周旋，張濤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

嗜酒合并病毒性肝炎患者對丙泊酚的敏感性

周旋，張濤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

目的 觀察嗜酒合并病毒性肝炎患者對丙泊酚的敏感性。方法 選擇擇期手術(shù)患者45例，分為3組：嗜酒合并病毒性肝炎組(A組)、非嗜酒病毒性肝炎組(B組)和非嗜酒非病毒性肝炎組(C組)，各15例。入室后常規(guī)建立靜脈通道,進(jìn)行監(jiān)護(hù),手持充水50 mL注射器,誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖、枸櫞酸芬太尼后,以恒定速度靜脈泵注丙泊酚至睫毛反射消失，對言語刺激無反應(yīng)。記錄丙泊酚誘導(dǎo)用量、意識喪失時(shí)間、注射器掉落時(shí)間和各監(jiān)測指標(biāo)。結(jié)果 A組丙泊酚平均誘導(dǎo)劑量(1.511±0.035)mg·kg-1，B組(1.430±0.037)mg·kg-1，C組(1.503±0.045)mg·kg-1，B組顯著低于A組和C組(P<0.01)；A組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組標(biāo)準(zhǔn)化體質(zhì)量后意識喪失時(shí)間(0.454±0.011)s，B組(0.429±0.011)s，C組(0.451±0.013)s，B組顯著低于A組與C組(P<0.01)；A組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組標(biāo)準(zhǔn)化平均誘導(dǎo)劑量后手持注射器掉落時(shí)間(2.177±0.297)s，B組(2.191±0.253)s，C組(2.170±0.236)s，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 嗜酒合并病毒性肝炎患者對丙泊酚的敏感性較單純病毒性肝炎患者差，但與非嗜酒且非病毒性肝炎患者比較，對丙泊酚的敏感性未見明顯變化。

丙泊酚；肝炎，病毒性；嗜酒；敏感性

嗜酒影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)和器官，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及血液系統(tǒng)的功能，增加了麻醉的復(fù)雜性。部分飲酒者較非飲酒者對麻醉藥物更耐受，麻醉時(shí)需要更大劑量的藥物和更長的麻醉時(shí)間，但蘇醒時(shí)間卻較非飲酒者短[1]。飲酒者一旦發(fā)展到肝硬化階段，肝功能受損，需要調(diào)整麻醉藥用量[2]。我國酒精性肝病患者有其自身特點(diǎn)，這類患者往往合并病毒性肝炎。我國是肝炎大國[3-4]，酒精性肝病合并肝炎病毒感染的患者多，酒精和肝炎病毒存在協(xié)同損傷肝功能的作用，可加速肝損傷進(jìn)程，導(dǎo)致早期肝硬化甚至肝癌[5]。因此，對于飲酒合并肝炎病毒感染的群體，多大劑量的麻醉藥才能取得滿意效果，成為臨床亟待解決的問題。丙泊酚注射液是臨床常用靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，常被用于麻醉誘導(dǎo)和維持[6]。筆者在本試驗(yàn)中比較嗜酒合并病毒性肝炎患者與非嗜酒者對丙泊酚的敏感性，以期為指導(dǎo)嗜酒合并病毒性肝炎患者的臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年7～12月擬在全身麻醉下行擇期手術(shù)的男性患者45例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)Ⅰ～Ⅲ級；② 30～60歲；③體質(zhì)量46～90 kg；④通過CAGE[CAGE問卷由4個(gè)問題組成,即1.你曾否想停止飲酒(cut)；2.你曾否因別人責(zé)怪你的飲酒而覺得困擾(annoyed)；3.你曾否因飲酒而覺得有罪惡感(guility)；4.你是否于早晨醒來一睜開眼睛就想飲酒(eye-opener)]問卷篩選嗜酒者與非嗜酒者[7]；⑤術(shù)前檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖，胸部X線片。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①既往有嚴(yán)重心肺疾病者；②既往有精神病、肌無力病史、不能配合者。根據(jù)患者具體情況分成3組：嗜酒合并病毒性肝炎組(A組)，非嗜酒病毒性肝炎組(B組)和非嗜酒非病毒性肝炎組(C組)，每組15例。3組患者年齡、體質(zhì)量和ASA分級等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本試驗(yàn)通過同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會審查，患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入室后常規(guī)吸氧，建立靜脈通道，連接腦電雙頻指數(shù) (bispectrail index，BIS)監(jiān)護(hù)儀，多功能心電監(jiān)護(hù)儀，即三導(dǎo)心電圖(electrocardiogram，ECG)、無創(chuàng)血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)和脈博血氧飽和度(pulse oximetry，SpO2)。囑其輸液側(cè)拇、食指夾持注水50 mL注射器。開始麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067040)劑量0.03～0.04 mg·kg-1，枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20003688)4 μg·kg-1后，再以速度為200 mg·min-1緩慢靜脈注射丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130504)，直至睫毛反射消失，對言語刺激無反應(yīng)，充水注射器掉落。羅庫溴銨(商品名：愛可松，荷蘭歐加農(nóng)公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080506)0.6 mg·kg-1。經(jīng)口氣管插管，成功后，連接Dr?ger麻醉機(jī)控制通氣，潮氣量為8～10 mL·kg-1，通氣頻率10～14次·min-1，氧流量為1～2 L·min-1，吸呼比1：2。麻醉維持：吸入七氟烷(商品名：凱特力，上海恒瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172)或異氟烷(商品名：艾思美，Baxter Healthcare of Puerto Rico，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080537)，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚，2～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。按需追加羅庫溴銨。手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷或異氟烷，結(jié)束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢待恢復(fù)自主呼吸后，靜脈注射阿托品和新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用，待患者清醒后，拔除氣管導(dǎo)管，送術(shù)后恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄丙泊酚誘導(dǎo)用量、意識喪失時(shí)間、注射器掉落時(shí)間以及各監(jiān)測指標(biāo)在誘導(dǎo)前后的變化，記錄術(shù)后蘇醒情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3組患者誘導(dǎo)前后血流動力學(xué)及BIS值結(jié)果見表1。

