鄒品飛，李 云，阮 燕，袁麗萍，李 瀟，吳 欣，閻晉南，陳 爍，高崇陽(yáng)，和菊花，梁婷婷，閔曉蕾

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.功能科，b.婦科，c.放射科，云南 昆明 650021)

腘動(dòng)脈血流頻譜改變對(duì)下肢動(dòng)脈近心段重度狹窄的診斷價(jià)值

鄒品飛a，李 云a，阮 燕b，袁麗萍a，李 瀟a，吳 欣a，閻晉南a，陳 爍a，高崇陽(yáng)a，和菊花a，梁婷婷a，閔曉蕾c

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.功能科，b.婦科，c.放射科，云南 昆明 650021)

目的 探討腘動(dòng)脈血流頻譜改變對(duì)下肢動(dòng)脈近心段重度狹窄的診斷價(jià)值。方法 經(jīng)CTA或DSA診斷證實(shí)的106條髂腘段動(dòng)脈重度狹窄下肢動(dòng)脈為研究組，154條髂腘段動(dòng)脈無(wú)重度狹窄下肢動(dòng)脈為對(duì)照組，將腘動(dòng)脈血流頻譜與CTA或DSA檢查結(jié)果對(duì)比，分析以腘動(dòng)脈頻譜呈“小慢波”波形、收縮期流速< 35 cm/s和收縮期加速時(shí)間> 0.11 s診斷近心段重度狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果 與對(duì)照組比較，①研究組腘動(dòng)脈小慢波出現(xiàn)率增高，流速降低，加速時(shí)間延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。②分別以腘動(dòng)脈頻譜呈“小慢波”波形、收縮期流速< 35 cm/s、收縮期加速時(shí)間> 0.11 s以及三者聯(lián)合，診斷下肢動(dòng)脈近心段重度狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為：95.41%、98.68%、97.31%、98.11%、96.75%；92.98%、100%、95.38%、100%、94.81%；91.38%、100%、96.15%、100%、93.51%；98.11%、98.70%、98.46%、98.11%、98.70%。結(jié)論 腘動(dòng)脈遠(yuǎn)段“小慢波”波形和流速<35 cm/s及加速時(shí)間> 0.11 s對(duì)下肢動(dòng)脈近心段重度狹窄均有較高的診斷價(jià)值，綜合考慮可提高診斷準(zhǔn)確性。

下肢動(dòng)脈；重度狹窄；超聲檢查

下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞病變的診斷方法有彩色多普勒、多排螺旋CT血管成像(Multi-slice angiography，MSCTA)、MR血管成像(MR angiography，MRA)及動(dòng)脈造影(DSA)等。CTA、MRA通過(guò)后處理能直觀、清晰顯示大范圍血管圖像，給臨床提供豐富的診療信息。但DSA、CTA使用含碘造影劑，過(guò)敏及腎功嚴(yán)重受損患者限制其使用。MRA成像不需要使用造影劑，但對(duì)于低流速血管的顯示欠佳，三維對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像(3D contrast enhanced MR angiography，3D CE-MRA)使用高濃度釓對(duì)比劑，與腎源性系統(tǒng)性纖維化發(fā)生關(guān)系密切[1～5]。彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、方便等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用日益普及，但操作者的手法及熟練程度可影響診斷結(jié)果，下肢髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈下段不易清晰顯示，且對(duì)鈣化斑塊顯示差[6～8]。分析腘動(dòng)脈血流頻譜改變?cè)\斷下肢動(dòng)脈近心段嚴(yán)重病變，可避免因顯示不清而漏診病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2014年4月以DSA或CTA診斷結(jié)果為髂腘段動(dòng)脈重度狹窄的106條下肢動(dòng)脈歸入研究組，154條髂腘段動(dòng)脈無(wú)重度狹窄下肢動(dòng)脈歸入對(duì)照組。

