瓦熱斯江·尼牙孜 趙巍 米爾阿里木·木爾提扎 王利 袁宏

論著·經(jīng)驗交流

雙向鋸齒縫線在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

瓦熱斯江·尼牙孜 趙巍 米爾阿里木·木爾提扎 王利 袁宏

目的 比較用雙向鋸齒縫線和常規(guī)薇喬線縫合人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (Total Knee Arthroplasty,TKA)中縫合關(guān)節(jié)囊的臨床療效及患者對切口愈合滿意度的差異性。方法 回顧性選取自2013年1月～2013年12月在我院關(guān)節(jié)外科接受TKA術(shù)的符合本研究納入標準的患者90例(選用雙向鋸齒線的50例，常規(guī)薇喬線縫合的40例)。分別比較倆組之間患者手術(shù)時間，術(shù)后切口并發(fā)癥，患者術(shù)后1月和3月時的術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié) HSS評分,患者對切口愈合的滿意度以及同期的傷口愈合情況。結(jié)果 雙向鋸齒線組的患者手術(shù)時間較薇喬線縫合組明顯縮短，且時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (<0.05)。而兩組之間患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率，患者對傷口愈合滿意度及術(shù)后同期 HSS評分均無明顯差異性 (>0.05)。結(jié)論 用雙向鋸齒縫線縫合關(guān)節(jié)囊較薇喬線縫合相比能夠有效縮短縫合時間及手術(shù)時間，具有更好的性價比。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；雙向鋸齒縫線；切口閉合

手術(shù)切口的安全和有效閉合對于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)來說極為重要[1]。手術(shù)切口閉合是常被忽略的影響手術(shù)成功和臨床療效的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的TKA手術(shù)切口分層閉合方法是用薇喬線進行間斷縫合或連續(xù)縫合。近期，一種新的雙向鋸齒縫線開始被選擇性用于各外科領(lǐng)域。這種雙向鋸齒縫線被稱具有無需打結(jié)，減少對周圍組織血運破壞，能夠提高手術(shù)效率以及對周圍軟組保護性較好等優(yōu)勢[2-4]。目前尚無臨床對照研究指出在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中雙向鋸齒縫線跟傳統(tǒng)的薇喬線的應(yīng)用比較。本研究中通過分析在我院關(guān)節(jié)外科接受TKA術(shù)的90例患者，來進一步比較倆種不同的縫合方式的TKA患者在術(shù)后臨床效果以及患者對傷口愈合的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取自2013年1月～2013年12月在我院關(guān)外科接受TKA術(shù)的符合本研究納入標準的患者90例。其中術(shù)中選用雙向鋸齒縫線縫合關(guān)節(jié)囊的患者50例，選用常規(guī)薇喬線縫合的為40例。納入標準為：所有患者均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，均行單側(cè)TKA。排除標準：TKA后翻修術(shù)，患有風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，轉(zhuǎn)移性腫瘤，激素依賴性疾病，免疫功能低下，糖尿病以及術(shù)區(qū)局部區(qū)域有濕疹或牛皮癬等皮膚疾病的患者。目前實際臨床治療中，TKA患者群體中肥胖患者的比例逐漸增大，且國內(nèi)外研究中暫未將肥胖當TKA絕對禁忌癥。為使本研究更貼近實際，故肥胖患者(體重指數(shù)>30Kg/m2)也被納入到研究中。

1.2 治療方法

將患者分為兩組，分別為薇喬線組和鋸齒線組。所有的患者手術(shù)均由我科同一組醫(yī)師完成，均采用膝關(guān)節(jié)正中標準切口，手術(shù)操作盡可能按統(tǒng)一標準來完成，術(shù)中選用的假體均為強生公司 PFC-RP類型，(骨水泥型，不保留后交叉韌帶型假體)。縫合手術(shù)切口時讓患肢處于45°屈曲狀態(tài)進行縫合，便于降低術(shù)區(qū)張力。閉合手術(shù)切口時采用分三層逐層縫合。兩組分別選用用2-PDO型Quill(size2PDO;Quill SRS, Angiotech)雙向鋸齒線從關(guān)節(jié)囊正中開始進行雙向連續(xù)縫合(見圖1)或用1-0型薇喬線 (size1Vicryl;Ethicon,Inc.)進行間斷縫合關(guān)節(jié)囊?？p合完關(guān)節(jié)囊后，兩組患者手術(shù)切口中間組織層均用0-0型薇喬線 (size0 Vicryl;Ethicon,Inc.)縫合，真皮層均用2-0可吸收縫線(Monocryl2-0)進行縫合。最后用釘皮器進行進一步吻合切口皮膚，用同一種輔料進行包扎術(shù)區(qū)。兩組術(shù)后患者均接受統(tǒng)一的圍手術(shù)期康復(fù)治療，其中包括連續(xù)被動運動 (CPM)，主動或輔助下進行增大關(guān)節(jié)活動度鍛煉以及步態(tài)訓(xùn)練等一系列專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練?；颊叱鲈汉?，在家繼續(xù)康復(fù)鍛煉并定期跟康復(fù)醫(yī)師聯(lián)系，對康復(fù)治療方案進行相應(yīng)的調(diào)整?；颊咴谛g(shù)前，術(shù)后1月，術(shù)后3月時根據(jù)HSS評分標準對術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，手術(shù)切口愈合情況以及患者對手術(shù)切口愈合的滿意度進行評估。

