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(1 天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；2天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

高BMI對(duì)多囊卵巢綜合征患者IVF-ET術(shù)后妊娠結(jié)局的影響

李娜1，張?jiān)粕?

(1 天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；2天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

目的 探討高BMI對(duì)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者行體外受精—胚胎移植(IVF-ET)后妊娠結(jié)局的影響。方法 選擇首次采用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案行IVF-ET治療的PCOS患者238例，根據(jù)BMI分為高BMI組156例、正常BMI組82例。所有患者均采用口服避孕藥及短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)方案行IVF-ET治療。比較兩組IVF-ET相關(guān)指標(biāo)[應(yīng)用促性腺激素(Gn)總量、月經(jīng)周期第2～5天基礎(chǔ)睪酮(T)水平、注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)日雌二醇(E2)和孕酮(P)水平、獲卵數(shù)、雙原核(2PN)數(shù)、優(yōu)胚數(shù)]及妊娠結(jié)局指標(biāo)[胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率及因卵巢過渡刺激綜合征(OHSS)取消移植周期率]。結(jié)果 高BMI組基礎(chǔ)T水平、Gn總量高于正常BMI組，hCG日E2及P水平低于正常BMI組(P均<0.05)。高BMI組胚胎著床率低于正常BMI組，早期流產(chǎn)率高于正常BMI組(P均<0.05)。兩組其他IVF-ET及妊娠結(jié)局指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 高BMI的PCOS患者行IVF-ET治療時(shí)需要更多的Gn用量；易出現(xiàn)移植胚胎后種植率下降、早期流產(chǎn)率增加等不良妊娠結(jié)局。

多囊卵巢綜合征；肥胖；體質(zhì)量指數(shù)；體外受精—胚胎移植；妊娠結(jié)局

研究發(fā)現(xiàn)，超重或肥胖可增加不孕癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女無排卵性不孕的主要原因，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、內(nèi)分泌紊亂等[1,2]。肥胖是PCOS的主要危險(xiǎn)因素之一，可加重PCOS的臨床癥狀，并與內(nèi)分泌代謝紊亂的嚴(yán)重程度及妊娠結(jié)局密切相關(guān)[3,4]。體外受精—胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)是PCOS患者實(shí)現(xiàn)妊娠的常用方法。目前肥胖對(duì)IVF-ET手術(shù)效果的影響尚不清楚。2010年1月～2012年12月，我們對(duì)238例PCOS患者行IVF-ET治療，現(xiàn)分析手術(shù)效果，探討高BMI對(duì)PCOS患者IVF-ET結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年12月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行 IVF-ET治療的PCOS患者238例，均符合以下條件：①首次接受IVF-ET治療；②年齡≤35歲；③排除男方因素導(dǎo)致的不孕；④無子宮內(nèi)膜異位癥及腹盆腔疾病手術(shù)史；⑤符合 PCOS國際協(xié)作組鹿特丹會(huì)議制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，在稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)生化表現(xiàn)、卵巢多囊改變?nèi)?xiàng)改變中至少有2項(xiàng)符合，并排除引起高雄激素或排卵障礙的其他疾病(先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤及Cushing綜合征)。根據(jù)我國成人BMI劃分標(biāo)準(zhǔn)[6]，將238例患者分為高BMI組(BMI≥24.0)、正常BMI組(BMI 為18.5～24.0)。其中高BMI組156例，年齡(29.8±3.1)歲，不孕時(shí)間(5.1±3.1)年，月經(jīng)周期第2～5天基礎(chǔ)黃體生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)為1.5±0.7；正常BMI組82例，年齡(30.6±4.2)歲，不孕時(shí)間(4.6±3.5)年，基礎(chǔ)LH/FSH為1.6±1.0。兩組年齡、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)LH/FSH差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組均行IVF-ET。對(duì)有糖代謝異常的PCOS患者行IVF治療前加用二甲雙胍治療1～6個(gè)月。所有患者均采用口服避孕藥(OC)及短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)方案行垂體降調(diào)節(jié)，即從月經(jīng)第3天開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)或去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)，于月經(jīng)周期的第19～23天皮下注射醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳/達(dá)菲林)0.05 mg/d進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，直至人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日；于下次月經(jīng)第3日開始使用促性腺激素(Gn)促排卵，根據(jù)B超觀察到的卵泡情況及血清激素水平調(diào)整Gn種類(包括尿促性素、果納芬、普麗康等)及用量。隨時(shí)行陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，見主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18～20 mm時(shí)停用Gn，當(dāng)晚肌注hCG 4 000～10 000 IU，36 h后經(jīng)陰道穿刺取卵，同時(shí)丈夫手淫取精，行常規(guī)體外受精(IVF)。受精后16～18 h觀察受精情況，受精后42 h和72 h觀察卵裂情況。取卵后第3天進(jìn)行胚胎移植，35歲以下首次移植不超過兩個(gè)胚胎，移植后給予黃體酮支持治療，剩余胚胎在患者簽署知情同意的情況下進(jìn)行玻璃化冷凍。胚胎移植后14 d行血hCG定量檢測(cè)確定有無妊娠，妊娠者移植后28 d行陰道B超確定有無妊娠囊。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①IVF-ET相關(guān)指標(biāo)：記錄Gn應(yīng)用總量、使用天數(shù)；檢測(cè)月經(jīng)周期第2～5天基礎(chǔ)睪酮(T)值、hCG日雌二醇(E2)及孕酮(P)水平、獲卵數(shù)、雙原核(2PN)數(shù)、優(yōu)胚數(shù)，優(yōu)胚標(biāo)準(zhǔn)為正常受精且第3天時(shí)分裂的卵裂球數(shù)目為6～10個(gè)、碎片<20%的胚胎。②妊娠結(jié)局指標(biāo)：以陰道B超見妊娠囊為臨床妊娠，以發(fā)生在妊娠12周前的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)，以受精卵著床在子宮腔以外的部位為異位妊娠。比較兩組胚胎著床率(著床胎囊總數(shù)/移植胚胎總數(shù))、臨床妊娠率(臨床妊娠數(shù)/取卵周期數(shù))、早期流產(chǎn)率(早期流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù))、多胎妊娠率(多胎妊娠數(shù)/臨床妊娠數(shù))、異位妊娠率(異位妊娠數(shù)/臨床妊娠數(shù))以及因卵巢過渡刺激綜合征(OHSS)取消移植周期率(OHSS取消移植周期數(shù)/取卵周期數(shù))。

