朱池海，廖邦華，朱育春，曹祥明，李 虹，王坤杰，魏 鑫，羅德毅

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610000)

·臨床研究·

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后石街的發(fā)生率及其危險因素分析

朱池海，廖邦華，朱育春，曹祥明，李 虹，王坤杰，魏 鑫，羅德毅

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610000)

目的 評價輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的療效及安全性，探索輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后石街的發(fā)生率及其危險因素。方法 本前瞻性研究納入2013年5月至2013年12月四川大學華西醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的患者共156例。采集患者年齡、性別等人口學信息，結石大小、部位和數(shù)量，發(fā)熱、出血、下尿路刺激癥狀等術后并發(fā)癥。采用Logistic回歸分析評估石街的危險因素。結果 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎或輸尿管上段結石的I期結石清除率為83.3%、Ⅱ期結石清除率為98.1%。需進行干預的術后并發(fā)癥包括發(fā)熱10例(6.4%)、下尿路刺激癥狀2例(1.2%)、出血1例(0.6%)等，其總體發(fā)生率為8.2%。術后石街發(fā)生率為5.8%。以結石累積最大徑線(CSD)為例，進行分層分析發(fā)現(xiàn)，CSD<10 mm、10～20 mm、20～30 mm、>30 mm的患者石街形成率分別為0%、4.9%、17.4%、20.0%。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：石街與結石負荷、患者性別、年齡、患腎GFR、尿路感染、結石位置、碎石時間等均沒有相關性(P>0.05)。結論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎或輸尿管上段結石是有效且安全的。人口學特征、患腎功能、結石部位及負荷等因素均不是術后石街發(fā)生的危險因素。

輸尿管石街;輸尿管軟鏡;上尿路結石

泌尿系結石是泌尿外科的常見多發(fā)病，其發(fā)病率在1%～15%[1-2]。微創(chuàng)技術已成為治療上尿路結石的重要手段。其中輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy, f-URL)具有較高的結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已得到廣泛的推廣與運用。隨著輸尿管軟鏡技術的推廣與開展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后石街的發(fā)生率現(xiàn)已成為討論的焦點。目前，僅有少量文獻描述了術后石街的發(fā)生率，但對石街形成的危險因素仍缺乏報道[3-5]。由于術后石街形成后將影響結石碎片的排出，同時可導致腎臟功能的損害、感染和疼痛的發(fā)生，因此了解f-URL術后石街的發(fā)生率，評估其危險因素將對預防和治療石街，提高輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的療效與安全性具有重要作用。本研究為前瞻性的臨床觀察性研究，期望通過評價輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的療效與安全性，了解術后石街的發(fā)生率及其危險因素，為運用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石提供可靠的臨床證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標準 前瞻性地納入2013年5月至2013年12月于四川大學華西醫(yī)院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的患者。本研究開展前，術者已獨立完成數(shù)百例軟鏡手術，納入標準根據(jù)前期研究數(shù)據(jù)進行選擇，具體如下：①腎盂或腎盞結石，其累及最大徑線在1～4.5 cm，超聲測定腎盂積水直徑不超過4 cm；②單純輸尿管上段結石，其累及最大徑線在1～2 cm；③輸尿管結石合并腎盂或腎盞結石，其累及最大徑線在1～4.5 cm。

1.2 所納入患者的臨床資料 156例經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術處理的上尿路結石患者(腎結石125例、輸尿管結石31例),其中男性107例(68.6%)，女性49例(31.4%)。平均年齡(45.4±11.1)歲，石街組(46.6±13.2)歲、非石街組(45.4±11.0)歲。所有患者中有79例(50.6%)患側腎功能異常(GFR<40 mL/min)、77例(49.4%)患側腎功能正常。術前診斷尿路感染的患者有48例(30.8%)。