圖1 術(shù)中用雙向鋸齒線進行關(guān)節(jié)囊縫合

1.3 評價及統(tǒng)計方法

在本研究中我們記錄兩組患者手術(shù)縫合時間以及手術(shù)切口長度以便進行組間比較。手術(shù)縫合時間記錄為從關(guān)節(jié)囊第一針縫合開始到釘皮器最后一釘縫合皮膚的總時間。手術(shù)切口總長度則于患肢處于45°屈曲狀態(tài)時進行測取。術(shù)后第一次更換切口輔料開始密觀手術(shù)切口愈合情況及圍手術(shù)期切口并發(fā)癥。記錄患者在住院期間及出院后發(fā)生的切口并發(fā)癥。本研究中因術(shù)后切口周圍皮溫較高，明顯發(fā)紅等癥狀持續(xù)存在而需要靜脈或口服抗生素10天以上或需要二次手術(shù)處理感染的患者定義為淺表切口感染，若在二次手術(shù)處理感染過程中關(guān)節(jié)假體周圍組織細菌培養(yǎng)陽性者，則考慮為深部假體周圍感染。

本研究中通過國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用的Hollander術(shù)后切口愈合美觀程度評分標準[5]來對術(shù)后1月，術(shù)后3月時的切口愈合情況進行評價。該評價系統(tǒng)是分成從最差愈合效果0級至最佳愈合效果6級。主要是從手術(shù)傷口是否有錯位，對合不齊，對合邊距超過2mm，邊緣內(nèi)翻，過分扭曲以及傷口整體美觀程度等六項標準進行綜合評分。雖然兩組患者均進行分層逐層縫合，但本研究中我們希望通過以上評分標準進一步探討選用雙向鋸齒縫線和常規(guī)薇喬線縫合關(guān)節(jié)囊是否對最終傷口皮膚愈合美觀度產(chǎn)生影響?；颊咦陨韺谟锨闆r的滿意度通過Likert評分標準[1]進行評價?；颊吒鶕?jù)自己對傷口愈合的期望值對實際傷口愈合情況進行評分：比預(yù)期的好很多；比自己預(yù)期的好一些；跟自己預(yù)期一樣；比自己預(yù)期差一些；比自己預(yù)期差很多 (詳見表4)。

本研究通過我院倫理委員會審批通過，且參與本研究的所有患者在納入到本研究之前均給予詳細解釋，并簽字本研究知情同意書。利用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理本研究有關(guān)的數(shù)據(jù)。術(shù)前，術(shù)后1個月及術(shù)后3個月時兩組之間相關(guān)的參數(shù)變量進行 檢驗，而非參數(shù)變量進行2檢驗，以<0.05視為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡，身高，體重，體重指數(shù)(BodyMass Index, BM I)以及術(shù)前患肢HSS評分無明顯差異性，(>0.05)(詳見表1)。兩組手術(shù)傷口長度之間的差異性無統(tǒng)計學(xué)意義 (> 0.05)。本研究中無失訪患者。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況

研究發(fā)現(xiàn)薇喬線組縫合傷口時間和手術(shù)總時間明顯較鋸齒線組長，且時間差異性有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。兩組患者中均未現(xiàn)嚴重的淺表切口感染及深部假體感染等情況。2例薇喬線組中和3例鋸齒線組患者出院后3～5周期間前后出現(xiàn)切口周圍發(fā)紅，皮溫略高等情況。這些患者均經(jīng)口服抗生素7～10左右癥狀逐漸消失 (詳見表3)。另外還有1例薇喬線組患者術(shù)后14后突然摔倒，導(dǎo)致術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口局部裂開，需要二次手術(shù)縫合。二次手術(shù)后3月時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)麻醉下行手法關(guān)節(jié)松解后患者關(guān)節(jié)活動幅度從之前的15～70°好轉(zhuǎn)為15～90°。除此之外，兩組患者均發(fā)生與傷口愈合無關(guān)的其他并發(fā)癥。1例薇喬線組術(shù)后3月出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛進行心臟冠脈支架植入術(shù)，另有1例患者術(shù)后2月時出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折。鋸齒線組1例患肢術(shù)后6周時因摔倒至肱骨骨折，術(shù)后出現(xiàn)切口延遲愈合，口服抗生素7天后癥狀消失，另有1例患者腰背部出現(xiàn)蜂窩織炎，需口服抗生素5天。術(shù)后并發(fā)癥總數(shù)和從術(shù)后到出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)的時間兩組患者無明顯差異性(>0.05)(詳見表3)

