邊原，何林，陳璐，余繼英，肖洪濤，李晉奇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，成都 610072)

·用藥指南·

482例急性中毒患者檢測報告分析

邊原，何林，陳璐，余繼英，肖洪濤，李晉奇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，成都 610072)

目的 分析近10年來四川省人民醫(yī)院急救中心收治的急性中毒患者的中毒特點(diǎn)。方法 收集該院2002年1月—2012年12月收治的急性中毒患者標(biāo)本檢測結(jié)果，運(yùn)用統(tǒng)計軟件，對檢測結(jié)果進(jìn)行畫圖、歸類、統(tǒng)計、分析。結(jié)果 共送檢標(biāo)本482例，有毒成分平均檢出251次，其中10～20歲組檢出例數(shù)最多，占檢出例數(shù)的29.08%。檢測結(jié)果排名前三類的藥物分別為殺鼠劑、有機(jī)磷農(nóng)藥類和口服鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁類藥物，分別占檢出例次的43.43%，26.29%和19.92%。結(jié)論 應(yīng)根據(jù)急性中毒患者的流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)一步健全相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化公共安全預(yù)防建設(shè)和毒物分析檢測技術(shù)的提高，以減少中毒事件的發(fā)生，提升處置能力。

毒物分析；中毒；公共安全；檢測技術(shù)

2002年四川省急救中心在我院正式掛牌，同年我院藥學(xué)部藥物研究室開展毒物分析工作，目前常見毒物定性定量分析、乙醇含量測定等已成為我部的常規(guī)檢測工作。筆者在本文中對2002年1月—2012年12月我部毒物分析檢測結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，通過回顧性分析評價各類急性毒物導(dǎo)致中毒的構(gòu)成比，對急性中毒的公共安全防范、檢驗技術(shù)的更新及其發(fā)展趨勢作簡要闡述。

1 資料與方法

收集統(tǒng)計2002年1月—2012年12月由我院急救中心(即四川省急救中心)及相關(guān)臨床科室送檢的疑似中毒患者體內(nèi)毒物分析檢測結(jié)果。血樣、尿樣、胃內(nèi)容物及其他檢品為臨床醫(yī)師根據(jù)診斷及治療需要而提供。樣品定性定量測定方法系參考文獻(xiàn)[1]，由本研究室建立，包括高效液相色譜、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(liquid chromatography-mass spectrometry，LC-MS/MS)和氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(gas chromatography-mass spectrometry，GC-MS)等。

2 結(jié)果

2.1 中毒人群分布特點(diǎn)及中毒類型 送檢樣本的性別與年齡分布、中毒藥物類型及樣本陽性檢出率見表1，中毒藥物類別及患者年齡直觀分布圖見圖1～2。

表1 482例中毒患者分布特點(diǎn)及檢出率

由表1得知，女性患者的送檢樣本數(shù)明顯高于男性，但檢出率相近，通過完全隨機(jī)設(shè)計四格表資料的χ2檢驗(chi-square test)得知χ2=0.794，P=0.373(P>0.05)，可知性別檢出樣品分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過年齡段統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，10歲<年齡<40歲送檢樣品占71.78%，且檢出樣品以青少年為主。通過臨床病例調(diào)查得知，青少年自殺傾向服毒或服藥過量比例最高，占該年齡段檢出者的65.75%。因此，加強(qiáng)對此年齡段相關(guān)人員的心理疏導(dǎo)尤為重要。由圖1和表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)得知，懷疑食物中毒的檢出率最低，僅為送檢樣品的24.66%。回顧統(tǒng)計10年歷史數(shù)據(jù)得知，有3次15例以上的集體食物中毒事件，且檢出的有毒成分主要為食物中混入殺鼠劑毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷殺蟲劑等農(nóng)藥成分，其余懷疑食物中毒病例未能檢測出相關(guān)毒性物質(zhì)，中毒可能與微生物產(chǎn)生的內(nèi)毒素有關(guān)。

