徐 磊，楊天和，張?jiān)茤|，裴 東，張明靜，黃 青，曹光營(yíng)

(1.貴州省安順市人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 安順 561000； 2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用替羅非班無(wú)復(fù)流及慢血流的臨床療效觀察

徐 磊1，楊天和2，張?jiān)茤|1，裴 東1，張明靜1，黃 青1，曹光營(yíng)1

(1.貴州省安順市人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 安順 561000； 2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550000)

目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用替羅非班經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中無(wú)復(fù)流及慢血流的臨床療效。方法 選取2012年7月至2013年6月接受PCI治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者69例，通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組28例(未接受替羅非班治療)、治療1組25例(靜脈內(nèi)推注替羅非班)和治療2組16例(靜脈內(nèi)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)均推注替羅非班)。比較三組TIMI血流、校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)、住院期間不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)及出血事件發(fā)生率。結(jié)果 治療1組和治療2組的TIMI血流3級(jí)獲得率高于對(duì)照組，CTFC幀數(shù)及MACE發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，治療2組PCI后末次CTFC幀數(shù)低于對(duì)照組及治療1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。三組術(shù)后出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 應(yīng)用替羅非班對(duì)PCI中無(wú)復(fù)流及慢血流具有良好的臨床療效及安全性，值得臨床推廣。

替羅非班；冠狀動(dòng)脈介入治療；臨床療效

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建有效的治療方法。但在PCI的圍手術(shù)期需強(qiáng)力的抗血小板治療以進(jìn)一步改善心肌灌注，預(yù)防PCI圍術(shù)期和術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生血栓事件。無(wú)復(fù)流是指經(jīng)過(guò)PCI開通病變血管后，冠狀動(dòng)脈原狹窄病變處無(wú)夾層、無(wú)血栓、無(wú)痙攣和沒有明顯的殘余狹窄，但血流明顯減慢(TIMI0～1級(jí))。其中血流減慢為TIMI 0～1級(jí)被稱為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，TIMI 2級(jí)則被稱為慢血流現(xiàn)象。無(wú)復(fù)流及慢血流影響PCI近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，使急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的病死率增加，是心肌組織血流恢復(fù)正?；颊叩?0倍[1]。我院選用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班對(duì)PCI中無(wú)復(fù)流及慢復(fù)流患者進(jìn)行治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年6月在貴州省安順市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并接受PCI治療的ACS患者69例，其中男55例，女14例，年齡51～82歲[(64.7±11.5)歲]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克(收縮壓<80 mmHg)；②NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③未能良好控制的高血壓(> 160/ 100 mmHg)；④肝腎功能不全； ⑤活動(dòng)性出血，3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)有大手術(shù)或外傷病史，6個(gè)月內(nèi)有腦血管意外病史；⑥患者拒絕接受PCI。入選患者通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組28例、治療1組25例、治療2組16例。三組患者的年齡、性別比例、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有入選患者在PCI術(shù)前常規(guī)嚼服阿司匹林腸溶片及氯吡格雷各300 mg。術(shù)后低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，Q12 h，療程7 d；阿司匹林腸溶片一日100 mg頓服、氯吡格雷一日75 mg頓服。對(duì)照組術(shù)中按照常規(guī)給予普通肝素100 IU/kg，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)追加普通肝素1000 IU/h。治療1組在使用肝素的基礎(chǔ)上，靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mg/100 ml)10 μg/kg，3 min內(nèi)推注完畢，繼以靜脈滴注0.1 μg/(kg·min)，持續(xù)48 h；治療2組在使用肝素的基礎(chǔ)上通過(guò)導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班10 μg/kg，3 min內(nèi)推注完畢，繼以靜脈滴注0.1 μg/(kg·min)，持續(xù)48 h。通過(guò)PCI前的首次冠狀動(dòng)脈造影及PCI后的末次冠狀動(dòng)脈造影圖像，評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流。所有冠狀動(dòng)脈造影均采用西門子血管造影機(jī)(型號(hào)：Z-cling)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 TIMI血流分級(jí) ①TIMI 0級(jí)：閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流 ；②TIMI 1級(jí)：造影劑部分通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈；③TIMI 2級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢，多于3個(gè)心動(dòng)周期；④TIMI 3級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管造影劑完全而且快速充盈和消除，同正常冠狀動(dòng)脈血流[2]。

1.3.2 校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)測(cè)定 將冠狀動(dòng)脈造影圖像輸入數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)裝置工作站，回放行CTFC測(cè)定，回放速度為25幀/秒，因與左回旋支、右冠狀動(dòng)脈相比，左前降支較長(zhǎng)，將左前降支的幀數(shù)除以1.7為CTFC。左前降支、左回旋支采集體位為右前斜30o，右冠狀動(dòng)脈取左前斜45o。CTFC為記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，第一幀標(biāo)準(zhǔn)是指造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動(dòng)脈起始部并接觸到血管壁的兩側(cè)，能見到造影劑開始前向運(yùn)動(dòng)。最末幀是指造影劑進(jìn)入到遠(yuǎn)端分支血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影。右冠狀動(dòng)脈選取左室后側(cè)支的第一個(gè)分支；前降支選取遠(yuǎn)端“八字胡”或“干草叉”的遠(yuǎn)端分叉處；回旋支選取鈍緣支最遠(yuǎn)端分叉[3]。

