林 晶，陳宇清

(福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州350001)

糖化血紅蛋白在篩查妊娠期糖尿病中的價(jià)值

林 晶，陳宇清

(福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州350001)

目的 評(píng)估糖化血紅蛋白(HbAlc)在妊娠期糖尿病(GDM)篩查中應(yīng)用的可能性。方法 對(duì)同時(shí)進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)和HbAlc檢查的542例圍產(chǎn)期門(mén)診孕婦按國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)標(biāo)準(zhǔn)分為GDM組(190例)和正常妊娠組(352例)，分析兩組HbA1c的結(jié)果。結(jié)果 GDM組的HbAlc水平明顯高于正常妊娠組，兩組比較有顯著性差異(t=5.723，P<0.05)。HbAlc篩查GDM的受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.904；當(dāng)HbAlc的cut-off值為5.65%時(shí)，篩查GDM的敏感度為84.3%、特異性為86.8%。結(jié)論 HbAlc可作為一個(gè)非常有希望的GDM篩查指標(biāo)，但需進(jìn)一步確定其診斷切點(diǎn)值。

糖化血紅蛋白；妊娠期糖尿?。缓Y查；空腹血糖

妊娠期糖尿病(gestation diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，GDM發(fā)病率越來(lái)越高。GDM可引起流產(chǎn)、巨大兒、胎兒畸形甚至胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局，且不良的妊娠結(jié)局與血糖水平相關(guān)。因此，早期診斷和干預(yù)GDM對(duì)于改善母兒預(yù)后有著重要作用。目前，空腹血糖做為GDM的篩查方法一直備受爭(zhēng)議。糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobin，HbAlc)含量作為監(jiān)測(cè)糖尿病血糖控制的有效指標(biāo)已被臨床廣泛接受[1]，但是，能否將其用于GDM篩查，還未有定論。本文嘗試通過(guò)分析圍產(chǎn)期孕婦的病例資料來(lái)評(píng)估HbAlc在GDM篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

收集自2012年1月至2014年1月在福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科門(mén)診建卡產(chǎn)檢并在本院分娩的孕婦資料進(jìn)行整理。排除之前已經(jīng)被診斷為糖尿病的孕婦，共542例。在孕24～28周同時(shí)對(duì)其進(jìn)行了75g口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)和HbAlc檢測(cè)。將符合國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的190例列入GDM組，年齡為23～36歲；其余352例列入正常妊娠組，年齡為23～36歲。

1.2 方法

本試驗(yàn)中血糖及HbAlc檢測(cè)，均由本單位生化檢驗(yàn)科完成。

HbAlc測(cè)定檢測(cè)儀器：美國(guó)羅氏Modular高效液相色譜法檢測(cè)儀；HbAlc檢測(cè)采用高效液相色譜法。

75gOGTT受試前3d正常飲食，受試日禁食8～14h，檢查期間靜坐、禁煙，5min內(nèi)口服75g葡萄糖液體200mL，分別測(cè)空腹血糖和服用后1h、2h的靜脈血糖。血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，檢驗(yàn)儀器：美國(guó)羅氏Modular全自動(dòng)生化血糖儀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG)推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠期采用75g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，OGTT的診斷界值如下：空腹血糖(FPG)、1h、2h血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何1項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述界值，則診斷為GDM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組口服葡萄糖耐量試驗(yàn)和糖化血紅蛋白檢測(cè)情況

GDM組75gOGTT的空腹、1h、2h和HbA1c檢測(cè)結(jié)果明顯高于正常對(duì)照組，兩組比較均有顯著性差異(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組的75gOGTT及HbA lc測(cè)定結(jié)果比較

2.2 根據(jù)受試者工作特征曲線分析糖化血紅蛋白篩查妊娠期糖尿病的可行性

HbAlc篩查GDM時(shí)的ROC曲線下面積為0.904，具有顯著的診斷意義。HbAlc用于GDM篩查的ROC曲線見(jiàn)附圖。

HbAlc的cut-off值分別為5.55%、5.65%和5.75%時(shí)篩查GDM的敏感度和特異性見(jiàn)表2。HbAlc在5.65%時(shí)可以得到較高的敏感度為84.3%和特異性為86.8%，因此可將HbAlc的5.65%確定為篩查GDM的cut-off值。

表2 診斷GDM的不同HbAlc切點(diǎn)水平的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)(%)

附圖 HbAl1c診斷性試圖ROC曲線分析

Fig. ROC curve of diagnostic HbAlc test

3 討論

3.1 空腹血糖做為妊娠期糖尿病篩查指標(biāo)存在的問(wèn)題

目前臨床上將空腹血糖FPG做為GDM篩查指標(biāo)，但FPG容易受多種因素影響，因此重復(fù)性并不高。譬如患者在抽血前幾天嚴(yán)格控制飲食，血糖水平就會(huì)偏低。在臨床發(fā)現(xiàn)，部分GDM患者的空腹血糖也可低于4.4mmol/L，這部分患者將不再進(jìn)行OGTT，因此將FPG做為篩查指標(biāo)會(huì)造成一定的漏診率。FPG的特異性差，也可能會(huì)將大部分正常孕婦劃入可疑人群，從而進(jìn)行不必要的檢查。

3.2 糖化血紅蛋白是糖尿病診斷和篩查的重要指標(biāo)