1.2 檢測(cè)方法 采用Siemens Acuson Sequoia 512，ALOKA prrosoundа10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～12.0 MHz。檢查中視情況使用線陣高頻探頭、凸陣低頻探頭，按血管條件進(jìn)行掃查。將下肢動(dòng)脈從髂總至腘動(dòng)脈分為髂總、髂外、股淺、腘、脛前、脛后、足背動(dòng)脈幾個(gè)動(dòng)脈節(jié)段?；颊呷⊙雠P位，充分暴露下肢，二維及彩色多普勒血流成像觀察動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、管壁、血流充盈情況及頻譜，存儲(chǔ)相應(yīng)部位二維、血流及頻譜圖像。重點(diǎn)采集腘動(dòng)脈頻譜(腘動(dòng)脈頻譜收縮期波形圓鈍，流速減低、頻窗消失的單向單峰、單向雙峰、雙向雙峰波，見(jiàn)圖1，統(tǒng)稱為“小慢波”波形[9～11])，觀察頻譜形態(tài)改變，測(cè)量收縮期流速及加速時(shí)間(acceleration time，AT)，測(cè)量角度≤ 60°，測(cè)量三次取平均值，對(duì)照DSA或CTA結(jié)果，分析血流頻譜變化對(duì)近心段重度狹窄的診斷價(jià)值。超聲估測(cè)狹窄程度，結(jié)合內(nèi)徑測(cè)量和流速比值估測(cè)狹窄程度[12]。完成超聲檢查后，進(jìn)一步行DSA或CTA檢查證實(shí)病變狹窄程度。以DSA檢查結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)：重度狹窄，直徑狹窄率75%～99%或閉塞[12]。

圖1 近段重度狹窄遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈小慢波

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究組重度狹窄病變節(jié)段151處，狹窄程度79%～100%，超聲表現(xiàn)為狹窄處血流束變細(xì)，流速增高(圖2a)，閉塞節(jié)段未見(jiàn)明顯血流顯示(圖2b)。與DSA或CTA檢查結(jié)果比較(圖2c)，超聲檢出145處，4條閉塞肢體伴有重度狹窄超聲漏診狹窄部位。7處超聲結(jié)果與其他檢查結(jié)果不符，3處超聲診斷為閉塞，但DSA提示為重度狹窄，4處超聲診斷為重度狹窄，CTA診斷為閉塞。超聲診斷符合率為91.39%。

圖2 下肢動(dòng)脈重度狹窄患者檢查所見(jiàn) a：彩色多普勒示右側(cè)髂外動(dòng)脈局部重度狹窄，狹窄處流速明顯增高，大于400 cm/s；b：左側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞節(jié)段未見(jiàn)明顯血流顯示；c：CTA顯示右側(cè)髂外動(dòng)脈局部重度狹窄，左側(cè)髂總動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)嚴(yán)重狹窄。

2.2 血流頻譜參數(shù) 研究組中有2條超聲檢查側(cè)枝較粗大(1條股淺動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，1例髂外動(dòng)脈閉塞)，腘動(dòng)脈頻譜流速減低，頻譜形態(tài)基本正常；其余104條(98.11%)腘動(dòng)脈頻譜均表現(xiàn)為小慢波改變，單向雙峰波67條，單向單峰波30條，雙向雙峰波9條(圖1、4)；對(duì)照組5條(3.2%)腘動(dòng)脈出現(xiàn)小慢波波形，單向雙峰波1條，雙向雙峰波4條。研究組和對(duì)照組流速分別為(27.10±7.68)cm/s和(62.38±17.56)cm/s；AT分別為(0.162±0.035)s和(0.094±0.051)s。與對(duì)照組比較，研究組腘動(dòng)脈小慢波出現(xiàn)率增高，流速降低，加速時(shí)間延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。分別以腘動(dòng)脈頻譜呈小慢波改變、收縮期流速< 35 cm/s、 AT> 0.11 s及三者聯(lián)合診斷近心段有重度狹窄，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 腘動(dòng)脈血流頻譜診斷下肢動(dòng)脈近心段狹窄的價(jià)值 (%)

3 討論

正常肢體的流速曲線常表現(xiàn)為三相波[13]，即收縮期正向、舒張?jiān)缙谛纬晌挥诨€下方的反向波以及舒張中晚期血流恢復(fù)基線上方的正向波(圖1)。

