文晶瑩，寧娜，甄宏韜

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，武漢 430030；2.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，宜昌 443003)

·藥物與臨床·

糠酸莫米松鼻噴霧劑治療藥物性鼻炎22例

文晶瑩1，寧娜2，甄宏韜1

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，武漢 430030；2.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，宜昌 443003)

目的 觀察糠酸莫米松鼻噴霧劑治療萘甲唑啉滴鼻劑所致藥物性鼻炎的臨床療效與不良反應(yīng)。方法 采用前瞻性、非隨機(jī)、自身對(duì)照研究，22例藥物性鼻炎患者停用萘甲唑啉滴鼻劑，接受糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，第1周每天早晨和睡前各使用1次，每個(gè)鼻孔各噴2撳，每撳50 μg。從第2周開始，每天早晨使用1 次，每個(gè)鼻孔各噴兩撳，每撳50 μg。共治療4周。鼻塞程度采用視覺模擬量表(VAS)，記錄患者治療前后VAS評(píng)分。鼻鏡觀察有無鼻出血、鼻中隔穿孔等藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 治療前后VAS評(píng)分分別為(8.7±1.5)和(1.6±1.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后顯效17例，有效5例，總有效22例。治療結(jié)束行鼻鏡檢查，患者未出現(xiàn)鼻出血、鼻中隔穿孔等不良反應(yīng)。結(jié)論 糠酸莫米松鼻噴霧劑能有效治療因?yàn)E用萘甲唑啉滴鼻劑所致藥物性鼻炎，治療期間未見藥品不良反應(yīng)。

糠酸莫米松鼻噴霧劑；萘甲唑啉；鼻炎，藥物性；反跳

藥物性鼻炎(drug-induced rhinitis)主要是因長(zhǎng)期濫用鼻減充血?jiǎng)┧卤丘つさ穆灾卸痉磻?yīng)，故亦稱“反跳性鼻炎”或“中毒性鼻炎”或“化學(xué)性鼻炎”。此外，服用利血平等降血壓藥、新斯的明等抗膽堿酯酶藥物、部分女性避孕藥也可引起藥物性鼻炎[1]。鼻減充血?jiǎng)?，常見的如萘甲唑啉即“鼻眼凈”、麻黃堿等，由于屬于非處方藥，患者在出現(xiàn)“鼻塞”癥狀時(shí)，往往自行購買此類藥治療，并且這類藥物在初期緩解鼻塞癥狀十分有效，以致患者在不知不覺中產(chǎn)生依賴。另外，因萘甲唑啉滴鼻劑便宜，在國(guó)內(nèi)有較大的市場(chǎng)，但該藥已淡出歐美市場(chǎng)，以致近年來關(guān)于其研究報(bào)道很少。再者，對(duì)藥物性鼻炎患者主訴的鼻塞是首選藥物治療還是手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。2011年1—6月，筆者對(duì)22例因?yàn)E用萘甲唑啉滴鼻劑而罹患藥物性鼻炎的患者，停用萘甲唑啉滴鼻劑，給予鼻用糖皮質(zhì)激素糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，觀察其療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：①連續(xù)應(yīng)用萘甲唑啉滴鼻劑>10 d；②使用萘甲唑啉滴鼻劑的藥量、滴藥次數(shù)不斷增多，但效果越來越差，呈現(xiàn)多用減效現(xiàn)象；③由用藥前的間斷鼻塞轉(zhuǎn)為雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，嗅覺減退，可有鼻內(nèi)干燥不適和燒灼感；④鼻黏膜水腫、充血，呈紫紅色或暗紅色；⑤下鼻甲腫脹，對(duì)麻黃堿的收縮反應(yīng)不敏感，鼻道狹窄，鼻道中有黏液性或黏液膿性分泌物。排除標(biāo)準(zhǔn)：有萘甲唑啉濫用史，但伴有急、慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉、明顯的鼻中隔偏曲、變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期、鼻腔鼻竇腫瘤、年齡<12歲、孕婦。符合上述標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為藥物性鼻炎的患者22例，其中男17例，女5例，年齡17～61歲。主要癥狀為持續(xù)性鼻塞，涕多，嗅覺下降，患者伴有頭痛4例，高血壓病2例。使用萘甲唑啉滴鼻劑時(shí)間3～17個(gè)月，平均7個(gè)月。

1.2 治療方法 采用前瞻性、非隨機(jī)、自身對(duì)照研究。停用萘甲唑啉滴鼻劑，給予糠酸莫米松鼻噴霧劑(商品名：內(nèi)舒拿，默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130182，規(guī)格：每撳50 μg,每支60撳),第1周每天早晨和睡前各使用1次，每個(gè)鼻孔各噴2撳。從第2周開始，每天早晨使用1 次,每個(gè)鼻孔各噴2撳，共治療4周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 鼻塞程度采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[2]，在評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度時(shí)，要求患者在VAS 標(biāo)尺(10 cm)上標(biāo)出鼻塞癥狀的總體困擾程度。輕度0～3；中度>3～7；重度>7～10。記錄患者接受糠酸莫米松鼻噴霧劑治療前后VAS評(píng)分。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): (治療前總分-治療后總分) / 治療前總分×100%，≥66%為顯效，25%<有效<66%，<25%為無效。顯效+有效例數(shù)計(jì)為總有效[3]。