HbAlc是在高血糖作用下血紅蛋白發(fā)生的連續(xù)但緩慢的一種非酶促糖化反應(yīng)所生成的產(chǎn)物，反映的是近2～3個(gè)月的平均血糖水平，具有良好的重復(fù)性，是對(duì)糖尿病進(jìn)行診斷和篩查的重要指標(biāo)[2]。HbA1c幾乎不會(huì)受抽血時(shí)間及近期飲食的影響，因此對(duì)于孕婦而言，其近期的飲食、情緒及應(yīng)激狀態(tài)都不會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成明顯的影響，臨床重復(fù)性較好，可信度也較高[3-5]。近年來(lái)，在糖尿病學(xué)界，國(guó)際上逐漸達(dá)成推薦使用HbAlc對(duì)GDM進(jìn)行診斷和檢測(cè)的共識(shí)。盡管目前國(guó)內(nèi)對(duì)HbAlc的檢測(cè)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，但本研究采用的是美國(guó)國(guó)家HbAlc標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目(NGSP)認(rèn)證的高效液相色譜法測(cè)定HbAlc，這使其具有更好的穩(wěn)定性和重復(fù)性。雖然HbAlc檢查將各種因素對(duì)結(jié)果的影響降至最低，但其反映的畢竟是一段時(shí)間以來(lái)血糖的平均水平，如果患者出現(xiàn)高血糖時(shí)間較短，則容易漏診。

3.3 糖化血紅蛋白作為妊娠期糖尿病篩查指標(biāo)的可行性

ROC曲線是臨床流行病學(xué)中用于評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)優(yōu)劣并確定臨界值的較為理想的方法。ROC曲線是以不同的檢測(cè)值作為判斷陽(yáng)性、陰性結(jié)果的閾值時(shí)分別計(jì)算出相對(duì)應(yīng)的特異性度和敏感度，以假陽(yáng)性率(1-特異性)為橫軸、真陽(yáng)性率(敏感度)為縱軸，將坐標(biāo)為1-特異性、敏感度的數(shù)據(jù)點(diǎn)描繪于平面直角坐標(biāo)系，根據(jù)ROC曲線的敏感度和特異性的相互關(guān)系，曲線下面積越大，即ROC曲線越靠左上方，表示該方法所能同時(shí)達(dá)到的敏感度和特異性較高。本研究顯示GDM組HbAlc水平高于正常妊娠組(P<0.05)，HbAlc在ROC曲線下面積為0.904，提示HbAlc對(duì)于GDM具有較高的篩查與診斷價(jià)值。另外，本研究顯示，HbAlc在5.65%時(shí)可以得到較高的敏感度為84.3%和特異性為86.8%，因此可將HbAlc的5.65%確定為篩查GDM的cut-off值。

目前對(duì)HbAlc的診斷切點(diǎn)與GDM并發(fā)癥相關(guān)性缺乏大型臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，HbAlc能否最終成為一種有效的GDM篩查方法，還需要進(jìn)行大樣本的研究來(lái)證實(shí)，但本研究已顯示其可作為GDM篩查的一種可能性。

[1]Buckley B S,Harreiter J,Damm P,etal.Gestational diabetes mellitus in Euorpe:Prevalence, current screening Practice and barriers to scerening. A erview[J].Dibaetic Medicine,2012,29(7):844-854.

[2]Kesavadev J, Shankar A, Pillai P B,etal.Cost-effective use of telemedicine and self-monitoring of blood glucose via Diabetes Tele Management System (DTMS) to achieve target glycosylated hemoglobin values without serious symptomatic hypoglycemia in 1,000 subjects with type 2 diabetes mellitus-A retrospective study[J].Diabetes Techonl Ther,2012,14(9):772-776.

[3]International Expert Committee.International expert committee report on the role of the AlC assay in the diagnosis of diabetes[J].Diabetes Care,2009,32(7):1327-1334.

[4]彭湘杭,楊銳,艾雅琴,等.糖化血紅蛋白與空腹血糖診斷糖尿病效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(7):863-865.

[5]Raman R, Gupta A, Kulothungan V,etal.Prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in subjects with suboptimal glycemic, blood pressure and lipid control, sankara nethralaya diabetic retinopathy epidemiology and molecular genetic study(SN-DREAMS, Report 33)[J].Curr Eye Res,2012,37(6):513-523.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Value of glycosylated hemoglobin in screening of gestational diabetes mellitus

LIN Jing, CHEN Yu-qing

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FujianProvincialHospital,FujianFuzhou350001,China)

Objective To evaluate the application probability of glycosylated hemoglobin (HbAlc) in the screening of gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Totally 542 pregnant women during 24-28 gestational weeks were classified into GDM group (190 cases) and normal pregnancy group (352 cases) according to International Association of Diabetic Pregnancy Study Group (IADPSG) guidelines, and they had 75g oral glucose tolerance test (OGTT) and HbA1c measurement. The results of HbAlc tests of two groups were analyzed. Results HbAlc level in GDM group was significantly higher than that in normal pregnancy group (t=5.723,P<0.05). The area under receiver operating characteristic (ROC) curve was 0.904. When the cut-off value was 5.65%, the results showed sensitivity of 84.3% and specificity of 86.8%. Conclusion HbAlc is a promising indicator for detecting GDM, but further studies are needed to figure out the cut-point.

glycosylated hemoglobin (HbAlc)；gestational diabetes mellitus (GDM)；screening；fasting plasma glucose

2014-06-23

林 晶(1981-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究。

陳宇清，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.045

R714.256

A

1673-5293(2015)02-0300-02