利用血管遠(yuǎn)端小慢波診斷近端狹窄，在腎動(dòng)脈近端狹窄的診斷中應(yīng)用較多[11]，且有較高的應(yīng)用價(jià)值。本組重度狹窄106條下肢動(dòng)脈，腘動(dòng)脈98.11%(104/106)血流頻譜出現(xiàn)小慢波波形，應(yīng)用小慢波波形診斷近心段重度狹窄的特異性較高，但敏感性不夠可靠，可能在一些長(zhǎng)段的中度狹窄時(shí)，由于能量的損失較多，也可出現(xiàn)小慢波波形，本組非重度狹窄中出現(xiàn)的5條，近段均有中度狹窄。另外部分重度狹窄病變，側(cè)支循環(huán)較好時(shí)，遠(yuǎn)端頻譜可基本正常，本組106條肢體中有1條股淺動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，1條髂外動(dòng)脈閉塞，側(cè)支較粗大，腘動(dòng)脈頻譜流速減低，頻譜形態(tài)基本正常。從本組病例結(jié)果可見(jiàn)動(dòng)脈遠(yuǎn)心段小慢波，提示近段管腔必然存在狹窄病變，雖然小部分為中度狹窄，對(duì)于提示診斷幫助較大，但部分管腔閉塞側(cè)枝較好時(shí)，頻譜形態(tài)可基本正常，此時(shí)需要分析其它血流參數(shù)幫助診斷。

狹窄遠(yuǎn)端因血流灌注減少，流速減低，已經(jīng)很明確。本組病例顯示，下肢動(dòng)脈近心段重度狹窄時(shí)，以腘動(dòng)脈收縮期流速< 35 cm/s診斷近心段重度狹窄的特異性較好，但易受心功能嚴(yán)重減弱、近段中度狹窄或腘動(dòng)脈長(zhǎng)段瘤樣擴(kuò)張等影響，本組病例非重度狹窄組中流速< 35 cm/s者至少有上述一種表現(xiàn)。

本組下肢髂腘動(dòng)脈段重度狹窄者，以AT> 0.11 s診斷近心段重度狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為91.38%、100%、96.15%，但小部分側(cè)支較好，近段長(zhǎng)段中度狹窄，也會(huì)影響診斷準(zhǔn)確性。

從本組病例研究結(jié)果顯示，利用腘動(dòng)脈“小慢波”波形，收縮期流速< 35 cm/s，AT> 0.11 s雖然也不能完全準(zhǔn)確診斷所有近心段重度狹窄病變，但可提高診斷準(zhǔn)確性，排除部分非狹窄原因所致流速減低及加速時(shí)間延長(zhǎng)病例。

綜上，利用遠(yuǎn)端血流流速曲線變化診斷近心段病變可能會(huì)受到多種因素的影響，但結(jié)合波形形態(tài)、流速及AT改變，顯然可快速篩查出嚴(yán)重的病變。然而本組病例只觀察腘動(dòng)脈段血流流速曲線，并且病變僅局限在髂腘動(dòng)脈段，對(duì)于腘動(dòng)脈以下動(dòng)脈段及腹主動(dòng)脈段病變，是否可用，尚需進(jìn)一步研究。同時(shí)近段局限性病變與彌漫性，單節(jié)段病變與多節(jié)段病變間是否有差異，限于本組病例數(shù)較少，還需研究總結(jié)。

綜上所述，腘動(dòng)脈“小慢波”波形、收縮期流速< 35 cm/s及AT > 0.11 s診斷近心段重度狹窄均有較高的應(yīng)用價(jià)值，綜合考慮可提高診斷準(zhǔn)確性。

[1]1Prince MR，Zhang H，Morris M，et al.Incidence of nephrogenic systemic fibrosis at two large medical centers[J].Radiology，2008，248(3)：807-816.

[2] Grobner T.Gadolinium-a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis[J].Nephrol Dial Transplant，2006，21(4)：1104-1108.

[3] Kuo PH，Kanal E，Abu-Alfa AK，et al.Gadoliniumbased MR constrast agents and nephrogenic systemic fibrosis[J].Radiology，2007，242：647-649.