1.3 評價指標 收集患者年齡、性別等基本信息，患腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)、尿路感染等指標，結石負荷、部位和數(shù)量，以及術后并發(fā)癥、石街的部位、長度和干預措施等。其中，結石負荷通過3個指標加以評價：①累積最大徑線(cumulative maximum diameter,CSD)；②表面積(surface area,SA)=長×寬×0.25×3.141 59；③體積(Volume)=(長×寬×高×3.141 59)÷6。尿路感染則滿足以下指標之一便可確診：①存在尿頻、尿急、尿痛等尿路感染的癥狀；②小便常規(guī)查出白細胞升高或膿細胞；③尿培養(yǎng)陽性。

1.4 手術方式 所有患者均于手術前2周留置F4.7輸尿管支架管，兩周后入院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。術中首先于輸尿管鏡直視下置入兩根兩鎳鈦諾導絲，導絲引導下置入輸尿管軟鏡引導鞘至結石下方或腎盂輸尿管連接部以下2 cm處，隨后置入輸尿管軟鏡(Olympus URF-V)窺察結石部位。由于本研究納入的患者均由同一名術者進行手術，其輸尿管軟鏡引導鞘置入的位置主要根據(jù)術者操作的手感、經(jīng)驗及術前影像測量確定，同時術中置入軟鏡后再進一步調整軟鏡引導鞘。待結石部位確定后，置入200 μm鈥激光光纖進行碎石。在處理輸尿管結石時首先采用原位碎石，若碎石過程中結石退回腎臟，則軟鏡進入腎臟進行碎石。根據(jù)結石大小、硬度不同，選擇適合的能量與頻率，通常情況下能量在0.6～1.5 J、頻率在10～20 Hz、總體功率在10～25 J。此外，本研究中所有手術均未使用套石籃輔助碎石或套取結石碎片。術后常規(guī)留置1根輸尿管支架管。

1.5 隨訪 若無特殊情況，所有患者均于術后1月進行復查，若CT或泌尿系平片顯示殘留結石碎片小于0.2 cm則視為結石排盡，予以拔除輸尿管支架管。若殘留結石碎片未排盡則予以口服排石藥物(坦索羅辛 2 mg，q.d)、適當飲水(3 000 mL/d)，同時配合體位(頭低腳高位)及適當活動促進結石排出，3月后再次復查CT或泌尿系平片。若術后患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或尿量減少等癥狀則及時復查泌尿系平片或CT，對于術后復查發(fā)現(xiàn)輸尿管石街形成的患者則根據(jù)石街的部位、大小及處理后的反應情況及時復查，一般復查時間為處理后1～2周。

1.6 統(tǒng)計分析 運用頻數(shù)分析評價輸尿管軟鏡的療效、并發(fā)癥發(fā)生率；連續(xù)性變量運用t檢驗分析石街組與無石街組之間的差異，分類變量則采用χ2檢驗分析石街組與無石街組之間的差異；運用多因素Logistic回歸分析評估石街形成的危險因素。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均使用SPSS19.0軟件進行處理，P<0.05則認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 結石特征 156例上尿路結石患者中輸尿管結石31例(19.9%)、腎結石125例(80.1%)。其中有3例患者合并腎結石與輸尿管結石，并且在術中置入輸尿管軟鏡鞘后軟鏡進行窺察時發(fā)現(xiàn)3例患者的輸尿管結石均退回腎臟，故按照腎結石進行分析和處理。其退回腎臟的原因多系留置軟鏡引導鞘時結石被推回腎臟。

所有結石患者中，單發(fā)76例(48.7%)、多發(fā)80例(51.3%)。多發(fā)結石患者中，3例為輸尿管結石合并腎結石，21例為腎盂多發(fā)結石，6例為中上盞多發(fā)結石，16例為下盞多發(fā)結石，34例為腎盂合并腎盞結石。在進行統(tǒng)計分析時，選擇結石負荷較大的部位作為多發(fā)結石患者的統(tǒng)計學指標。