表2 兩組患者手術(shù)時間比較

表3 圍手術(shù)期并發(fā)癥

表4 切口愈合美觀程度與患者對切口愈合滿意度

患者術(shù)后1月，3月時術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié) HSS評分均無差異性。根據(jù)Hollander和Likert評分標準對兩組患者傷口愈合情況進行評價得，兩組之間傷口愈合程度無明顯差異性(>0.05)(見表4)。

3 討論

傷口閉合雖然不是TKA最核心的步驟，但是仍應(yīng)該引起足夠的重視。因閉合傷口需要時間較長，可能直接影響到切口愈合和術(shù)后是否感染[8,14]。隨著雙向鋸齒縫線在整形外科[3,5,6]，婦科[7,8]，普外科[9,10]手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，最近也被逐漸推進到骨科手術(shù)當中[4,11]，且發(fā)現(xiàn)效果良好。雙向鋸齒縫線之所以能夠迅速被各科手術(shù)應(yīng)用，因為它能夠提高手術(shù)效率[11]，具有良好的生物學(xué)抗張強度[4]，降低瘢痕形成[12]等優(yōu)勢。我們在研究中發(fā)現(xiàn)雙向鋸齒縫線不僅能夠加快手術(shù)速率，且不會因患者體個體差異而產(chǎn)生排異反應(yīng)影響傷口愈合。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)雙向鋸齒線較薇喬線能夠更快，能夠減少打結(jié)等優(yōu)勢，能顯著縮短手術(shù)時間，而雙鋸齒線不影響最終手術(shù)療效且切口愈合美觀程度。Vakil等在其研究者指出[4]，若因特殊原因需術(shù)后進行二次切開原切口，雙向鋸齒線較薇喬線更為容易。有關(guān)文獻報道[13]，手術(shù)時間延長會顯著增加手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。故從提高手術(shù)效率等特點分析，雙向鋸齒線能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

然而本研究存在一些不足之處。首先，本研究樣本量相對較少，需進一步擴大樣本量，對患者術(shù)前各種個體差異性進行更詳細地分析，便于結(jié)論更為準確。其次，本研究研究方案較為簡略。兩組患者之間只有縫合關(guān)節(jié)囊時所采用的縫線有差異，其余各層組織縫合方法均相同。因相關(guān)文獻報道[15]，TKA中若選用薇喬線對關(guān)節(jié)囊進行連續(xù)縫合，術(shù)后短期發(fā)生吻合端破裂的可能性較大。故為安全起見本研究中薇喬線組患者術(shù)中選用間斷縫合方式，然而這導(dǎo)致兩中縫合方法比較的非同質(zhì)性，同樣是可能導(dǎo)致手術(shù)時間不同的原因。

總之，雙向鋸齒縫線較薇喬線能夠有效地縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，而不影響傷口愈合及患者對愈合滿意度等優(yōu)勢。故雙向鋸齒線在各外科領(lǐng)域有廣泛的使用空間和優(yōu)勢。至于其對患者總治療費用的影響需要進一步綜合考慮不同的醫(yī)療機構(gòu)費用及患者圍手術(shù)期其他因素。

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Use of barbed sutures for closure of total knee arthroplasty

Wa Re Si Jiang.Ni Ya Zhi,Zhao Wei,Mi Er A Li Mu.Mu Er Ti Zha,et al.Department Of Orthopedics,the People's Hospital Of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Urumqi,830001,China

Objective The aim of this study is to compare the operation efficacy and patient's satisfaction of using a bidirectional barbed sutures with traditional vicryl in deep closure of primary total knee arthroplasty.Methods Ninety patients with single osteoarthritis knee who underwent TKA at our department from January 2013 to December 2013were retrospectively analyzed (50 consecutive patients used bidirectional barbed sutures and 40 consecutive patients used vicryl). The rate of complications,time to closure,length of surgery,the cosmesis satisfaction degree of patients and HSS scores at one month and three month postoperatively were evaluated.Results The deep closure time was noted significantly faster in barbed suture group(<0.05).The complication rate at three month of follow-up,the cosmesis satisfaction degree of patients and HSS scores at one month and three month were similar(>0.05).Conclusion Closure of deep layer performed with barbed sutures were significantly faster than those performed with conventional vicryl sutures and without an associated increase in complications.

Total Knee Arthroplasty(TKA);Bidirectional barbed sutures;wound closure

R683

B

瓦熱斯江·尼牙孜（1973-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)外科與老年病學(xué)。

*[通訊作者]袁宏(1956-)男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向:關(guān)節(jié)外科與老年病學(xué)。

2014-06-03)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.016

swgk2014-06-0105

新疆維吾爾自治區(qū)自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)外科，新疆烏魯木齊830001