2 結(jié)果

2.1 IVF-ET相關(guān)指標(biāo) 高BMI組、正常BMI組IVF-ET過程中所用Gn總量分別為(2 274.7±877.7)、(1 944.7±834.5)IU，高BMI組高于正常BMI組(P<0.05)。高BMI組基礎(chǔ)T值高于正常BMI組，hCG日E2及P水平低于正常BMI組(P均<0.05)。高BMI組、正常BMI組Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組IVF-ET相關(guān)指標(biāo)比較

注：與正常BMI組比較，*P<0.05。

2.2 妊娠結(jié)局指標(biāo) 高BMI組胚胎著床率低于正常BMI組，早期流產(chǎn)率高于正常BMI組(P均<0.05)。兩組因OHSS取消移植周期率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、異位妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局指標(biāo)比較[例(%)]

注：與正常BMI組比較，*P<0.05。

3 討論

PCOS的病因至今尚未闡明，有研究認(rèn)為其可能是某些遺傳因素與環(huán)境因素相互作用所致。PCOS導(dǎo)致的排卵障礙及內(nèi)分泌代謝異?？蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)妊娠困難。育齡婦女中PCOS的發(fā)病率為6%～10%，其中40%～60%的患者伴有超重或肥胖[7,8]。肥胖不僅使PCOS患者不孕風(fēng)險(xiǎn)增加，且可增加PCOS患者發(fā)生心血管疾病及代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖是PCOS患者發(fā)生胰島素抵抗的重要因素，超重或肥胖的PCOS患者的胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥可促進(jìn)卵巢及腎上腺分泌雄激素，還可抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白合成，使游離睪酮增加，易于發(fā)生高雄激素血癥，進(jìn)而導(dǎo)致排卵障礙，從而導(dǎo)致不孕。本研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組基礎(chǔ)T值高于正常BMI組，提示肥胖導(dǎo)致的高雄激素血癥可能與PCOS患者不孕有關(guān)。

IVF-ET是指分別將卵子與精子從人體內(nèi)取出并在體外受精，發(fā)育成胚胎后，再移植回母體子宮內(nèi)，以達(dá)到受孕目的的一種技術(shù)。主要適用于各種原因?qū)е螺斅压苷系K、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥、男方因素不孕、免疫性不孕和不明原因性不孕等。促排卵治療失敗的不孕PCOS患者通過IVF-ET治療可獲得較好的妊娠結(jié)局。IVF-ET過程中需行控制性促排卵，目的是獲得多個(gè)卵泡的同步發(fā)育，此過程中常用的Gn種類包括尿促性素、果納芬、普麗康等，臨床上通過陰道B超監(jiān)測(cè)排卵過程中的卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn的種類和用量。肥胖可造成IVT-ET過程中Gn藥物用量增加、療效降低，導(dǎo)致胚胎著床率降低、流產(chǎn)率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組Gn用量高于正常BMI組，提示肥胖的PCOS患者需要更多的促排卵藥物，可能與超重或肥胖的患者卵巢反應(yīng)差有關(guān)[9]；高BMI組hCG日E2值、P值低于正常BMI組，考慮高BMI患者h(yuǎn)CG日E2值、P值降低可能與肥胖的PCOS患者卵泡發(fā)育障礙、卵泡成熟度差相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組獲卵數(shù)、2PN數(shù)及優(yōu)胚數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

