李彥萍，孫洲亮

(廈門大學附屬第一醫(yī)院藥學部，廈門 361000)

如何從調劑藥品到配合臨床安全、合理用藥，與臨床相結合以更好地發(fā)揮藥師作用，是擺在臨床藥師面前的重要課題。筆者對部分典型病例進行分析，討論藥師提供開展藥學服務的切入點，以期減少工作的盲目性。

1 藥學問診重點關注用藥相關信息

臨床藥師問診應有別于醫(yī)學問診，更多關注與用藥相關的信息，如用藥史、藥物和食物過敏史、藥物不良反應處置史，使用治療藥物后癥狀改善情況，是否有新發(fā)癥狀，及時預防、發(fā)現、處理藥物相關不良事件。

例1，男，66歲。腦梗死，臨床藥師問診了解患者對魚蝦過敏，既往無糖尿病史，入院后，患者隨機血糖應激性升高至14.0 mmol·L－1，根據缺血性卒中二級預防指南，啟動胰島素降糖治療。臨床藥師提醒醫(yī)師，該患者有魚蝦過敏史，《馬丁代爾藥物大典》提示中長效胰島素含有魚精蛋白，對魚蝦過敏者禁用，該患者應避免選用此類胰島素。

2 審核醫(yī)囑，及時干預不合理用藥

通過審核醫(yī)囑，關注藥物適應證、禁忌證、劑型、給藥途徑、配伍禁忌、用法用量、療程、藥物相互作用等。發(fā)現問題醫(yī)囑及時干預，保證患者用藥有效安全。

例2，男，86歲，腦梗死，由于吞咽困難行鼻飼插管，藥物研粉服用。醫(yī)師選用美托洛爾緩釋片控制心室率，臨床藥師提示醫(yī)師，緩釋劑型研粉后破壞了藥物的緩釋結構，影響療效，且大量藥物快速釋放，導致毒副作用增加。醫(yī)師改醫(yī)囑為美托洛爾普通片。

3 參與制定患者個體化用藥方案

部分藥物藥動學參數個體差異大，治療指數低，長期服用不良反應大，需常規(guī)監(jiān)測血藥濃度。臨床藥師在治療藥物監(jiān)測指導下，輔助醫(yī)師更科學地調整劑量，促進臨床合理用藥。

例3，男，38歲。癲峘發(fā)作，發(fā)作類型為復雜部分繼發(fā)全面性發(fā)作，口服卡馬西平片(0.2 g，tid)和丙戊酸鈉緩釋片(0.5 g，q12h)，仍每2～3 d發(fā)作1次，血卡馬西平與丙戊酸鈉濃度分別為 3.4和35.6 mg·L－1。臨床藥師認為，血卡馬西平濃度低于治療窗(4～12 mg·L－1)，建議醫(yī)師增加劑量為0.3 g，tid。雖然血丙戊酸鈉濃度低于治療窗(50～100 mg·L－1)，但根據患者發(fā)作類型，其并非控制發(fā)作的主要藥物，可暫不予調整劑量。醫(yī)師采納，患者住院期間未再發(fā)作。2周后患者血卡馬西平濃度為6.7 mg·L－1。

4 關注藥品不良反應

藥品不良反應在臨床應用中不可避免，臨床藥師可利用自身專業(yè)優(yōu)勢，在發(fā)生不良反應時給予正確判斷和評價，協(xié)助醫(yī)師處理不良反應，盡量避免或降低不良反應對患者的傷害。

例4，女，80歲，腦梗死。入院時血常規(guī)正常，白細胞計數 3.78 ×109·L－1，中性粒細胞 2.46 ×109·L－1，第4 天白細胞計數 2.79 ×109·L－1，中性粒細胞1.73 ×109·L－1。臨床藥師分析后認為，患者目前病情穩(wěn)定，無法解釋白細胞下降原因，藥物所致可能性大，對患者目前使用的藥物(阿卡波糖片、氨氯地平片、雙歧桿菌活菌膠囊、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、前列地爾注射液)一一排查，查閱文獻發(fā)現前列地爾注射液有引起白細胞降低的報道，考慮該藥引起的可能性大。和醫(yī)師溝通，停用該藥，同時予利可君片對癥治療，3 d后血常規(guī)正常，停利可君片，之后患者住院期間白細胞未再出現異常。

5 關注藥物相互作用

合理的藥物相互作用可增強療效或降低不良反應，不合理相互作用可降低療效或增加毒副作用。臨床藥師可從藥物理化性質、化學結構、藥動學、藥效學等角度入手，分析藥效變化，優(yōu)化治療方案。