結石負荷指標中CSD均值為(14.37±7.13)mm、SA均值為(125.10±127.36)mm2、Volume均值為(1 519.06±2 639.87)mm3。結石的CT值均值為(766.06±305.22)Hu。

2.2 手術特點 所有患者均順利完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，成功率為100%?？傮w手術時間為(26.2±13.0)min(3～88 min)，碎石時間(19.8±15.1)min(3～73 min)。碎石過程中盡可能實現(xiàn)結石的粉末化，均未使用套石籃，術后留置F4.7輸尿管支架管。其中，利用鈥激光粉碎輸尿管結石、腎結石，盡可能使結石碎片大小控制在100 μm以內(nèi)，實現(xiàn)碎石的粉末化；結石碎片的大小主要以200 μm鈥激光光纖的直徑進行比較而確定。由于術者的操作嫻熟，同時前期的研究中對碎石的技術和要點進行了總結，提高了碎石的效率，因此本研究中所有患者均一期完成手術，無1例需要或進行了二期手術。

2.3 結石清除率(stone free rate,SFR) 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎或輸尿管上段結石的近期(術后1月)結石清除率為83.3%，遠期(術后3月)結石清除率為98.1%。

2.4 石街發(fā)生率 術后有9例患者有石街形成，石街發(fā)生率為5.8%(表1)。其中，8例為腎結石、1例為輸尿管結石；石街分別位于輸尿管上段4例、中段1例、下段4例。1例石街長度小于2 cm、7例在3～6 cm之間、1例長度大于7 cm。輸尿管結石的患者石街發(fā)生率為3.2%，腎結石患者的石街發(fā)生率為6.4%。結石CSD<10 mm、10～20 mm、20～30 mm、>30 mm的患者石街形成率分別為0%、4.9%、17.4%、20.0%； SA<100 mm2、100～200 mm2、200～300 mm2、>300 mm2的患者石街形成率分別為0%、9.3%、16.7%、23.1%；結石Volume<1 000 mm3、1 000～2 000 mm3、2 000～3 000 mm3、>3 000 mm3的患者石街形成率分別為1.1%、7.4%、14.3%、20.0%。有尿路感染的患者石街形成率為6.1%，無尿路感染的患者為5.6%。石街形成的9例患者中4例術后1周腰痛加重、3例術后3～5 d出現(xiàn)發(fā)熱(37.8～38.5 ℃)復查泌尿系平片發(fā)現(xiàn)，而2例無明顯癥狀均于術后1月常規(guī)復查發(fā)現(xiàn)。9例患者中無功能性或解剖性獨腎患者，石街形成后均未發(fā)生腎功能不全。

表1 術后石街患者的特征及石街的特點

2.5 其他術后并發(fā)癥 術后無1例發(fā)生感染性休克、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，除石街以外僅有發(fā)熱、下尿路刺激癥狀和出血等輕微并發(fā)癥發(fā)生。其中，發(fā)熱10例(6.4%)、下尿路刺激癥狀2例(1.2%)、出血1例(0.6%)；有42例(26.9%)患者出現(xiàn)輕微疼痛，均可耐受且不需使用NSAIDs或阿片類藥物鎮(zhèn)痛。

2.6 石街形成的危險因素 將患者的年齡、性別、患腎GFR、是否尿路感染、結石部位、結石負荷、CT值、碎石時間等納入分析。發(fā)現(xiàn)上述因素與石街形成沒有顯著關聯(lián)(表2)。

2.7 石街的治療與預后 9例石街患者中1例拔除輸尿管支架管后經(jīng)觀察等待自行排出，1例口服坦索羅辛等排石藥物后排出，其余7例均繼續(xù)保留輸尿管支架管的同時于術后1月行體外沖擊波碎石1次后輔助藥物排石后均于術后2～3月排出后拔除輸尿管支架。