1.4 安全性 治療期間，觀察糠酸莫米松鼻噴霧劑的不良反應(yīng)，治療結(jié)束以鼻鏡觀察有無鼻黏膜出血、鼻中隔穿孔等。

2 結(jié)果

2.1 鼻塞VAS評(píng)分 22例藥物性鼻炎患者鼻塞VAS評(píng)分治療前后輕度鼻塞分別為0，17例；中度鼻塞分別為7，5例；重度鼻塞分別為15，0例。

2.2 治療前后VAS評(píng)分比較 治療前后平均VAS評(píng)分分別為(8.2±1.5)，(1.6±1.6)分。經(jīng)t檢驗(yàn)(t=25.085),P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 療效 22例患者經(jīng)糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，顯效17例，有效5例，總有效22例。

2.4 安全性 在4周的治療期間，無患者訴鼻腔出血；鼻鏡檢查無鼻腔黏膜壞死、結(jié)痂，無鼻中隔穿孔。5例有效患者，其鼻塞VAS評(píng)分為中度，接受手術(shù)治療，包括下鼻甲骨折外移術(shù)、下鼻甲射頻消融術(shù)。

3 討論

臨床常用的鼻減充血?jiǎng)┯袃深怺1]：兒茶酚胺類,包括麻黃素、腎上腺素、新福林等；異吡唑素的衍生物，如萘甲唑啉、賽洛唑啉、羥間(甲)唑啉、四氫唑啉等。在這兩類藥物中，因異吡唑素衍生物的作用時(shí)間長(zhǎng)，其發(fā)生藥物性鼻炎的概率更高。故本試驗(yàn)觀察因?yàn)E用萘甲唑啉滴鼻劑引起的藥物性鼻炎。

急慢性鼻炎、鼻竇炎、過敏性鼻炎是臨床常見病和多發(fā)病，鼻塞是此類疾病最常見的癥狀。據(jù)估計(jì)，鼻塞發(fā)生率30%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，尤其是睡眠、工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)生活[4]。目前，最常用的緩解鼻塞的藥物是鼻減充血?jiǎng)?，如萘甲唑啉滴鼻劑、賽洛唑啉鼻噴霧劑、羥間(甲)唑啉鼻噴劑等，但此類鼻減充血?jiǎng)俜翘幏剿?，因相關(guān)知識(shí)缺乏，患者存在濫用和過度應(yīng)用的問題，以至于依賴此藥，導(dǎo)致藥物性鼻炎的發(fā)生。

鼻減充血?jiǎng)┏糜诰徑獗侨Y狀外，還用于鼻內(nèi)鏡檢查和鼻部手術(shù)鼻腔準(zhǔn)備[4]。因藥物性鼻炎患者的鼻黏膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞縫隙擴(kuò)大，以致于手術(shù)中極容易出血，應(yīng)引起術(shù)者的關(guān)注。因此對(duì)此類患者，術(shù)前一定要停用鼻減充血?jiǎng)┎⒂眠m當(dāng)?shù)乃幬镏委?，使術(shù)中出血的概率降到最低[5]。

鼻減充血?jiǎng)?dǎo)致藥物性鼻炎的機(jī)制尚不十分肯定，一般認(rèn)為鼻減充血?jiǎng)┩ㄟ^鼻黏膜上的α受體收縮鼻黏膜，當(dāng)這種收縮血管作用消失后會(huì)出現(xiàn)血管反跳性擴(kuò)張和水腫。長(zhǎng)期應(yīng)用鼻減充血?jiǎng)﹣砭徑獗侨Y狀時(shí)，鼻黏膜和鼻甲水腫持續(xù)加重，這會(huì)進(jìn)一步加重原來的鼻塞癥狀，促使患者增加用藥的劑量和次數(shù)，形成惡性循環(huán)[6]。

藥物性鼻炎主要病理改變?yōu)楸丘つだw毛細(xì)胞喪失，鱗狀上皮化生、上皮水腫、杯狀細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等[1，7-8]。取8例藥物性鼻炎患者、8例慢性肥厚性鼻炎患者和5例正常人的下鼻甲黏膜做掃描電鏡和免疫組化研究，藥物性鼻炎組杯狀細(xì)胞增生最明顯；藥物性鼻炎組和慢性肥厚性鼻炎組，黏膜下腺數(shù)量增加最顯著；藥物性鼻炎組的增生上皮中，表皮生長(zhǎng)因子受體染色最強(qiáng)，這反映藥物性鼻炎處于一種慢性炎癥和高分泌狀態(tài)[7]。在另一項(xiàng)研究中，分別取22例藥物性鼻炎患者和10例非鼻炎患者的下鼻甲組織做透射電鏡研究，結(jié)果提示藥物性鼻炎患者纖毛上皮細(xì)胞的缺失和破壞是導(dǎo)致鼻腔黏液纖毛清除功能損害的主要原因；血管內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變，引起毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而引起下鼻甲組織間質(zhì)的持續(xù)性水腫[8]。

