，且兼職過多而承擔(dān)的工作任務(wù)繁重。慢性病管理工作的現(xiàn)狀多為，“一人多職，一人多能”，多數(shù)工作人員兼顧老年人管理、負(fù)責(zé)居民建檔、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因監(jiān)測工作等。人員嚴(yán)重不足，制約著慢性病管理工作的順利開展，根據(jù)調(diào)查顯示目前工作人員最低每人負(fù)責(zé)0.2萬人口監(jiān)測管理工作，而有些地區(qū)每名工作人員最高負(fù)責(zé)3.8萬人口的監(jiān)測管理工 作。同時由于人員隊伍不穩(wěn)定，導(dǎo)致培訓(xùn)難度加到，經(jīng)驗豐富人員不足，總體專業(yè)技能素質(zhì)不高，這些問題都制約著慢性病管理工作的順利開展，而這一問題則嚴(yán)重影響著對患者指導(dǎo)工作的準(zhǔn)確性及實際工作中的實效性。

3、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病人管理上的雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，未建立良好的運作機(jī)制，導(dǎo)致上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接、責(zé)任不明確，影響者慢性病管理工作的順利進(jìn)行。

二、對策

1、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)活動。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)設(shè)置慢性病防治知識宣傳欄，介紹慢性病的危害性，介紹慢性病的防治措施，定期進(jìn)行信息更新。對社區(qū)內(nèi)固定居住人員進(jìn)行慢性病防治知識普及，發(fā)放關(guān)于慢性病防治知識健康教育手冊，重點介紹慢性病的危害及防治措施，建立社區(qū)內(nèi)居民的良好生活習(xí)慣，有效控制慢性病高危人群的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，開設(shè)咨詢點，為患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期舉行慢性病相關(guān)知識講座，提倡社區(qū)居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，建立社區(qū)居民健康的生活方式。

2、建立完善的上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。建立健全完善的上下級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，建立專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)連接上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診。同時規(guī)范管理，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，明確轉(zhuǎn)診條件，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診程序，根據(jù)社區(qū)實際情況，制定符合社區(qū)實際情況的操作辦法，做到可操性強(qiáng)，雙向轉(zhuǎn)診。形成良好的運行機(jī)制，小病社區(qū)防控，大病醫(yī)院治療，康復(fù)社區(qū)調(diào)養(yǎng)。

3、做好技能培訓(xùn)。首先應(yīng)當(dāng)做好公衛(wèi)人員慢病管理流程及工作思路建立的培訓(xùn)。加強(qiáng)公衛(wèi)人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎(chǔ)工作的技能培訓(xùn)，加強(qiáng)健康體檢相關(guān)基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)。應(yīng)有上級條件較好且經(jīng)驗豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)技能與隨訪管理技能的培訓(xùn)。

4、建立上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查機(jī)制。對35歲以上初診病人首診測血壓、測血糖的制定進(jìn)行篩查，提高慢性病篩查的真實性。根據(jù)門診、住院篩查的病例情況，將高危人群完善登記，做好隨訪。

（作者單位：襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院）