馮敏 李偉 薛萍

典型Creutzfeldt-Jakob病一例

馮敏 李偉 薛萍

認(rèn)知障礙；朊蛋白；克-亞綜合征

1 病例報(bào)告 患者女性，52歲，農(nóng)民，主因“認(rèn)知功能進(jìn)行性下降伴肢體抽動(dòng)8個(gè)月，加重2個(gè)月”入院。患者8個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，表現(xiàn)為記憶力減退，不能記起近期事件，夜間間斷出現(xiàn)右側(cè)肢體抽動(dòng)及睜眼，伴失眠及煩躁，無(wú)言語(yǔ)障礙，生活可自理，未予診治。6個(gè)月前患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，做日常家務(wù)能力明顯下降，間斷出現(xiàn)言語(yǔ)困難，表現(xiàn)為不能完整敘述整句話，逐漸出現(xiàn)重復(fù)性語(yǔ)言及行為，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為“抑郁癥”，給予口服藥物(具體不詳)治療效果欠佳。2個(gè)月前患者出現(xiàn)生活不能自理，家屬照顧日常起居，患者可理解家屬說(shuō)話，但自己不能表達(dá)，同時(shí)出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腰椎穿刺腦脊液常規(guī)檢查：外觀無(wú)色透明，白細(xì)胞1×106/L，蛋白0.6 g/L，氯124.1 mmol/L，葡萄糖 3.15 mmol/L。頭顱MRI檢查：DWI及Flair可見大腦皮質(zhì)廣泛高信號(hào)(圖1)，未明確診斷，為進(jìn)一步診治遂就診作者醫(yī)院。1年前頭部曾受外傷。未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)國(guó)外旅游史。家族中無(wú)類似疾病病史。入院查體：體溫36.3℃，脈搏77次/min，呼吸18次/min，血壓：125/75 mmHg，意識(shí)清楚，緘默狀態(tài)，眼球活動(dòng)不配合，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不配合。四肢肌力V級(jí)，右側(cè)肢體肌張力增高，可見不自主運(yùn)動(dòng)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)系統(tǒng)檢查不配合。右手有強(qiáng)握，四肢腱反射活躍。雙側(cè)巴賓斯基征陰性。腦膜刺激征陰性。入院后完善血常規(guī)檢查：白細(xì)胞4.48×109/L，血紅蛋白145 g/L，血小板計(jì)數(shù)127×109/L。動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率2 mm/h。血生化結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)26 U/L，肌酐59 μmol/L，尿素5.37 mmol/L,血鉀4.2 mmol/L，鈉137.1 mmol/L。甲狀腺功能全套檢查：抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO-Ab)25.93 U/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體(Tg-Ab)< 15.0 U/mL。腦電圖檢查示：中度異常腦電圖，可見三相波。因患者家屬不同意再次行腰椎穿刺，未能完善腦脊液14-3-3蛋白的檢測(cè)。初步診斷：散發(fā)性Creutzfeldt-Jakob病(CJD，很可能診斷)?；颊咦詣?dòng)出院。電話隨訪患者于2013-10病逝，生存期為1年。

圖1 患者頭MRI DWI序列檢查可見廣泛沿皮層分布的異常高信號(hào)，以左側(cè)半球?yàn)橹鳎髠?cè)尾狀核頭及殼核亦可見異常高信號(hào)(A)；Flair序列檢查顯示左側(cè)半球皮層、左側(cè)尾狀核及殼核可見異常高信號(hào)(B)

2 討論 CJD是由朊蛋白感染引起的人類和動(dòng)物罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。朊蛋白又稱朊病毒，感染腦組織后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)合成大量新的不溶性朊蛋白，使宿主細(xì)胞逐漸失去功能，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣,可伴有錐體系及錐體外系癥狀[1]。該例患者為中年女性，亞急性起病，認(rèn)知功能進(jìn)行性下降，同時(shí)存在言語(yǔ)障礙,發(fā)病初期不能完整敘述整句話并有重復(fù)性語(yǔ)言,后呈緘默狀態(tài)，右側(cè)肢體肌張力增高且間斷出現(xiàn)右側(cè)上肢肌陣攣發(fā)作，腦電圖可見三相波改變，頭顱MRI顯示DWI及Flair相可見大腦皮質(zhì)、尾狀核及殼核呈高信號(hào)，根據(jù)2010年CDC關(guān)于CJD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，該患者符合Ⅰ類中的3項(xiàng)及Ⅱ類中的1項(xiàng)，腦電圖可見三相波改變，但并非周期性，此外因患者家屬不同意再次行腰椎穿刺，未能完善腦脊液14-3-3蛋白的檢測(cè)。目前考慮很可能為散發(fā)性CJD。散發(fā)型CJD多見于中老年，女性發(fā)病多于男性，該患者為朊蛋白病的好發(fā)人群，綜上本例為典型的CJD病例。

患者以快速進(jìn)展性認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)，臨床上急性認(rèn)知功能障礙可見于橋本氏腦病、缺血缺氧性腦病以及阿爾茲海默癥等，故需與此類疾病鑒別[3]：(1)Hashimoto’s腦病(橋本氏腦病)：該病為急性或亞急性起病，多見于女性，病程表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或逐漸進(jìn)展，實(shí)驗(yàn)室檢查有抗甲狀腺抗體升高，以TPO-Ab升高為主。腦電圖也可出現(xiàn)周期性三相波。頭顱MRI表現(xiàn)多樣，可有缺血、脫髓鞘、血管源性水腫及腦萎縮等表現(xiàn)[4]，對(duì)激素治療敏感。(2)缺血缺氧性腦病：該病有因休克、循環(huán)障礙性缺血等導(dǎo)致缺氧的病史，臨床表現(xiàn)最常見為錐體外系癥狀，頭顱MRI早期可有腦水腫，晚期表現(xiàn)多為皮層下白質(zhì)及深部白質(zhì)脫髓鞘改變。(3)阿爾茲海默?。涸摬∈抢夏耆顺Ｒ姷纳窠?jīng)系統(tǒng)變性疾病，是癡呆最常見的病因，部分患者呈快速進(jìn)展型[5-6]。臨床首發(fā)表現(xiàn)多為記憶障礙，病程晚期逐漸出現(xiàn)錐體系和錐體外系病變體征。MRI檢查可見腦萎縮，還可表現(xiàn)為皮質(zhì)髓質(zhì)分界消失、顳葉內(nèi)側(cè)高信號(hào)和海馬萎縮等。(4)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎：該類疾病包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫血管炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[7-8]，通常表現(xiàn)為頭痛、局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征以及腦脊液細(xì)胞增多。該類疾病多伴隨全身癥狀，頭顱MRI可有多發(fā)梗死灶或顱內(nèi)多部位出血灶等特殊表現(xiàn)，顱內(nèi)血管造影和腦/腦膜活檢有助于鑒別。

CJD較為罕見，若臨床中遇到不明原因的認(rèn)知障礙需考慮到該病可能，及早診斷避免給患者家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：時(shí)秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.03.017

100730 北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(馮敏)，神經(jīng)內(nèi)科(李偉)；041500 山西省襄汾縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(薛萍)

李偉，Email：liweitd@gmail.com

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