張盛成，卜猷東，朱永強(qiáng)

(四川省威遠(yuǎn)縣第三人民醫(yī)院骨科，四川 威遠(yuǎn) 642469)

三柱固定治療脛骨平臺(tái)三柱骨折的療效分析

張盛成，卜猷東，朱永強(qiáng)

(四川省威遠(yuǎn)縣第三人民醫(yī)院骨科，四川 威遠(yuǎn) 642469)

目的 探討三柱固定治療脛骨平臺(tái)三柱骨折的手術(shù)療效。方法 自2007年2月至2013年2月對(duì)22 例脛骨平臺(tái)三柱骨折采取切開復(fù)位，三柱均以鋼板螺釘固定，術(shù)后采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 22 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，術(shù)后均獲骨性愈合，無一例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，無一例內(nèi)固定失敗，根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)16 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率90.9%。結(jié)論 采取三柱固定治療脛骨平臺(tái)三柱骨折，在直視下對(duì)脛骨平臺(tái)的內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位，盡最大可能恢復(fù)平臺(tái)三柱的解剖結(jié)構(gòu)，固定強(qiáng)度好，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

三柱固定；脛骨平臺(tái)；三柱骨折

羅從風(fēng)等[1]提出基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱，而脛骨平臺(tái)三柱骨折在臨床上不常見，發(fā)生率約9.3%。筆者自2007年2月至2013年2月對(duì)22 例脛骨平臺(tái)三柱骨折進(jìn)行切開復(fù)位、三柱固定取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22 例，男16 例，女6 例；年齡22～46 歲，平均35.6 歲。致傷原因：車禍傷12 例，高處墜落8 例，重物砸傷2 例；合并側(cè)副韌帶損傷6 例；合并膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷8 例、后交叉韌帶損傷5 例、半月板損傷12 例，腓骨小頭骨折8 例。無重要血管、神經(jīng)損傷。

1.2 圍手術(shù)期處理 所有患者術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線檢查，膝關(guān)節(jié)CT和三維重建，詳細(xì)了解脛骨平臺(tái)三柱骨折的全貌；膝關(guān)節(jié)MRI檢查，了解膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷的情況；患肢血管彩超檢查，了解是否存在深靜脈血栓。根據(jù)詳細(xì)的術(shù)前檢查制定周密的手術(shù)計(jì)劃。患肢布朗氏架抬高，跟骨骨牽引，脫水消腫，囑患者主動(dòng)進(jìn)行足踝屈伸活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，待傷肢腫脹消退、皮紋出現(xiàn)時(shí)手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者采取搖擺體位，對(duì)內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱骨折選擇膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒“L”形切口，外側(cè)柱骨折選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，逐層分離，保護(hù)好膝關(guān)節(jié)周圍的血管、神經(jīng)和肌腱，顯露脛骨平臺(tái)的內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱，探查前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板有無損傷及損傷情況，切斷半月板與脛骨髁之間的韌帶，翻起半月板，自半月板下顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，在直視下復(fù)位塌陷骨折，撬撥復(fù)位，開窗植入自體髂骨或髂骨與人工骨的混合骨，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱的復(fù)位，恢復(fù)平臺(tái)向后傾斜的角度，見骨折復(fù)位滿意，平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整，選擇適當(dāng)?shù)匿摪澹R時(shí)以克氏針固定骨折塊和鋼板，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位好，平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整，鋼板位置合適，以螺釘固定。一般內(nèi)側(cè)柱選擇“T”型或有限接觸性動(dòng)力加壓鋼板(limited contact dynamic compresive plate，LC-DCP)；外側(cè)柱選擇解剖型鎖定鋼板，鋼板要足夠長(zhǎng)，采取微創(chuàng)固定；后側(cè)柱選擇“T”型支撐鋼板，塑形與脛骨后髁相貼附，以螺釘固定。骨折復(fù)位固定后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查，根據(jù)半月板損傷情況對(duì)半月板進(jìn)行修復(fù)或部分切除，一般不做半月板全切；如果交叉韌帶斷裂在脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處撕脫，一期修復(fù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防切口感染、消腫治療，布朗氏架抬高，主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌收縮和足踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，術(shù)后2～3 d在CPM機(jī)輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，3～4周主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后6～8周患肢不負(fù)重扶拐行走，3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況逐漸棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

22 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后均獲骨性愈合，無一例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，無一例內(nèi)固定失敗，根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定療效，優(yōu)16 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率90.9%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 左脛骨平臺(tái)三柱骨折正位X線片