圖1 疑似中毒送檢樣本與檢出樣立方圖

2.2 檢出中毒物質(zhì)品種類別 檢出中毒物質(zhì)的具體品種類別見表2。

由表2可知，藥物類中的鎮(zhèn)靜、催眠及抗抑郁類占藥物類的81.97%，此類藥物大部分為第二類精神藥品，雖然《處方管理辦法》明確規(guī)定，二類精神藥品處方不能超過7 d常用量，但很多患者會通過使用不同身份證、不同姓名開具多張?zhí)幏絹磉_(dá)到獲得更多藥物的目的，從而增加了家庭成員如兒童誤服、抑郁患者過量服用等風(fēng)險[2]。農(nóng)藥及鼠藥類中毒與該類藥物的監(jiān)管有一定關(guān)系，以往鄉(xiāng)鎮(zhèn)容易買到。由于毒鼠強(qiáng)具有劇毒，且不易降解，使用易造成對環(huán)境的污染，隨著國家對這種劇毒類鼠藥的嚴(yán)格管理與控制，近兩年毒鼠強(qiáng)的中毒案例有下降趨勢?；ぴ现卸镜陌l(fā)生雖較少，發(fā)生范圍往往與所從事工作相關(guān)，一旦發(fā)生中毒須有專業(yè)人員到現(xiàn)場進(jìn)行勘察，可能還需聯(lián)合多學(xué)科專家配合才能推測、鑒別、判斷；確定化工類毒物成分不但需要專業(yè)人員的協(xié)作，更需有毒物樣本儲備庫的完善。

圖2 年齡段與檢出樣本直方圖

3 討論

3.1 關(guān)于毒性物質(zhì)的處理與檢測技術(shù) HOEHL等[3]針對有毒物品和微生物污染物的快速穩(wěn)健檢測引入化學(xué)法，使用簡易儀器(紫外可見分光光度計/熒光計)，通過多通道、多樣本對大范圍的化學(xué)和微生物污染物進(jìn)行快速定量；并提出新的酶和染料方法，來檢測0.1%(質(zhì)量百分?jǐn)?shù))以上不受干擾的毒物和1 μg·L-1以上醇類中的二乙二醇。使用DNA插入染料，可以在沒有背景信號的情況下，檢測水、食物和血液中的一系列病原體SIGOLAEVA等[4]對有機(jī)磷化合物血酯酶的接觸評估進(jìn)行生物傳感器分析，可以使幾種酯酶采取同歩測定的方法。研究者開發(fā)出基于納米聚電解質(zhì)膜的酪氨酸酶和膽堿氧化酶生物傳感器，發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶(acetylcholine esterase，AChE)、丁酰膽堿酯酶(butyrylcholinesterase，BChE)、羧酸酯酶(carboxylesterase，CaE)等生物傳感器和分光光度測定之間有很好的一致性，可用于大鼠、小鼠和人的全血樣品中相關(guān)物質(zhì)的定量測定。為建立多路復(fù)合系統(tǒng)對多個酯酶進(jìn)行同步測定奠定了良好基礎(chǔ)，可對有機(jī)磷化合物進(jìn)行生物監(jiān)測。迅速的、簡單的、廉價的、有效的、嚴(yán)格的和安全的(quick，easy，cheap，effective，rugged and safe，QuEChERS)法常用于食物中殘留農(nóng)藥的分析，USUI等[5]通過改進(jìn)QuEChERS法為毒物分析所用，可從人全血中提取藥物進(jìn)行快速檢測，利用與LC-MS/MS的結(jié)合，可同時測定人全血中相關(guān)藥物與毒物及其代謝物(超過90種化合物)；且可使缺乏經(jīng)驗的技術(shù)人員在毒物分析中方便快速地獲取可靠數(shù)據(jù)。

表2 檢出中毒藥物品種類別

(大腸埃希菌、沙門菌、霍亂弧菌和瘧原蟲)。通過在多波長測試上的同步測量達(dá)到了普通的標(biāo)度，不受104 CFU·mL-1以上病原體的支配。在不分離、凈化、濃縮或保溫培養(yǎng)的情況下，直接檢測污染物。