3 討 論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術作為治療上尿路結石的主要微創(chuàng)手段之一，其安全性和有效性已經(jīng)得到了廣泛的認可。WONG[6]、KOO等[7]的研究證實，相比于體外沖擊波碎石，輸尿管軟鏡對CSD為10～20 mm的輸尿管及腎結石具有良好的治療效果及安全性；PREMINGER等[8]的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)CSD<20 mm的上尿路結石，輸尿管軟鏡的治療效果明顯優(yōu)于體外振波碎石(SFR:87%vs.43%)，且輸尿管軟鏡的結石清除率并不低于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(SFR: 87%vs. 91%)。此外，近年來輸尿管軟鏡也逐步運用于CSD>20 mm的上尿路結石的治療當中。TAKAZAWA等[9]的研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡對CSD為20～40 mm的腎結石的結石清除率可高達100%，而CSD>40 mm的腎結石的結石清除率亦可達67%。本研究中，結石CSD為2.5～45.3 mm，手術的成功率為100%，同時近期結石清除率為83.3%、遠期結石清除率更是高達98.1%。由于本研究術者均為同一人，已獨立完成輸尿管軟鏡手術800余例，手術操作熟練，能增加單位時間內(nèi)的碎石體積，能盡可能地實現(xiàn)結石的粉末化；同時，術后藥物排石、增加飲水量、體位改變及適當運動等輔助排石手段的運用進一步促進了結石的排出。因此，雖然本研究中納入的患者中包括了部分下盞結石或CSD較大的結石(3 cm以上)，但結石清除率未受到明顯影響。

表2 術后石街形成的危險因素分析

注：性別、尿路感染、結石數(shù)量、結石部位、患腎GFR為分類變量，應用χ2檢驗；其余為連續(xù)變量，應用t檢驗。

輸尿管軟鏡處理上尿路結石其并發(fā)癥發(fā)生率為10%左右[10]。其并發(fā)癥主要包括了感染、出血、下尿路刺激癥狀、疼痛等。相比于PCNL，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后血尿、疼痛、嚴重大出血等并發(fā)癥風險明顯降低[8]。本研究中術后發(fā)熱、需干預的下尿路刺激癥狀和出血的發(fā)生率分別為6.4%、1.2%和0.6%，更是無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。這與國內(nèi)外文獻報道的結果相類似，再次證實輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石是安全可靠的。

目前，對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后石街形成的討論已成為焦點。由于碎石后排石過程中結石碎片在輸尿管堆積形成石街可能導致梗阻，進而導致疼痛、感染、腎臟功能損害等，其危害不容忽視。因此，了解輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后石街發(fā)生率及其危險因素顯得尤為重要。但現(xiàn)有的文獻報道很少，對此有描述的文獻中其發(fā)生率為1.4%～18.8%[3-5]。同時，隨著輸尿管軟鏡和輔助碎石設備的改進，其發(fā)生率還在逐漸降低。本研究中有9例患者術后形成石街，其發(fā)生率僅為5.8%。目前，尚未見關于輸尿管軟鏡術后石街形成的危險因素分析的報道。然而，在ESWL術后石街形成的危險因素分析中有報道稱結石的部位、負荷等因素可能是石街形成的危險因素[11-13]。上述研究認為結石越大碎石后結石碎片越多，排石過程中在輸尿管內(nèi)堆積的可能性就越大，石街的發(fā)生率就越高。此外，由于患側腎臟功能越差其單位時間內(nèi)產(chǎn)生的尿液就越少，結石碎片排出體外的速度減慢、時間延長可能增加石街的發(fā)生率。那么，除結石負荷外，患側腎臟功能、尿路感染等與結石形成和排出相關的因素是否會是石街形成的危險因素呢？因此，本研究將患者年齡、性別等人口學信息及患側腎臟功能、術前及術后尿路感染和結石特征等因素納入單因素和多因素分析，最終發(fā)現(xiàn)上述因素不是石街形成的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)這一結果可能的原因有以下幾個方面：①本研究中輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中盡可能地實現(xiàn)了結石的粉末化，這將降低結石負荷對石街形成的影響；②術后常規(guī)留置輸尿管支架以后能夠充分實現(xiàn)尿液的引流，同時術后往往囑患者適量多飲水(3 000 mL/d)、適當活動(散步或慢跑)或輔以排石藥物，可能降低了患腎功能對石街形成的影響，進一步促進了結石的排出；③由于本研究的樣本量相對較小，尤其是石街的發(fā)生率相對降低，可能造成統(tǒng)計分析過程中出現(xiàn)偏倚。然而，雖然本研究的Logistic多因素分析并未發(fā)現(xiàn)石街形成的影響因素，但在單因素分析的過程中仍發(fā)現(xiàn)了性別、結石的數(shù)量、結石負荷(CSD、SA)等因素為石街形成的可疑因素。本研究中石街形成的9例患者均為男性，這與男性與女性的輸尿管走形、管徑粗細具有一定的相關性；而結石的數(shù)量或結石負荷的增加均將加大結石排出的難度，增加石街形成的幾率。因此對于性別、結石數(shù)量及結石負荷這些可疑因素還應由更高質量的研究進一步確定。

