楊佳,周玲，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

·論著·

丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在超聲胃鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢術(shù)中的應(yīng)用

楊佳,周玲，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

目的 探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉用于超聲胃鏡下胰腺穿刺活檢術(shù)的安全性和可行性。方法 選擇美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，擬行超聲胃鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢術(shù)的患者60例，隨機分為兩組，Ⅰ組：丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉組(n=30)；Ⅱ組：咪唑安定復(fù)合芬太尼神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛組(n=30)。前者在丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉下完成胰腺穿刺術(shù)；后者于咪唑安定、芬太尼神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛下完成手術(shù)。分別記錄麻醉前(T0)、麻醉后進鏡前(T1)、進鏡至咽部(T2)、至胃竇部(T3)及超聲胃鏡取出后即刻(T4)的5個時點心率(HR)、血壓(MBP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)；觀察手術(shù)期間不良反應(yīng)；記錄兩組患者的手術(shù)時間、蘇醒時間；調(diào)查內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度及患者滿意度。結(jié)果 Ⅰ組患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定；Ⅱ組HR、MAP值在術(shù)中各時點均升高，與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間術(shù)中相應(yīng)時點比較亦差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ組患者手術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐、體動等不良反應(yīng)明顯少于Ⅱ組(P<0.05)。Ⅰ組患者的手術(shù)時間短于Ⅱ組[(23.87±5.56)min 比(36.52±7.31)min，P<0.05]。Ⅰ組患者均能在術(shù)畢即刻至5 min內(nèi)蘇醒，麻醉滿意度[(92.1±7.6)分比(64.3±6.4)分]及患者滿意度[(93.3±6.6)分比(49.2±7.1)分]均高于Ⅱ組(P<0.05)。結(jié)論 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉用于無痛超聲胃鏡胰腺穿刺活檢術(shù)效果良好且不良反應(yīng)少,安全可靠,是一種理想的麻醉方法。

活組織檢查,針吸/胰腺；麻醉藥,全身;二異丙酚;芬太尼

近年，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的腫塊細針穿刺活檢(EUS-FNA)越來越多地用于胰腺疾病的診斷，大大提高胰腺腫瘤的早期診斷[1-2]。但以往EUS-FNA術(shù)多在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成，患者痛苦較大，難以配合，影響手術(shù)順利完成。本研究采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉，觀察其在超聲胃鏡胰腺穿刺活檢術(shù)中的麻醉效果，評價其可行性及安全性，為無痛EUS-FNA技術(shù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2013年9月至2014年9月在我院實施超聲胃鏡下胰腺穿刺術(shù)的患者60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA) Ⅰ～Ⅲ級，其中男41例，女19例，年齡48～79歲，體質(zhì)量43～76 kg。所有入選患者均無神經(jīng)精神異常，無嚴(yán)重心腦血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能損害。采用隨機數(shù)字表法分為：Ⅰ組為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉組(Ⅰ組)30例，Ⅱ組為咪唑安定復(fù)合芬太尼神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛組(Ⅱ組)30例。兩組患者的ASA分級、性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行常規(guī)超聲胃鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備，并簽署手術(shù)和麻醉告知同意書?；颊呷胧液笞髠?cè)臥位于檢查床，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，開放患者靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液8～10 mL/kg。全程多功能監(jiān)護儀監(jiān)護患者血壓、心率、血氧飽和度心電監(jiān)護，放入咬口墊。Ⅰ組經(jīng)5～10 s靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg，注射完畢后靜脈緩慢推注丙泊酚1～2 mg/kg。保留患者自主呼吸，待意識消失、睫毛反射消失后，開始插入超聲胃鏡。術(shù)中以丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1靜脈泵注維麻醉；Ⅱ組于插入超聲胃鏡前靜脈緩慢注射咪唑安定1 mg+芬太尼0.05 mg，保持自主呼吸，患者清醒下完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、麻醉后進鏡前(T1)、進鏡至咽部(T2)、至胃竇部(T3)及超聲胃鏡取出后即刻(T4)的5個時點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)；記錄手術(shù)時間(開始置入超聲胃鏡至退出超聲胃鏡的時間)，術(shù)后蘇醒時間(停止給藥至呼喚能夠睜眼的時間)；觀察手術(shù)體動次數(shù)和程度：一般體動(包括干嘔、吞咽和四肢活動等不影響檢查進行)和嚴(yán)重體動(迫使檢查中斷)；調(diào)查麻醉滿意度(由內(nèi)鏡醫(yī)師評價，滿分為100分)及患者滿意度(由患者評價，滿分為100分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 兩組MAP、HR的基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與基礎(chǔ)值比較，Ⅰ組患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)；Ⅱ組HR、MAP在各相應(yīng)時點較術(shù)前均升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間術(shù)中各相應(yīng)時點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 不良反應(yīng) Ⅰ組30例患者全部順利完成手術(shù),僅2例患者術(shù)中發(fā)生一般體動；Ⅱ組中所有患者均發(fā)生體動，其中嚴(yán)重體動8例，有2例患者因痛苦難忍放棄手術(shù)。Ⅰ組患者發(fā)生體動的例數(shù)和嚴(yán)重程度明顯低于Ⅱ組(P<0.05)。

2.3 手術(shù)時間、蘇醒時間及滿意度 Ⅰ組患者的手術(shù)時間短于Ⅱ組(P<0.05)；蘇醒時間不超過5 min。Ⅰ組麻醉滿意度及患者滿意度均高于Ⅱ組(P<0.05)，見表2。