VANDINE等[6]應(yīng)用一種10 min即時檢測分析法(10-minute point-of-care assay)對低量接觸有機(jī)磷神經(jīng)毒劑造成的血蛋白鍵結(jié)物進(jìn)行檢測，結(jié)果驗證了其對神經(jīng)毒劑索曼(甲氟磷酸異己酯)、塔崩(二甲氨基氰膦酸乙酯)、VX[S-(2-二異丙基氨乙基)-甲基硫代膦酸乙酯]具有100%的敏感性，而對于沙林(甲氟膦酸異丙酯)具有80%的敏感性。同時還驗證了健康成年人150個血液樣本中超過97%的待檢物均具特異性?？傊焖俣疚餀z測分析，將有助于更早地識別中毒患者的致毒藥物，便于及時采取更為適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，挽救患者生命。

3.2 加強(qiáng)安全意識，完善制度建設(shè) 為減少藥物中毒事件的發(fā)生，首先應(yīng)完善相關(guān)制度建設(shè)。同時還應(yīng)加大對公眾進(jìn)行心理健康輔導(dǎo)的力度，以公開媒介的形式由心理學(xué)專家向大眾提供通俗易懂的心理輔導(dǎo)課程；由法律專家講解相關(guān)案例以起警示效果，雙重手段來降低自殺事件、投毒事件和兒童誤服事件的發(fā)生。

3.3 建立醫(yī)療保護(hù)計劃 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案必須在實踐中不斷完善，同時還應(yīng)制定相關(guān)醫(yī)療保護(hù)計劃，該計劃應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以一種標(biāo)準(zhǔn)化的方式完成。如每個醫(yī)院須提供合理數(shù)量的重癥監(jiān)護(hù)病床，同時也要為可能發(fā)生的臨時事件保留余位；并定期向應(yīng)急主管部門匯報實際床位數(shù)；還應(yīng)有充足的醫(yī)療資產(chǎn)儲備。確保為遭受中毒損傷(生物或放射)人員提供及時足夠的醫(yī)療保障。此外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)須用制度確保污物處理設(shè)施的有效與安全，防止毒物的二次污染。要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行化學(xué)污染、中毒患者的管理及個人防護(hù)設(shè)備使用等方面知識與技能的定期培訓(xùn)；使醫(yī)護(hù)人員熟知現(xiàn)有的應(yīng)急處理措施。在醫(yī)療緊急情況下，醫(yī)護(hù)人員可能出現(xiàn)短缺。提議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有非醫(yī)療工作者應(yīng)該具備基本的急診醫(yī)學(xué)知識，屆時可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員為傷者提供基本醫(yī)療保障。

3.4 建立毒物分析中心 我部毒物分析的日常工作是在發(fā)生急性中毒時及時檢測相關(guān)樣本，向醫(yī)生和患者提出建議。在網(wǎng)絡(luò)時代，從資源共享的角度考慮，應(yīng)建立健全省級毒物分析中心，并通過各省毒物中心的網(wǎng)絡(luò)整合形成國家級組織機(jī)構(gòu)，由國家衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理。各中心有權(quán)直接訪問相關(guān)數(shù)據(jù)庫的機(jī)密信息。各毒物分析中心應(yīng)注重提高自身的質(zhì)量水平，熟練掌握毒物分析相關(guān)技術(shù)，成為毒性災(zāi)害(包括有毒物質(zhì)、有毒微生物污染、化工原料污染等)技術(shù)處理的首選機(jī)構(gòu)。此外，毒物中心應(yīng)做好基于24 h全天候服務(wù)的準(zhǔn)備，并行使對中毒患者的監(jiān)測、識別和治療等重要功能。

總之，不管居于何種理念都應(yīng)以減少毒性事件的發(fā)生為首要目標(biāo)，積極致力于公共衛(wèi)生安全。

[1] 方翠芬，譚春梅，馬臨科，等.HPLC/MS/MS測定鐵皮石斛制劑中12種農(nóng)藥殘留量[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，31(11)：1481-1484.

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.033

2013-10-06

2013-11-12

邊原(1983-)，男，天津人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)、醫(yī)院藥學(xué)。電話：028-87393405，E-mail：bianyuanshj@foxmail.com。

何林(1967-)，男，四川成都人，主任藥師，研究方向：體內(nèi)外藥物分析。電話：028-87393316，E-mail：helinn@tom.com。

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1004-0781(2015)03-0407-03