聶德云，熊濤，李強(qiáng)，朱燦敏

(武漢市第五醫(yī)院神經(jīng)科，武漢 430050)

阿替普酶動(dòng)脈溶栓治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死12例

聶德云，熊濤，李強(qiáng)，朱燦敏

(武漢市第五醫(yī)院神經(jīng)科，武漢 430050)

目的 觀察溶栓時(shí)間窗后阿替普酶動(dòng)脈溶栓治療急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的療效及安全性。方法 治療組為12例急性腦梗死患者，均為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，均在發(fā)病6～8 h后行阿替普酶選擇動(dòng)脈溶栓治療；對(duì)照組24例，未接受動(dòng)脈溶栓治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死。比較兩組30 d預(yù)后及其并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 治療組受益患者11例，治療后癥狀改善7例，神經(jīng)功能評(píng)定好轉(zhuǎn)；溶栓后出血5例，其中死亡1例，其余患者30 d后預(yù)后良好，平均美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(6.45±2.16)分；對(duì)照組出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化8例，死亡2例，其余患者30 dNIHSS評(píng)分(15.48±3.92)分。治療組30 d后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；治療組肺部感染、泌尿系感染及上消化道出血明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 頸動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者如果頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常密度病灶，超選擇性動(dòng)脈溶栓治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

阿替普酶；動(dòng)脈溶栓；安全性；臨床療效

腦血管疾病是神經(jīng)科常見(jiàn)病和多發(fā)病，死亡率高，是目前人類(lèi)疾病三大死亡原因之一，50%～70%存活患者遺留癱瘓/失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。腦梗死是腦血管疾病的最常見(jiàn)類(lèi)型，約占70%。腦梗死的癥狀與梗死的部位、受損區(qū)域的側(cè)支循環(huán)情況、有無(wú)血管變異及既往有無(wú)腦卒中發(fā)生等相關(guān)，其急性期治療的關(guān)鍵是盡快恢復(fù)缺血半暗帶的血液供應(yīng)。動(dòng)脈溶栓治療(intra-arterial thrombolysis，IAT)可顯著改善患者的神經(jīng)功能，是目前急性腦梗死最有效和最有希望的治療方法之一。由于溶栓時(shí)間窗短、溶栓后出血發(fā)生率高等因素，這一技術(shù)在臨床開(kāi)展應(yīng)用受到限制：大部分患者發(fā)病后到醫(yī)院就診都超過(guò)治療時(shí)間窗。對(duì)于超過(guò)溶栓時(shí)間窗的患者，能否進(jìn)行溶栓，神經(jīng)科醫(yī)師難以選擇。筆者對(duì)2008年2月—2012年1月收治的發(fā)病后6～8 h進(jìn)行選擇性動(dòng)脈溶栓治療的12例頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)急性腦梗死患者進(jìn)行回顧性研究，并匹配同期收治的24例頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，觀察兩組患者治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，旨在探討超過(guò)治療時(shí)間窗情況下，溶栓治療的療效及安全性，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科收治的確診為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)急性腦梗死患者12例，其中男9例，女3例，年齡42～65歲，平均(56.4±5.5)歲，入院時(shí)起病時(shí)間6～8 h，無(wú)動(dòng)脈溶栓治療絕對(duì)禁忌證，入院后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分(15.20±6.20)分，均由患者本人或家屬簽署介入溶栓治療知情同意書(shū)；對(duì)照組為同期收治的未能行動(dòng)脈溶栓治療、診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)急性腦梗死患者24例，其中男18例，女6例，年齡46～70歲，平均(57.7±8.6)歲，入院后NIHSS評(píng)分(16.30±5.90)分。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 患者入院后均行頭顱、頸部血管CT造影檢查，初步判斷責(zé)任血管及側(cè)支循環(huán)情況。治療組11例患者在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，1例因煩躁不能配合治療，給予全身麻醉。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺，經(jīng)股動(dòng)脈插管，先行責(zé)任血管造影，進(jìn)一步明確血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)情況，評(píng)估血管內(nèi)介入溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)及可行性，能夠進(jìn)行動(dòng)脈溶栓則采用微導(dǎo)管行閉塞血管遠(yuǎn)端超選擇性造影，后自血栓近心端向遠(yuǎn)心端緩慢推注配制好的注射用阿替普酶[商品名：愛(ài)通立，德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20020034，規(guī)格：20 mg，每毫升含阿替普酶1 mg]，每注入阿替普酶溶液2 mL后造影1次，最多推注4次，如發(fā)現(xiàn)閉塞血管未通，則通過(guò)拽動(dòng)微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲行機(jī)械破栓。溶栓終止標(biāo)準(zhǔn)：閉塞血管開(kāi)通，患者神經(jīng)功能恢復(fù)，或突發(fā)意識(shí)水平下降、血壓升高、嘔吐等。溶栓結(jié)束后再次行責(zé)任血管造影，了解血管開(kāi)通情況，溶栓結(jié)束后必要時(shí)復(fù)查頭顱CT，24 h內(nèi)每小時(shí)行NIHSS評(píng)分1次，1～3 d每日評(píng)分1次，第7天及第30天各評(píng)分1次，評(píng)價(jià)療效，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如果病情出現(xiàn)變化，隨時(shí)行相應(yīng)檢查。治療組患者動(dòng)脈溶栓治療后均給予依達(dá)拉奉注射液30 mg，bid，24 h后如果無(wú)禁忌證，給予抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊治療，必要時(shí)擴(kuò)充血容量治療。對(duì)照組患者入院后均給予依達(dá)拉奉注射液30 mg，bid，及抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊治療，部分診斷為大面積腦梗死患者給予脫水降顱壓治療，并在入院時(shí)、入院第1天、第7天和1個(gè)月行NIHSS評(píng)分，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況及療效，觀察并記錄各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，及時(shí)給予抗感染、抑制胃酸分泌、護(hù)胃、止血等治療。