3 討 論

3.1 三柱分型的必要性和優(yōu)越性 脛骨平臺(tái)骨折有許多的分型系統(tǒng)，其中Schatzker和AO/OTA分型被廣泛接受，然而這兩種分型主要是根據(jù)骨折正位X線片來分型，但對(duì)一些累及脛骨后側(cè)髁的骨折，這種分型容易誤診。Wicky等[3]報(bào)告42 例脛骨平臺(tái)骨折分別應(yīng)用X線和三維CT評(píng)估，43%應(yīng)用X線片骨折的嚴(yán)重程度被低估。Macarini等[4]用CT平掃25 例脛骨平臺(tái)骨折，只有48%的病例和X線片診斷相符，而60%的病例改變了手術(shù)計(jì)劃。隨著CT平掃的廣泛應(yīng)用，一些類型的脛骨平臺(tái)骨折被發(fā)現(xiàn)很難用傳統(tǒng)的分型系統(tǒng)分類。羅從風(fēng)等[1]提出基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折，有利于幫助外科醫(yī)生更好理解骨折類型及選擇手術(shù)方法，從而制定明確的術(shù)前計(jì)劃，有助于指導(dǎo)選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方法，從而能顯著提高脛骨平臺(tái)骨折的治療效果。

圖2 左脛骨平臺(tái)三柱骨折側(cè)位X線片

圖3 左脛骨平臺(tái)三柱骨折三柱固定手術(shù)后正位X線片

圖4 左脛骨平臺(tái)三柱骨折三柱固定手術(shù)后側(cè)位X線片

3.2 手術(shù)體位及切口的選擇 所有患者均采取漂浮體位，避免術(shù)中二次消毒，可以隨時(shí)根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位。手術(shù)切口一般選擇聯(lián)合切口，后側(cè)倒“L”形及前外側(cè)入路。后側(cè)倒“L”形切口主要用于顯露平臺(tái)后柱和內(nèi)側(cè)柱，在顯露平臺(tái)后柱骨折塊時(shí)，從半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的間隙進(jìn)入，移動(dòng)性大，重要的血管、神經(jīng)有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭保護(hù)，損傷的可能性小，必要時(shí)可部分切斷腓腸肌腱，以充分暴露平臺(tái)后外側(cè)髁的骨折，骨折固定后予以修復(fù)。顯露平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱骨折塊時(shí)，通過切口的內(nèi)側(cè)緣向前分離解剖可達(dá)到；平臺(tái)外側(cè)柱骨折通過前外側(cè)入路顯露。

3.3 內(nèi)固定物的選擇 內(nèi)側(cè)柱一般選擇“T”型或LC-DCP鋼板，鋼板應(yīng)適當(dāng)短一些，外側(cè)柱選擇解剖型鎖定鋼板，鋼板要足夠長(zhǎng)，采取微創(chuàng)固定；后側(cè)柱選擇“T”型支撐鋼板[5]，塑形與脛骨后髁相貼附，以螺釘固定。對(duì)于后柱骨折，由于脛骨平臺(tái)后柱解剖特點(diǎn)，內(nèi)固定方式較多，筆者均采用“T”型支撐鋼板固定，“T”型支撐鋼板可橫向和縱向固定，骨折遠(yuǎn)近端固定牢靠，對(duì)骨折承載的支撐力最大，骨折垂直移位最小，力學(xué)穩(wěn)定性最佳。Zeng等[6]通過體外模擬脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，對(duì)4種不同固定方式進(jìn)行比較：前后拉力螺釘、鎖定鋼板、有限接觸自動(dòng)加壓鋼板、“T”型支撐鋼板。結(jié)果顯示“T”型支撐鋼板固定脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折承載的支撐力最大，骨折垂直移位最小，而單純前后方向拉力螺釘固定強(qiáng)度最差。