2.2 丙泊酚平均誘導(dǎo)劑量 A組麻醉時(shí)丙泊酚平均誘導(dǎo)劑量(1.511±0.035)mg·kg-1，B組(1.430±0.037) mg·kg-1，C組(1.503±0.045) mg·kg-1。經(jīng)單因素方差分析，F(xiàn)值為19.122。與A組、C組比較，B組誘導(dǎo)劑量明顯較低，提示B組患者對丙泊酚更敏感(P<0.01)；A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 意識喪失時(shí)間 A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者標(biāo)準(zhǔn)化體質(zhì)量后的意識喪失時(shí)間為(0.454±0.011)s，B組為(0.429±0.011)s，C組為(0.451±0.013)s 。經(jīng)單因素方差分析，F(xiàn)值為20.022。與A組、C組比較，B組患者喪失意識較快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 手持注射器掉落時(shí)間 A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者標(biāo)準(zhǔn)化平均誘導(dǎo)劑量后的手持注射器掉落時(shí)間為(2.177±0.297)s，B組為(2.191±0.253)s，C組為(2.170±0.236)s。經(jīng)單因素方差分析，F(xiàn)值為0.025。3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 蘇醒期躁動 A組術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動2例，B組0例，C組1例，3組發(fā)生率兩兩比較，經(jīng)Fisher精確卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

酒精在人體內(nèi)主要有乙醇脫氫酶系(alcohol dehydrogenase，ADH)、微粒體乙醇氧化酶系統(tǒng)(microsomal ethanol oxidizing system，MEOS)和過氧化氫酶(catalase，CAT)系統(tǒng)3種代謝路徑。當(dāng)肝組織乙醇濃度較低時(shí)，大部分乙醇由ADH系統(tǒng)氧化代謝。而在長期酗酒者中，當(dāng)血漿乙醇濃度過高時(shí)，則激活MEOS系統(tǒng)，并對乙醇的代謝起主要作用[8]。嗜酒者由于長期飲酒，MEOS徑路的酶活性異常增強(qiáng)，從而加速了酒精的代謝速度。而該徑路為許多藥物的代謝路徑，也使相應(yīng)的藥物降解增快[9]， 因而無明顯肝損傷的嗜酒者手術(shù)時(shí)，丙泊酚用量相應(yīng)增加[1]。