1.3.3 住院期間出血事件 ①小出血：穿刺部位皮下瘀斑、肉眼血尿、牙齦出血；②中等量出血：咯血、柏油樣便、血紅蛋白下降<50%；③大出血：嘔血、大量鮮血便、顱內(nèi)出血、血紅蛋白下降> 50%。

1.3.4 住院期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE) 死亡、靶血管再次梗塞、術(shù)后心絞痛發(fā)作、術(shù)后低血壓、心功能不全及惡性心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組PCI前首次冠狀動(dòng)脈造影及PCI后末次冠狀動(dòng)脈造影的TIMI血流及CTFC比較 治療1組和治療2組在PCI后末次冠狀動(dòng)脈造影的TIMI 3級(jí)血流獲得率均高于對(duì)照組(P< 0.05)，CTFC 幀數(shù)均低于對(duì)照組P< 0.05)；治療2組PCI后末次冠狀動(dòng)脈造影CTFC 幀數(shù)低于對(duì)照組及治療1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 三組患者TIMI血流及CTFC比較

*與對(duì)照組比較，P< 0.05； △與治療1組比較，P< 0.05

2.2 住院期間MACE比較 兩組總的MACE發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組患者住院期間MACE比較

2.3 三組出血事件比較 對(duì)照組、治療1 組和治療2 組輕度出血分別有3例、3 例和1 例，均自行恢復(fù)，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。其中治療1 組和治療2 組各發(fā)生1例橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血，延長(zhǎng)加壓包扎時(shí)間好轉(zhuǎn)，發(fā)生率分別為4.00%和6.25%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。三組中度出血事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。三組均未發(fā)生重度出血，見表3。

表3 三組患者出血事件比較 (n)

3 討論

替羅非班是一種特異性高的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，通過(guò)精氨酸、甘氨酸、天冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點(diǎn)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集，阻止與GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合，阻斷了血小板激活和聚集的最后共同通路，強(qiáng)效地及時(shí)阻斷血小板的交聯(lián)、聚集，因此能強(qiáng)效的抑制血小板聚集和黏附，防止血栓形成[4]。

ACS 發(fā)生的主要機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后觸發(fā)血小板激活、聚集和血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管部分或完全閉塞，引起心肌缺血或心肌梗死[5]。ACS患者PCI術(shù)后容易出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、慢血流，其確切機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為可能與微血栓、微血管痙攣、微血管內(nèi)皮腫脹、再灌注損傷等因素有關(guān)。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體為血小板活化最后共同通路[6]，血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受體拮抗劑為最有效抗栓劑，其通過(guò)阻斷這一共同通路，阻滯血小板激活，起到抗血栓作用，同時(shí)替羅非班尚有一定的抗炎作用[7]。Wu 等[8]隨機(jī)比較了替羅非班不同的給藥途徑的療效，發(fā)現(xiàn)與靜脈給藥相比，冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥能夠顯著改善患者PCI 術(shù)后的TIMI 和近期LVEF，降低近期MACE 發(fā)生率。本研究通過(guò)未使用替羅非班患者與使用替羅非班患者對(duì)比，以及單純靜脈內(nèi)給藥(治療1組)和靜脈內(nèi)加冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥(治療2組)的方法進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療1組和治療2組在PCI結(jié)束前末次冠狀動(dòng)脈造影的TIMI 3級(jí)血流獲得率均高于對(duì)照組，治療1組和治療2組在PCI結(jié)束前末次CTFC 幀數(shù)均較對(duì)照組減少，且治療2組PCI 結(jié)束前末次CTFC 幀數(shù)低于對(duì)照組及治療1組。同時(shí)在圍手術(shù)期治療組出血事件無(wú)明顯增加，治療組MACE較對(duì)照組明顯減少。

綜上所述，本研究表明，替羅非班在PCI中無(wú)復(fù)流及慢血流具有良好的臨床療效及安全性，且靜脈加冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注的近期療效優(yōu)于單純靜脈推注，值得臨床推廣。

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Effects of Tirofiban on no-reflow /slow reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention

XU Lei1，YANG Tian-he2，ZHANG Yun-dong1，PEI Dong1，ZHANG Ming-jing1，HUANG Qing1，CAO Guang-ying1

貴州省省長(zhǎng)資金項(xiàng)目[編號(hào)：黔省專合字(2012)122號(hào)]

R541.4

B

1672-6170(2015)03-0121-03

2014-12-27；

2015-03-25)