PCOS患者因持續(xù)性無排卵，使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)時(shí)間受到雌激素刺激而缺乏孕激素作用，使子宮內(nèi)膜無法正常脫落，引起子宮內(nèi)膜增生，從而影響子宮內(nèi)膜容受性。Onalan等[10]報(bào)道肥胖不僅與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生有關(guān)，而且會(huì)影響子宮內(nèi)膜息肉的預(yù)后。因此，肥胖可以通過影響子宮環(huán)境從而影響胚胎著床率和流產(chǎn)率，使胚胎著床率降低，流產(chǎn)率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組胚胎著床率低于正常BMI組，早期流產(chǎn)率高于正常BMI組，考慮超重或肥胖的PCOS患者常同時(shí)伴有高LH及高雄激素血癥，LH和雄激素與子宮內(nèi)膜上的受體結(jié)合會(huì)影響子宮內(nèi)膜增生及黃體期子宮內(nèi)膜的分泌反應(yīng)，從而使胚胎著床率降低，早期流產(chǎn)率增加[11,12]。既往研究認(rèn)為高BMI會(huì)影響IVF-ET的臨床妊娠率[13]。但本研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組的臨床妊娠率與正常BMI組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量相對(duì)較少有關(guān)。

綜上所述，超重或肥胖的PCOS患者IVF-ET過程中Gn用量增加、hCG日E2及P降低，移植胚胎后種植率下降、早期流產(chǎn)率增加。提示高BMI可對(duì)IVF-ET的結(jié)局產(chǎn)生不利影響；高BMI的PCOS患者行IVF-ET前應(yīng)減輕體質(zhì)量[14]。

[1] Araki T, Elias R, Rosenwaks Z, et al. Achieving a successful pregnancy in women with polycystic ovary syndrome[J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2011,40(4):865-894.

[2] 李洪娟,張賀平,李玉芬,等.多囊卵巢綜合征患者內(nèi)分泌及代謝特點(diǎn)分析[J].山東醫(yī)藥,2012,52(31):77-78.

[3] Teede H, Deeks A, Moran L. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan[J]. BMC Med, 2010,8(4):41.

[4] Vrbikova J, Hainer V. Obesity and polycystic ovary syndrome[J]. Obes Facts, 2009,2(1):26-35.

[5] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril,2004,81(1):19-25.

[6] 中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組. 我國成人體重指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值:適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志,2002,23(1):5-10.

[7] Bu Z, Dai W, Guo Y, et al. Overweight and obesity adversely affect outcomes of assisted reproductive technologies in polycystic ovary syndrome patients[J]. Int J Clin Exp Med,2013,6(10):991-995.

[8] Huang J, Ni R, Chen X, et al. Metabolic abnormalities in adolescents with polycystic ovary syndrome in south China[J]. Reprod Biol Endocrinol, 2010,8(6):142.

[9] Awartani KA, Nahas S, Al-Hassan SH,et al. Infertility treatment outcome in sub groups of obese population[J]. Reprod Biol Endocrinol, 2009,7(5):52.

[10] Onalan R, Onalan G, Tonguc E,et al. Body mass index is an independent risk factor for the development of endometrial polyps in patients undergoing in vitro fertilization[J]. Fertil Steril, 2009,91(4):1056-1060.

[11] 閆雪,徐興華,陳子江. 多囊卵巢綜合癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志,2011,30(5):371-374.

[12] Qiao J, Feng HL. Extra- and intra-ovarian factors in polycystic ovary syndrome: impact on oocyte maturation and embryo developmental competence[J]. Hum Reprod Update, 2011,17(1):17-33.

[13] Bellver J, Ayllón Y, Ferrando M, et al. Female obesity impairs in vitro fertilization outcome without affecting embryo quality[J]. Fertil Steril, 2010,93(2):447-454.

[14] Khademi A, Alleyassin A, Aghahosseini M, et al. The effect of exercise in PCOS women who exercise regularly[J]. Asian J Sports Med, 2010,1(1):35-40.

張?jiān)粕?/p>

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.033

R711.75

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1002-266X(2015)06-0082-03

2014-08-20)