對于石街的處理，目前可選擇的手段包括了觀察等待、輔助排石藥物、ESWL或輸尿管鏡等手段。本研究中，2例患者通過觀察等待或口服排石藥物的方式排出石街，7例通過ESWL碎石后輔助藥物排石及體位排石將結石排盡。然而，究竟選擇何種方式處理石街，主要還是取決于石街的部位、長度等因素。對于位于輸尿管下段、長度不長的石街則可選擇觀察等待或藥物排石，而對于輸尿管上段、長段石街則可選擇ESWL進行處理，在ESWL不能處理或處理效果不佳的情況下則可選擇輸尿管鏡或輸尿管軟鏡進行處理。此外，若是功能性獨腎或解剖性獨腎患者，發(fā)生石街則應盡快解除梗阻，盡早的嘗試ESWL或采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術等手段。

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(編輯 王 瑋)

Risk factors of steinstrasse after flexible ureteroscopy

ZHU Chi-hai,LIAO Bang-hua,ZHU Yu-chun,CAO Xiang-ming,LI Hong, WANG Kun-jie,WEI Xin,LUO De-yi

(Department of Urology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610000, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscopy (f-URL), and explore the risk factors of steinstrasse (SS) after this treatment. Methods A total of 156 patients treated with f-URL during May and Dec. 2013 were involved. Characteristics of patients, stones and complications were recorded. Statistical analysis was performed to detect the predictive factors for the formation of SS. Results The overall stone-free rate was 98.1%. The incidence of complications was 8.2%, including fever in 10 cases, lower urinary tract symptoms (LUTs) in 2 cases, and hemorrhage in 1 case. After f-URL, 9 patients suffered SS, 8 of them had renal stones and 1 had ureteral stones. The total incidence of SS was 5.8%. The SS located in proximal ureter was 4, midureter was 1 and distal ureter was 4. The incidences of SS with stone surface area <10 mm, 10～20 mm, 20～30 mm, and >30 mm were 0%, 4.9%, 17.4%, and 20.0%, respectively.Statistical analysis indicated that formation of SS was not related to stone burden, stone location, sex, age, GFR, UTIs and time of lithotripsy. Conclusion Ureteroscopy for urinary stones produce good stone-free rate with low morbidity. Characteristics of patients, renal function, stone burden and location are not risk factors of SS.

steinstrasse; ureteroscopy; urinary stone

2014-09-16

2015-05-20

王坤杰，教授.E-mail：wangkj@scu.edu.cn

朱池海(1988-)，男(漢)，博士研究生.研究方向：泌尿系結石.E-mail:110488535@qq.com。

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.010