3.4 三柱骨折固定的必要性和優(yōu)點(diǎn) 脛骨平臺(tái)三柱骨折在臨床上不常見，發(fā)生率約9.3%。這類骨折粉碎程度重，往往合并有交叉韌帶和半月板的損傷，骨折復(fù)位和固定較困難，治療要求高，手術(shù)不但要重建脛骨平臺(tái)的三柱，而且還要盡量恢復(fù)脛骨平臺(tái)的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)還要處理?yè)p傷的交叉韌帶和半月板，因此對(duì)手術(shù)切口要求既要暴露骨折端，又要顯露損傷的交叉韌帶和半月板，筆者采用的后側(cè)倒“L”形及前外側(cè)入路完全可以達(dá)到此要求，手術(shù)時(shí)同時(shí)暴露平臺(tái)的三柱，在直視下復(fù)位，恢復(fù)平臺(tái)的解剖形態(tài)和后傾角[7]，根據(jù)術(shù)中情況植骨。筆者采用三塊鋼板固定，不僅可以分別牢固固定平臺(tái)的三柱，重建平臺(tái)的三柱，而且可以起到“三角形”固定的效應(yīng)，使整個(gè)骨折固定的穩(wěn)定性和牢固性大大增強(qiáng)，術(shù)后可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以便最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

3.5 交叉韌帶和半月板損傷的處理 脛骨平臺(tái)三柱骨折往往伴發(fā)不同程度的側(cè)副韌帶、交叉韌帶和半月板損傷。對(duì)于這些損傷的處理文獻(xiàn)中有不同的觀點(diǎn)，筆者對(duì)于交叉韌帶涉及撕脫骨片的損傷，作一期修復(fù)，不涉及撕脫骨片的韌帶損傷，均采取保守治療，二期行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查，如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，再作韌帶重建。對(duì)于側(cè)副韌帶損傷也是先采取保守治療，以后根據(jù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性再作相應(yīng)的處理。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)三柱骨折本身骨折部位多，骨折粉碎程度重，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，如果還要進(jìn)行側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷手術(shù)的重建，則需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，造成手術(shù)切口內(nèi)組織長(zhǎng)時(shí)間的暴露，大大增加術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后切口一旦感染，會(huì)對(duì)患者造成災(zāi)難性的打擊。而且有些側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷通過保守治療可達(dá)到滿意的臨床效果，筆者以保守治療這種損傷，8 例前交叉韌帶部分或完全中斷有7 例獲得了優(yōu)良的效果，不需要二期重建。Scheerlinck等[8]證實(shí)對(duì)側(cè)副韌帶損傷采取保守治療有滿意的療效，并認(rèn)為不應(yīng)該在傷后立即重建前交叉韌帶。對(duì)于半月板的損傷，行半月板的修復(fù)，如確實(shí)不能修復(fù)，可作部分切除，一般不作半月板全切。Honkonen[9]對(duì)131 例脛骨平臺(tái)骨折作了平均7.6年隨訪后發(fā)現(xiàn)，在骨折手術(shù)治療中實(shí)行了半月板切除術(shù)的患者中，74%出現(xiàn)了繼發(fā)性退行性變，而半月板未受損或修復(fù)好的病例中退行性變的發(fā)生率為37%，有明顯的區(qū)別。因此一期行半月板修復(fù)后，根據(jù)以后半月板愈合情況，有無行走痛，再作相應(yīng)的處理。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥防治和功能鍛煉 術(shù)后常規(guī)放置引流管，切口加壓包扎2～3 d，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防切口感染，術(shù)后3 d開始在CPM機(jī)輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾的主動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。在CPM機(jī)輔助下循序漸進(jìn)鍛煉直至膝關(guān)節(jié)能主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

[1]羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(3)：201-205.

[2]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of kneejoint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7)：1331-1350.

[3]Wicky S，Blaaer PF，Blanc CH，etal.Comparison between standard radiography and spiral CT with 3 d reconstruction in the evaluation，classification and management of tibial plateau fractures[J].Eur Radiol，2000，10(8)：1227-1232.

[4]Macarini L.Murrone M，Marini S，etal.Tibial plateau fraCtUreS：evahation with multidetector-CT[J].Radiol Med，2004，108(3)：503-514.

[5]張盛成，卜猷東.T型支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨后髁冠狀面骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(10)：973-974.

[6]Zeng ZM，Luo CF，Putnis S，etal.Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation[J].Knee，2011，18(1)：51-54.

[7]黃文華，姜楠，鐘世鎮(zhèn)，等.脛骨平臺(tái)后傾角的測(cè)量及臨床意義[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(10)：825-828.

[8]Scheerlinck T，Ng CS，Handelberg F，etal.Mediumterm results of percutaneous，arthroscopically-assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(6)：959-964.

[9]Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，1995，9(4)：273-277.

1008-5572(2015)01-0081-04

R683.42

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2014-05-12

張盛成(1971- )，男，副主任醫(yī)師，四川省威遠(yuǎn)縣第三人民醫(yī)院骨科，642469。