徐 均，李 瑯，鄧紹平

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 a.器官移植中心，b.細胞移植中心，四川 成都 610072)

自身免疫性胰腺炎1例報告

徐 均a，李 瑯a，鄧紹平b

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 a.器官移植中心，b.細胞移植中心，四川 成都 610072)

患者，男，60歲。近2個月來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適伴皮膚、鞏膜黃染及體重減輕，于2014年1月3日入院。患者生活習慣良好，無心、腦、肺等系統(tǒng)嚴重基礎疾病，無遺傳病史。入院血液生化檢查： 總膽紅素(TB)255.1 μmmol/L，直接膽紅素(DB)173.6 μmmol/L；腫瘤標志物CA19-9：378.9 U/ml；肝炎病毒指標陰性；IgG 24.3 g/L。B超檢查示胰頭明顯增大，約6.5 cm×3.6 cm大小，未見確切占位，膽總管上端擴張1.2 cm；增強磁共振檢查提示胰腺腫脹僵硬，平掃信號異常；增強掃描強化基本均勻，考慮胰腺炎可能大(如自身免疫性胰腺炎等)。胰頭上方肝內外膽管擴張，主胰管輕度擴張(見圖1)。結合患者的癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷：自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)。給予甲潑尼龍30 mg/d口服治療。2 周內膽道感染逐步得到控制，復查血液生化檢查示TB 81.2 μmmol/L，DB 65.3 μmmol/L；腫瘤標志物CA19-9：113.4 U / ml；IgG 19 g/L。磁共振檢查提示胰腺腫脹明顯好轉。緩解后每1～2周減量5 mg 直至5 mg/d 維持劑量進人維持治療期。經激素治療后4周，復查血液生化檢查示： TB 42.4 μmmol/L，DB 31 μmmol/L。腫瘤標志物CA19-9：91.8 U/ ml；IgG 14.9 g/L。磁共振檢查提示胰腺體積明顯縮小(見圖2)。經隨訪1年患者無梗阻性黃疽發(fā)作。

討論 AIP是一種由自身免疫介導的特殊類型慢性胰腺炎，以梗阻性黃疸、胰腺腫大、胰管不規(guī)則狹窄、淋巴漿細胞浸潤合并纖維化為特征，激素治療敏感。自1961 年由Sarles 等報告首例因自身免疫而引起的慢性胰腺炎性硬化后，1995 年Yoshida等[1]正式提出AIP的概念。據相關統(tǒng)計，AIP 的發(fā)病率占慢性胰腺炎的1.86%～6.60%，多見于中老年人，平均發(fā)病年齡多在50 歲以上。AIP 患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多為上腹部疼痛不適和梗阻性黃疸[2]，影像學提示胰腺腫大或胰頭腫塊，由于發(fā)病率低，且臨床表現(xiàn)和影像學征象較難與胰腺癌鑒別。許多臨床醫(yī)生對該病不認識或認識不足，常誤診為胰腺癌或膽管癌而采取不必要的手術治療。

圖1 治療前磁共振顯示胰頭部包塊

目前，AIP的病因及發(fā)病機制仍未明確。Chari等[2]認為AIP 是一種與自身免疫相關的全身系統(tǒng)性疾病，不僅影響胰腺，還可累及其他胰腺外器官，包括膽管、腎臟、唾液腺、肺臟、后腹膜和淋巴結等，受累器官呈纖維炎性改變，可見T 淋巴細胞和IgG4 陽性漿細胞浸潤，也有學者將AIP 歸為IgG4 相關系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn)，還有研究認為幽門螺桿菌可能通過分子模擬的機制在AIP 的發(fā)病中起作用[3]。根據其病理與血清IgG4 水平的不同，將AIP 分為兩型，Ⅰ型為淋巴漿細胞硬化性胰腺炎，Ⅱ型為特發(fā)性中央導管胰腺炎[4]。Ⅰ型好發(fā)于老年男性，臨床表現(xiàn)為全身系統(tǒng)纖維炎癥反應，血清學以IgG4 明顯增高為特點；Ⅱ型好發(fā)于中年女性，組織病理學以上皮粒細胞損傷、胰腺膽管上皮損傷而最終導致胰管阻塞、破裂為特點。

AIP患者以老年男性為主，由于胰腺內膽總管狹窄或腫脹的胰腺壓迫膽總管造成梗阻，所以80% 的患者有黃疸和(或)膽汁淤積性肝功能障礙的癥狀[5]。AIP 通常是無痛的，僅少數(shù)患者有上腹部輕度疼痛不適，通常無急性胰腺炎發(fā)作，故患者常被誤診為胰腺癌[6]。此外，糖尿病在AIP 患者中的發(fā)生率約為50%[7]。AIP 的胰腺外癥狀多種多樣，常累及膽管、腎、肺、唾液腺等器官這些器官常被致密的淋巴細胞、漿細胞浸潤，伴有增殖的肌纖維母細胞，若累及唾液腺，則易被誤診為干燥綜合征；若累及肺臟，則易被誤診為間質性肺炎；若累及腎臟，則易被誤診為腎小管性腎炎。