長期飲酒增加了酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)的發(fā)病率。值得注意的是，酒精性肝損害可增加機(jī)體對乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)的易感性。反之，慢性病毒性肝炎也會使患者對酒精的敏感性增高，易患酒精中毒和使慢性肝炎加重[10]。但不管何種途徑造成肝功能受損，當(dāng)肝功能下降到一定程度時(shí)，對經(jīng)肝代謝的藥物的降解率將會產(chǎn)生影響，這時(shí)則需要適量減少藥物劑量，在達(dá)到理想麻醉效果時(shí)，盡量減輕肝臟負(fù)擔(dān)，避免不必要的損害[11]。此外，酒精既是N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體的拮抗劑，又是γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)受體的興奮劑，可以在快速發(fā)育期非常明顯地引起廣泛的神經(jīng)元凋亡[12-13]。神經(jīng)功能、神經(jīng)影像和神經(jīng)病理學(xué)對長期嗜酒者的研究表明：慢性酒精中毒會導(dǎo)致廣泛性大腦、小腦灰質(zhì)和白質(zhì)萎縮[14-15]，并引起記憶力減退[16]，在此基礎(chǔ)上患者神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，麻醉藥物適當(dāng)減量即可實(shí)現(xiàn)滿意的麻醉效果。

組別與時(shí)間例數(shù)MAP/mmHgHR/(次·min-1)SpO2/%BISA組15 誘導(dǎo)前 105±9 72±11 98±1 95±1 誘導(dǎo)后 92±7 58±7 99±1 35±3B組15 誘導(dǎo)前 103±10 73±11 98±1 95±1 誘導(dǎo)后 89±9 59±8 99±1 35±2C組15 誘導(dǎo)前 105±10 71±11 99±1 96±2 誘導(dǎo)后 91±7 59±7 99±1 34±1

丙泊酚作為一種短效靜脈全麻藥，通過激活GABA受體-氯離子復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。雖然腎、肺和腸道等也參與了丙泊酚的代謝[17]，但肝臟仍然是丙泊酚體內(nèi)代謝的主要器官和場所。丙泊酚靜脈輸注后約38%轉(zhuǎn)化為羥基代謝物而失去活性，53%在肝臟以與葡萄糖苷酸結(jié)合的形式最終經(jīng)腎臟排泄[18]。

本研究中，A組與C組比較，丙泊酚誘導(dǎo)劑量與標(biāo)準(zhǔn)化體質(zhì)量后的意識喪失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)轱嬀齐m然引起MEOS徑路酶活性增強(qiáng)，但飲酒合并病毒性肝炎導(dǎo)致肝功能損害，當(dāng)二者處于平衡時(shí)，則既不會表現(xiàn)出對麻醉藥的耐受，也不會表現(xiàn)出敏感。A組在本實(shí)驗(yàn)中較B組耐受，可能因?yàn)镸EOS系統(tǒng)酶活性增強(qiáng)。B組較C組敏感，可能因?yàn)椴《拘愿窝讚p害肝功能。3組標(biāo)準(zhǔn)化平均誘導(dǎo)劑量后手持充水注射器掉落時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與麻醉深度、個(gè)體肌力及持注射器手勢等因素有關(guān)。3組術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組患者術(shù)后躁動患者較多，值得引起注意。

本研究結(jié)果表明，嗜酒合并病毒性肝炎患者較單純病毒性肝炎患者對丙泊酚的敏感性差，需要較大誘導(dǎo)劑量。但與非嗜酒非病毒性肝炎患者比較，對丙泊酚敏感性無明顯差異。飲酒合并病毒性肝炎未改變患者對丙泊酚的敏感性。然而隨著病情發(fā)展，這一平衡是否會被打破，有待進(jìn)一步研究。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.012

2014-12-21

2015-01-22

周旋(1985-)，女，湖北襄陽人，住院醫(yī)師，碩士，研究方向：麻醉藥物的肝臟保護(hù)。E-mail：zhouxuan_530@163.com。

張濤(1961-)，女，湖北武漢人，主治醫(yī)師，學(xué)士，研究方向?yàn)楦闻K保護(hù)。E-mail：zhangtao_tjmzk@163.com。

R971.2；R575.1

B

1004-0781(2015)07-0892-04