3 討論

胰腺腫瘤是消化道常見疾病，由于胰腺位于腹膜后、位置較深，很難獲取病理組織，往往影響胰腺疾病的診斷。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)能直接、快速地獲取胰腺組織，為胰腺疾病的診斷提供有力的證據(jù)[3]。但由于超聲內(nèi)鏡頂端攜帶超聲探頭，直徑比普通胃鏡大、僵硬，而且EUS-FNA術(shù)持續(xù)時間長，患者往往難以耐受，出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐，甚至躁動，使得手術(shù)無法進行。Ootaki等[4]研究認(rèn)為，靜脈全身麻醉下實施EUS-FNA術(shù)比清醒鎮(zhèn)靜下手術(shù)，胰腺疾病診斷準(zhǔn)確率更高。可能是因為前者能使患者術(shù)中無體動，為手術(shù)者提供更好的手術(shù)條件。

表1 兩組患者血流動力學(xué)比較

注：Ⅰ組為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉組，Ⅱ組為咪唑安定復(fù)合芬太尼神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛組;與T0比較，aP

表2 兩組手術(shù)時間、滿意度的比較

注：Ⅰ組為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉組，Ⅱ組為咪唑安定復(fù)合芬太尼神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛組;與Ⅰ組比較，aP<0.05

丙泊酚是目前臨床上最常用的靜脈麻醉藥。作為短效靜脈麻醉藥，丙泊酚具有起效快、安全性好、可控性強的特點，越來越多的麻醉醫(yī)師地將其應(yīng)用于手術(shù)室外內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉。Pagano等[5]認(rèn)為異丙酚用于EUS-FNA術(shù)是安全的，甚至可以為內(nèi)鏡醫(yī)師所用。但丙泊酚缺乏鎮(zhèn)痛作用，對咽部刺激抑制不夠完善，術(shù)中容易出現(xiàn)體動、嗆咳反應(yīng)；若單純增大異丙酚用量，會增加對呼吸的抑制，造成低氧血癥、甚至呼吸暫停[6]。

研究表明[7]，輔助少量鎮(zhèn)痛藥，這樣既增強鎮(zhèn)痛、提高麻醉效果，又減少異丙酚用量，大大增加靜脈麻醉的安全性。瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強，能降低傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼能夠被組織以及血漿中含有的非特異性酯酶迅速溶解，其輸注即時半衰期(t1/2c-s)極短，僅3.7 min，且與輸注時間無關(guān)，使患者精神運動能力恢復(fù)更快、更完全[8]。

本研究顯示通過丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合靜脈麻醉，可以讓患者安靜、體動減少，有利于手術(shù)進行，且蘇醒迅速。本研究結(jié)果表明：Ⅰ組受檢者都能安靜入睡，均在檢查完成后即刻至5 min間清醒，對整個檢查過程無任何痛苦經(jīng)歷的記憶，術(shù)中喉、支氣管痙攣、嗆咳不自主體動明顯減少，愿意接受必要的復(fù)查。而Ⅱ組患者在操作中多有惡心、嘔吐、嗆咳、躁動等不適反應(yīng)，大部分患者感覺難以耐受，甚至有2例患者因痛苦難忍放棄手術(shù)。Ⅱ組中超過半數(shù)的受檢者不愿意接受再檢查。我們進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉可顯著改善鏡檢條件、手術(shù)時間更短，內(nèi)鏡醫(yī)生感覺操作更輕松，麻醉滿意度明顯高于Ⅱ組。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉用于超聲胃鏡胰腺穿刺活檢術(shù)安全有效,具有良好的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。但要求麻醉醫(yī)生技術(shù)熟練，且術(shù)中需加強監(jiān)測和呼吸管理，備好心肺復(fù)蘇設(shè)備，確?；颊甙踩?/p>

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Application of intravenous anesthesia with remifentanil and propofol in Eus-guided pancreas biopsy

Yang Jia，Zhou Lin,Chai Xiaoqing

(Department of Anesthesiology，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China)Corresponding author：Chai Xiaoqing，Email：xiaoqingchai@163.com

Objective To explore the feasibility and safety of intravenous anesthesia with remifentanil and propofol in Eus-guided pancreas biopsy.Methods 60 patients (ASA classⅠ-Ⅲ) sceheduled for Eus-guided pancreas biopsy were allocated randomly to either Propofol anesthesia combined with remifentani group(groupⅠ,n=30) or neuroleptanalgesia group (groupⅡ,n=30).Heart rate(HR)，mean blood pressure(MBP)and pulse oxygen saturation (SpO2) were recorded at different time points: before the anesthesia (T0) and after the anaesthesia induction(T1)，the time EUS at the level of pharynx(T2)，gastric antrum (T3)，and out of the EUS(T4).Side effects during the operation were also observed.The operating time and recovery time of the two groups were recorded，intraoperative satisfication(evaluated by Endoscopy Doctor) and patient satisfication(evaluated by patient)were also analyzed.Results The hemodynamics were more stable in groupⅠ than those in group Ⅱ,Less nausea and vomiting and body movement happened in Group Ⅰ than those in Group Ⅱ (P<0.05).The operating time in Group Ⅰ was significantly shorter than that in Group Ⅱ(P<0.05).All patients in group Ⅰ waked up in 0-5 minute of post-operative.Intra-operative satisfication and patient satisfication were both higher in group Ⅰ than those in group Ⅱ.Conclusion Propofol anesthesia combined with remifentani is safe and effective for Eus-guided pancreas biopsy in the patients with pancreatic mass.

Biopsy,needle/Pancreas ；Anesthetics,general;Propofol;Fentanyl

楊佳，主治醫(yī)師，Email：1002363361@qq.com

柴小青，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：xiaoqingchai@163.com

R446.8;R614.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.020

2014-12-12)