例5，女，43歲，肌無力合并心房顫動，長期口服華法林鈉片，2.25 mg，qd，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)穩(wěn)定在 1.8 ～2.5(目標值)。第1天患者查INR為1.71，第7天確診為多發(fā)性肌炎和慢性心功能不全，INR為1.69，加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、奧美拉唑腸溶片、丹參注射液治療;另外醫(yī)師認為患者兩次測INR都低于目標值，討論是否需要增加華法林鈉片劑量至3 mg，qd。臨床藥師提出，奧美拉唑腸溶片為CYP2C19抑制藥，與華法林鈉片合用抑制肝藥酶活性，減少華法林鈉片CYP2C19的代謝，增加華法林鈉體內的濃度。實驗研究表明，丹參注射液主要有抑制P-選擇素活化，抑制血小板黏附、聚集，降低血小板內Ca2+濃度等作用[1]，與華法林鈉片合用具有潛在出血風險，而且華法林鈉片說明書明確指出丹參注射液可降低華法林鈉片的清除。奧美拉唑腸溶片和丹參注射液很可能增強華法林鈉片的抗凝作用[2]，所以臨床藥師建議先觀察，暫不增加華法林鈉片劑量，并加強監(jiān)測患者INR，醫(yī)師采納。3 d后復查，INR 為 2.45。

6 提供藥學信息服務

在日常查房過程中，及時回答醫(yī)師、護士提出的有關藥品的各類問題，并收集醫(yī)務人員關心的臨床用藥問題，用文獻綜述、個案報道等形式在《藥訊》中刊出。另外，臨床藥師定期舉辦專題小講座，主題主要為醫(yī)師比較關心又陌生的用藥問題，如肝素鈉注射液為何在術中使用而低分子肝素鈉注射液在術后使用、硝酸酯類藥產生耐藥的機制及處理等。

7 面向患者用藥指導和出院用藥教育

針對不同患者，建立用藥指導單，進行個體患者用藥服務。用通俗易懂的語言告訴患者某些藥物的作用、具體的用法用量、最佳服用時間、注意事項、可能出現的不良反應等，并進行出院用藥教育。

例6，女，58歲，視神經脊髓炎合并骨質疏松，予甲波尼龍片、碳酸鈣D3片、阿法骨化醇膠囊、阿侖膦酸鈉片、氯化鉀緩釋片治療。臨床藥師詳細交代患者服用阿侖膦酸鈉片的時間，注意事項。同時患者質疑為何骨質疏松需要服用這么多種藥，流露出對醫(yī)師的不信任。臨床藥師解釋，患者需長期服用糖皮質激素，易進一步誘導骨質疏松，加重病情，按照規(guī)范治療必須同時補充鈣、維生素D和雙膦酸鹽。阿法骨化醇膠囊為活性維生素D，可促進鈣吸收;阿侖膦酸鈉片可促進破骨細胞凋亡，從而提高骨量。糖皮質激素還容易引起低鉀血癥，所以給予氯化鉀緩釋片?；颊呗犕旰笠苫笙?，增加對醫(yī)師的信任度，提高用藥依從性。

8 參與醫(yī)師門診

臨床藥師參與醫(yī)師門診，在醫(yī)師診療前，先接待患者，簡單詢問患者就診原因、藥物治療史、做過哪些檢查，接著和醫(yī)師合作處理患者用藥相關問題，最后對患者進行簡單用藥宣教。一方面向醫(yī)師學習更多的用藥經驗和臨床知識，另一方面對門診患者進行用藥監(jiān)護和宣教，確?；颊咴陂T診治療過程中能夠得藥學服務。

例7，男，30歲，癥狀性癲峘?？诜W卡西平片和丙戊酸鈉緩釋片抗癲峘。臨床藥師交代患者服用奧卡西平片如發(fā)現皮疹，應立即停用該藥，到皮膚科就診并到神經內科門診調整癲峘用藥;丙戊酸鈉緩釋片可對半掰開服用，但不可嚼碎。同時做詳細的癲峘用藥教育，包括什么是癲峘，服用抗癲峘藥的目的及如何監(jiān)控不良反應，記錄癲峘日記(用藥時間、發(fā)作次數、發(fā)作形式、是否有誘因等)，減藥停藥，合并用藥，日常生活等注意事項，并分發(fā)癲峘用藥教育手冊。

9 結束語

臨床藥師深入臨床，利用自身專業(yè)知識主動參與臨床治療，開展藥學服務的切入點有藥學問診、醫(yī)囑審核、參與患者個體化用藥、關注藥物不良反應、關注藥物相互作用、提供藥學信息服務、面向患者用藥指導和出院用藥教育;參與醫(yī)師門診。

[1]李學林，姚保杰，李春曉.丹參及其制劑對血小板功能影響的研究進展[J].中國藥房，2013，24(7):670 －672.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.華法林抗凝治療的中國專家共識[J].中華內科雜志，2013，52(1):76 －81.