AIP影像學常表現(xiàn)為胰腺彌散性或局限性腫大。CT 平掃顯示胰腺體尾部質地密實，邊緣平直，形態(tài)飽滿，有的可見局部淋巴結腫大，胰頭部腫塊等。增強掃描的門靜脈期，可見病變胰腺明顯強化，胰腺表面可見相對乏血供形成的“盔甲樣”假被膜，致使病變胰腺呈“臘腸樣”外觀，并可見到“胰周線征”。CT診斷AIP 的靈敏度和特異度可以達到86% 和95%。經內鏡胰膽管造影(endoscopic retrograte cholangio-pancreatography，ERCP)多顯示主胰管節(jié)段性或彌漫性狹窄，狹窄較胰腺癌更長，并且管壁不規(guī)則胰腺導管為彌散性或節(jié)段性狹窄，無胰腺囊腫或鈣。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)顯示病變胰腺的胰管跳躍式的不均勻輕度狹窄。AIP MRI成像有特征性表現(xiàn)[8]，即在抑脂T1WI能清晰顯示病變胰腺邊緣的假包膜，呈等偏高信號，多位于胰體、尾部，且周圍病變在不同的發(fā)展時期，假包膜的厚度及厚度均勻度不同，因此假包膜的出現(xiàn)有利于AIP 的診斷。血清IgG(尤其IgG4)水平升高是AIP 的特征性表現(xiàn)。相關文獻報道IgG4 診斷AIP 的特異度和靈敏度分別為97% 和95%。研究發(fā)現(xiàn)[8]，sIL-2R 的血清水平與AIP 相關的系統(tǒng)損傷數(shù)量有顯著的相關性，并可將可溶性IL-2 受體認為是一種有效評估自身免疫性胰腺炎自身免疫活性的血清學標記物。另外也可檢測到ANA、ALF、ACA-Ⅱ和RF，PSC的特異抗體-抗線粒體抗體(M2)等罕見自身免疫性抗體。病理學檢查是診斷AIP 的“金標準”，但由于病變的分布不均勻，且針穿刺活檢取得的少量組織缺乏完整的病理學改變，從而使得組織學診斷有時很困難。有大量研究報道了在胰腺及其他器官中的IgG4對于診斷AIP的作用[9～13]。

目前，AIP的診斷標準主要有美國標準和亞洲標準。美國Mayo醫(yī)學中心于2006年推出美國標準，由病理學、影像學、血清學、其他器官受累情況以及激素治療的效果五個方面來診斷，即HISORt 標準。以下3條符合其中一條便可做出診斷：①病理檢查顯示淋巴漿細胞硬化性胰腺炎或伴有大量的IgG4 陽性細胞(≥ 10/HPF)浸潤；②CT 影像檢查為特征性表現(xiàn)合并血清IgG4 水平升高；③對激素治療有效和(或)伴有胰腺外臟器受累。該標準更加強調組織病理學診斷的重要性，同時將胰腺外臟器的表現(xiàn)列入診斷標準，并將對激素治療后的效果作為重要參考指標。此外，若手術活檢或穿刺活檢顯示淋巴漿細胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP)改變，則可單純依據這一組織學改變做出AIP的診斷。日本和韓國在2008 年6月推出了診斷AIP的亞洲標準：第一，血清學檢查(具備其中1條即可)： ①血清高水平IgG 或IgG4；②其他自身抗體陽性。第二，影像學檢查(必須同時具備該兩條標準)：①胰腺實質影像學：腺體局限性/局灶性/彌漫性增大，可伴有包塊和(或)低密度邊緣；②胰膽管影像學：局限性/ 局灶性/ 彌漫性胰管狹窄，通常伴有膽管狹窄。第三，組織病理學：胰腺病變部位組織活檢提示淋巴漿細胞浸潤伴纖維化及大量IgG4 陽性細胞浸潤。該標準中，兩條影像學檢查為必備條件，血清學及組織學檢查具備其中之一即可做出AIP 的診斷；若手術切取胰腺標本的組織病理學表現(xiàn)為LPSP，單憑此結果即可做出診斷。第四，可選擇的標準：使用激素治療后的效果，患者僅符合影像學檢查的兩條必備。

AIP對激素治療較敏感。潑尼松的初始劑量一般為0.6 mg/(kg·d)，維持2 ～ 4周后，根據實驗室檢查及影像學恢復程度，可每1～2周減5 mg，直至維持劑量2.5～5 mg/d，持續(xù)2～3個月[14～17]。但對于伴有梗阻性黃疸的患者，應在使用激素治療之前先行經皮肝穿刺膽管引流術(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)引流減黃治療[18]；對于合并糖尿病的患者，應使用胰島素將血糖控制在正常范圍內。這些措施均有利于激素治療取得更好的治療效果。治療期間，應定期復查血清IgG4 和影像學檢查來指導治療，因激素治療有效者一般表現(xiàn)為胰腺本身的病變顯著改善，膽管梗阻解除，黃疸減輕；血清檢查γ 球蛋白、IgG4水平會顯著下降；胰腺外受累及的臟器表現(xiàn)明顯好轉。大部分患者在癥狀好轉后可逐漸停用激素，血清學及影像學指標的恢復是AIP終止治療的標準。極少數(shù)患者需要5～10 mg/d 潑尼松的維持劑量，也有個別患者無需使用激素癥狀可自行緩解。此外，少數(shù)對激素治療不佳或不耐受的患者在激素治療的基礎上可加用或替用6-疏基嘌呤、咪唑硫嘌呤、酚霉酸酯等免疫抑制劑或利妥昔單抗治療有效[19]。

總之，AIP 是一種免疫機制介導的特殊胰腺炎，激素治療具有良好效果。目前其發(fā)病機制尚不明確，診斷標準也未統(tǒng)一，不典型的AIP 在影像學上很難與胰腺癌區(qū)別，因而給正確診斷帶來了很大的困難。目前國際上對AIP 的研究資料大多集中在日本及歐美國家，我國對AIP 的認識尚處于起步階段，但隨著研究的不斷深入以及經驗的積累，臨床醫(yī)師將會對這一疾病有更為全面和系統(tǒng)的了解。

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1672-6170(2015)03-0208-03

2014-09-22；

2014-11-20)