表1 兩組患者一般資料 例

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較患者動(dòng)脈溶栓術(shù)前后NIHSS評(píng)分，術(shù)后評(píng)分較術(shù)前下降者視為神經(jīng)功能改善；如術(shù)后血管造影檢查顯影良好，視為手術(shù)成功(閉塞血管再通)。

1.4 觀察指標(biāo)與觀察方法 比較治療前、治療后30 d兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NIHSS評(píng)分)，觀察兩組臨床療效。通過(guò)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥及死亡情況評(píng)估兩組治療安全性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)安全性與藥物用量 12例接受動(dòng)脈溶栓治療的患者手術(shù)均成功。阿替普酶用量2.00～7.50 mg，平均4.75 mg。

2.2 臨床療效與NIHSS評(píng)分 治療組7例患者癥狀改善，神經(jīng)功能評(píng)定好轉(zhuǎn)；5例出現(xiàn)溶栓后出血，其中死亡1例，其余4例2周后復(fù)查頭顱CT示血腫吸收；并發(fā)肺部感染 2例，上消化道出血1例。30 d后NIHSS評(píng)分平均(6.45±2.16)分。對(duì)照組梗死后出血轉(zhuǎn)化患者8例，死亡2例；并發(fā)肺部感染 7例，上消化道出血5例。30 d后NIHSS評(píng)分(15.48±3.92)分。治療30 d后治療組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；肺部感染、泌尿系感染及上消化道出血亦明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 治療組一般情況 動(dòng)脈溶栓后血管造影顯示，12例患者中頸內(nèi)動(dòng)脈主干阻塞4例，大腦中動(dòng)脈M1、M2段阻塞8例，溶栓后血管再通良好，其中2例頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者溶栓后1個(gè)月行頸動(dòng)脈支架植入治療。

3 討論

研究表明，腦組織對(duì)缺血、缺氧性損傷非常敏感，腦血流中斷30 s即發(fā)生腦代謝改變，1 min后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，超過(guò)5 min即可造成缺血腦組織死亡。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周?chē)娜毖氚祹ЫM成，缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)缺血半暗帶組織的血流供應(yīng)，其損傷可逆，這些神經(jīng)元可存活并恢復(fù)功能。因此缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是臨床溶栓治療的病理學(xué)基礎(chǔ)。