多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究證明鼻用糖皮質(zhì)激素能預(yù)防和治療藥物性鼻炎。ELWANY等[6]在豚鼠實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，糠酸氟替卡松鼻噴劑對(duì)治療萘甲唑啉所致藥物性鼻炎有益。賽洛唑啉和糠酸氟替卡松同時(shí)應(yīng)用，可減輕賽洛唑啉造成的反跳性鼻塞、鼻黏膜水腫和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)[9]?？匪崮姿杀菄妱┠苡行е委熕幬镄员茄譡10]。FERYUSON等[11]在人體臨床用藥試驗(yàn)中證實(shí)了鼻用糖皮質(zhì)激素能緩解羥甲唑啉導(dǎo)致的反跳性鼻塞。筆者應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴劑治療22例因?yàn)E用萘甲唑啉所引起的藥物性鼻炎，17例顯效，5例有效，總有效22例，也證實(shí)了鼻用糠酸莫米松治療藥物性鼻炎的有效性。

糠酸莫米松能明顯減輕炎癥反應(yīng)，主要通過下列途徑：影響外周血白細(xì)胞的濃度、分布和功能，抑制磷酸酯酶A2的活性。通過抑制磷脂轉(zhuǎn)化為花生四烯酸來抑制前列腺素和白三烯的產(chǎn)生，而前列腺素和白三烯是炎癥遞質(zhì)。它們能促使血管舒張，促進(jìn)趨化性，增加血管的通透性，抑制淋巴細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)和活性，減少淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞到達(dá)炎癥部位的數(shù)目[10]。

糠酸莫米松鼻噴劑說明書介紹的藥物不良反應(yīng)很少，可能有鼻干燥、鼻出血、極罕見的鼻中隔穿孔等，本研究中，沒有發(fā)現(xiàn)這些不良反應(yīng)。本試驗(yàn)結(jié)果提示，對(duì)藥物性鼻炎患者主訴的鼻塞應(yīng)首選藥物治療。但是，筆者也觀察到5例患者雖然治療結(jié)果顯示有效，但其鼻塞VAS評(píng)分仍為中度，對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，包括下鼻甲骨折外移術(shù)、下鼻甲射頻消融術(shù)等。其結(jié)果也提示藥物性鼻炎的手術(shù)適應(yīng)證：在停用鼻減充血?jiǎng)?，同時(shí)接受鼻用糖皮質(zhì)激素治療，但仍然有鼻塞癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行下鼻甲減容手術(shù)。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.016

Treatment of 22 Cases of Medication-Induced Rhinitis by Mometasone Furoate Aqueous Nasal Spray

WEN Jingying1，NING Na2，ZHEN Hongtao1

(1.DepartmentofOtolaryngologyHead&NeckSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030，China；2.DepartmentofOtolaryngology，theFirstPeople’sHospitalofYichang,Yichang443003，China)

Objective To assess the clinical efficiency and side effects of topical mometasone furoate aqueous nasal spray for patients with naphazoline-induced rebound rhinitis. Methods A prospective, non-randomized and self-controlled study was applied.A total of 22 patients with naphazoline-induced rhinitis

two spray-puffs of 50 μg mometason furoate twice daily to each nostril in the morning for one week, followed by two spray-puffs of 50 μg mometason furoate once daily to each nostril every morning for another three weeks after withdrawn of naphazoline therapy.Nasal congestion was evaluated by visual analogue scale (VAS) recorded before and after treatment.Side effects like nose bleeding and perforation of the nasal septum was detected with rhinoscope. Results The statistical difference of VAS before and after treatment was significant.No adverse reactions as nose bleeding and perforation of the nasal septum were observed by the end of treatment. Conclusion It is safe and effective to use mometasone furoate aqueous nasal spray for treating rebound rhinitis induced by misuse of naphazoline nasal drop.

Mometasone furoate aqueous nasal spray; Naphazoline; Rhinitis, drug-induced; Rebound

2014-01-25

2014-02-20

文晶瑩(1991-)，女，江西撫州人，在讀碩士，主要研究方向：鼻科學(xué)。電話：027-83663808，E-mail：wenjingying@vip.qq.com。

甄宏韜(1965-)，男，湖北宜城人，主任醫(yī)師，博士，研究方向：鼻內(nèi)鏡外科。電話：027-83663808，E-mail：zhtlancet@163.com。

R976；R765

B

1004-0781(2015)03-0341-03