[4] Boyd AS，Zic JA，Abraham JL.Gadolinium deposition in nephrogenic fibrosing dermopathy[J].J Am Acad Dermatol，2007，56：27-30.

[5] Thmsen HS.Nephrogenic systemic fibrosis：A serious late adverse reaction to gadodiamide[J].Eur radiol，2006，16：2619-2621.

[6] Sarwar A，Rieber J，Mooyaart EA，et al.Calcified plaque：measurement of area at thin-section flat-panel CT and 64-section multidetector CT and comparison with histopathologic findings[J].Radiology，2008，249：301-306.

[7] Ouwendijk R，de-Vries M，Pattyanma PM，et al.Imaging peripheral arterial disease：a randomized controlled trial comparing contrast-enhanced MR angiography and multi-detector row CT angiography[J].Radiology，2005，236(3)：1094-1101.

[8] Bertolotti C，Qin Z，Lamontagne B，et al.Influence of multiple stenoses on echo-Doppler functional diagnosis of peripheral arterial disease：a numerical and experimental study[J].Ann Biomed Eng，2006，34：564-574.

[9]Handa N，F(xiàn)ukunaga R，Etani H，et al.Efficacy of echo-Doppler examination for the evaluation of renovascular disease[J].Ultrasound Med Biol，1988，14：1-5.

[10]Bude RO，Rubin JM，Plau JF，et al.Pulsua tardus：its cause and potential limitations in detection of arterial stenosis[J].Radiology，1994，190(3)：779-784.

[11]李建初，姜玉新，秦衛(wèi)，等.Tardus-Parvus波形在腎動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2006，15(9)：677-680.

[12] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì).血管和淺表器官超聲檢查指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012，27.

[13]唐杰，溫朝陽(yáng).腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：60.

Diagnostic value of the changes in popliteal artery blood flow spectrum for severe proximal stenosis of heart

ZOUPin-feia，LIYuna，RUANYanb，YUANLi-pinga，LIXiaoa，WUXina，YANJin-nana，CHENShuoa，GAOChong-yanga，HEJu-huaa，LIANGTing-tinga，MINXiao-leic

(a.DepartmentofFunctionTest，b.DepartmentofGynecology，c.DepartmentofRadiology，YunnanProvincialTraditionalChineseMedicineHospital；TheFirstAffiliatedHospital，YunnanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Kunming650021，China)

Objective To investigate the diagnostic value of the changes in popliteal artery blood flow spectrum for severe proximal stenosis of heart.Methods One hundred and six iliac popliteal arteries with severe stenosis that had been confirmed by CT angiography(CTA)and digital subtraction angiography(DSA)were selected as research group while 154 without stenosis were used as control group.The popliteal artery blood flow spectrum were compared with the results of CTA and DSA to analyze the sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of severe proximal stenosis of heart by using indexes such as “tardus-parvus waveform” of the popliteal artery spectrum，systolic velocity < 35 cm/s and systolic acceleration time > 0.11 s.Results ① The incidence of “tardus-parvus waveform” in the research group was significantly higher than that in the control group(P< 0.05). The blood flow rate was decreased and acceleration time was delayed in the research group when compared to the control group(allP< 0.05).②The sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive and negative predictive values of the “tardus-parvus waveform” were 95.41%，98.68%，97.31%，98.11% and 96.75%，respectively.The diagnostic parameters for systolic velocity < 35 cm/s were 92.98%，100%，95.38%，100% and 94.81%，respectively while systolic acceleration time > 0.11 s were 91.38%，100%，96.15%，100% and 93.51%，respectively.These diagnostic parameters were 98.11%，98.70%，98.46%，98.11% and 98.70%，respectively if the three indexes were combined.Conclusion The “tardus-parvus waveform”，velocity <35 cm/s and the acceleration time >0.11 s of popliteal artery blood flow spectrum all have high diagnostic value for severe proximal stenosis of heart.The accuracy may be increased if the three indexes are combined.

Severe stenosis； Lower limb artery； Ultrasondgraphy

R445.1；R543.5

A

1672-6170(2015)03-0080-04

2014-07-09；

2014-12-03)