如何讓阻塞血管再通，腦組織血流灌注得到恢復(fù)，一直是神經(jīng)科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。溶栓治療目前被認(rèn)為是最有效的腦卒中早期治療方法。近年來(lái)研究顯示，

表2 兩組治療后死亡率、NIHSS評(píng)分及并發(fā)癥情況比較 例

與對(duì)照組比較，*1P<0.01，*2P<0.05

局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓能將高濃度的藥物直接注入血栓，在再通閉塞血管方面可能比靜脈溶栓更有效，因?yàn)殪o脈溶栓中溶栓藥物很少到達(dá)血流緩慢的靶血管，影響治療效果。另外，動(dòng)脈溶栓還可控制溶栓藥物劑量，并根據(jù)造影情況隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，使微導(dǎo)管位于病變血管血栓近端或血栓內(nèi)，保證局部藥物的高濃度，一旦血管再通即停止用藥，從而減少動(dòng)脈溶栓藥物的劑量。治療組患者阿替普酶用量為2.0～7.5 mg，平均用量4.75 mg，動(dòng)脈溶栓結(jié)束后數(shù)字成影血管造影檢查示閉塞血管均能有效快速再通，其血管再通效果良好。研究結(jié)果表明動(dòng)脈內(nèi)溶栓和支架置入治療急性缺血性腦卒中血管再通率最高，并且臨床療效好[1]。另有研究表明，靜脈溶栓無(wú)效的患者，及時(shí)給予動(dòng)脈溶栓治療，仍然可以獲益[2-3]。

由于血管內(nèi)介入治療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的急性腦梗死患者接受了動(dòng)脈溶栓治療，并且獲益。目前國(guó)內(nèi)比較認(rèn)同的介入溶栓治療時(shí)間窗，前循環(huán)梗死為6 h，后循環(huán)梗死由于其預(yù)后差、病死率極高，可放寬至12 h，甚至36 h[4]。對(duì)于發(fā)病6 h后來(lái)醫(yī)院就診的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦梗死患者，動(dòng)脈溶栓治療的時(shí)間范圍則沒(méi)有明確界定。由于溶栓時(shí)間窗與多種因素密切相關(guān)，僅以發(fā)病時(shí)間<6 h作為治療標(biāo)準(zhǔn)不夠全面，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異、基礎(chǔ)病情、側(cè)支循環(huán)建立等情況合理選擇。本研究結(jié)果表明，適當(dāng)放寬溶栓治療時(shí)間窗，可最大限度降低患者的病殘率，提高患者的生活質(zhì)量。在臨床治療過(guò)程中可借助MRI、CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)(single-photon emision computed tomography,SPECT)等檢查，以了解腦組織血液灌注情況來(lái)決定是否可以溶栓治療。目前許多臨床研究為重組組織型纖溶酶激活劑動(dòng)脈溶栓的治療起到了一定的規(guī)范作用[5]，并且結(jié)果提示rt-PA溶栓治療越早進(jìn)行療效越好[6]，并且動(dòng)脈溶栓治療可以使后循環(huán)梗死患者充分獲益，其神經(jīng)功能恢復(fù)情況、生存率及結(jié)局明顯好于未溶栓患者[7]。

通過(guò)本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦梗死患者，6～8 h后進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療是相對(duì)安全、有效的，該治療不增加患者死亡率，但可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[8]。本研究表明，動(dòng)脈溶栓治療可以明顯改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，是治療急性腦梗死安全有效的方法。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于頸動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，如果頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常密度病灶，CT灌注或磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)檢查發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶存在，超選擇性動(dòng)脈溶栓治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但此結(jié)論推廣尚需要更多的對(duì)照研究證實(shí)。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.015

2014-03-20

2014-04-22

聶德云(1971-)，男，湖北京山人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：腦血管疾病。E-mail：18627064366@qq.com。

R973.2；R743

B

1004-0781(2015)03-0338-03